Format Lamp.

01

SURAT LAMARAN

Kepada
Yth. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu
di
Jakarta
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
NIK :
Pendidikan :
Jabatan/formasi yang dilamar :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang Aktif :
No. Handphone :

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan Penyedia Jasa Lainnya
Perorangan (PJLP) di Lingkungan Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu Tahun Anggaran 2022.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen sebagai berikut :
a. Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
b. Surat lamaran ditulis tangan pada kertas folio bergaris yang ditujukan kepada Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu (format lampiran. 01)
c. Daftar riwayat hidup ditulis tangan dengan mencantumkan keahlian dan pengalaman kerja
(format lampiran. 02)
d. Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga (1 lembar)
e. Fotocopy NPWP (1 lembar)
f. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas (1 lembar)
g. Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku;
h. Fotocopy Ijazah terakhir (1 lembar);
i. Surat Pernyataan yang ditandatangai di atas materai Rp.10.000,- yang menyatakan bahwa
tidak sedang menjabat sebagai pengurus RT, RW, anggota LMK dan anggota FKDM, Anggota
FPK, Anggota FKUB, Dewan Kota / Kabupaten, Petugas Sarana dan Prasarana Umum
(PPSU), Petugas Pengkajian Wawasan Kebangsaan (PPWK), Petugas Pelayanan
Pengawasan dan Pengendalian Sosial (P3S) dan atau kelembagaan lain bersumber dari APBD
Provinsi DKI Jakarta (format lampiran. 03); dan
j. Surat pernyataan yang ditandatangai di atas materai Rp.10.000,- yang menyatakan bukan atau
tidak sedang melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN) (format lampiran. 04);
k. Surat pernyataan yang ditandatangai di atas materai Rp.10.000,- yang menyatakan tidak
menuntut untuk diangkat sebagai calon PNS, dan/atau PPPK (format lampiran. 05);
l. Fotocopy SIM bagi yang memiliki (jika ada)
m. Fotocopy sertifikat keahlian / pengalaman kerja kerja bagi bagi pelamar formasi Mekanikal
Elektrikal (ME)
n. Fotocopy sertifikat keahlian bagi pelamar formasi Juru Mudi Kapal dan PJU

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar dan
telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan
dengan surat pernyataan. Kabupaten Administrasi Kepulauan Seribu berhak menggugurkan dan
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya baik pada tahap seleksi administrasi, tertulis maupun
wawancara.
Jakarta,…………………..
Hormat saya,

(Nama Lengkap)