OBGYN(5)

1. Pasien datang untuk memeriksakan kehamilan, pasien mengaku hamil yang ke 4,

keluhan saat ini pusing (+), mual (+), panas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Usia kehamilan : 11 minggu 1 hari
TFU : 8 cm
A1 ; 13 tahun/bidan/aterm/3,5 kg
A2 : 9 tahun/bidan/aterm/3,5 kg
A3 : kuret tahun 2018
A4 : hamil saat ini
TD : 100/70 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
A : Pregnancy examination and tes G4P20012 uk 11 minggu 1 hari + HEG
P : asam folat tab 1 x 1
vit B6 1 x 1
paracetamol 500 mg 3 x 1 k/p
Antasida 3 x 1 tab
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
2. S : Pasien datang dengan keluhan keputihan berwarna putih keabuan, berbau amis, bau
amis muncul terutama setelah berhubungan seksual, panas rasa terbakar (+)., gatal2 (-).
O: pemeriksaan ginekologi : Inspekulo : discharge berwarna keabuan (+), vulva tenang
(+), dinding vagina dalam batas normal.
Whiff test tidak dilakukan.
A : Bakterial vaginosis
P : Metronidazole 2 x 1 tab
3. S : Pasien datang dengan keluhan keputihan berwarna putih kental seperti keju, berbau
asam dan sangat gatal, pasien memiliki riwayat DM.
O : pemeriksaan ginekologi : Inspekulo : discharge berwarna seperti susu (+), vulva
tenang (+), dinding vagina terdapat ekskoriasi (+).
PP tidak dilakukan
A : kandiidasis vulvovaginal
P : Nistatin 100.000 iu intravagina selama 7 hari
4. S : Pasien datang dengan keluhan keputihan berwarna hijau berbau busuk, gatal (-), nyeri
(-), pasien memiliki riwayat sering berganti pasangan dan sering menggunakan pakaian
dalam yang lembab dan tidak bersih.
O : O : pemeriksaan ginekologi : Inspekulo : discharge berwarna hijau (+), vulva tenang
(+), dinding vagina dalam batas normal
A : Trikomoniasis
P : Metronidazole 2 x 500 mg PO selama 7 hari
5. S : Pasien datang dengan keluhan keluar sedikit darah dari jalan lahir 1 jam yang lalu,
nyeri perut bawah (+), darah yang keluar tidak ada bercampur jaringan, Pasien sedang
hamil anak kedua, usia kehamilan 20 minggu.
A1 ; 10 tahun/bidan/aterm/3,0 kg
A2 : Hamil saat ini
TD : 100/70 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Inspekulo : Vulva tenang, dinding vagina dalam batas normal, porsio utuh, keluar darah
dari OUE (+), OUE tertutup.
 VT : vulva tenang, dinding vagina DBN, porsio lunak, OUE tertutup, nyeri goyang porsio
(-), darah (+), cavum uteri sebesar telur bebek.
A : G2P10001 + Abortus iminens
P : Tirah baring  pertahankan kehamilan
Paracetamol 3 x 500 mg
Asam traneksamat 3 x 1 tab k/p
Asam folat 1 x 1 tab

JIWA ( 1)

1. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini tidak ada.
O : TD : 100/70 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Skizofrenia tak terinci (F20.0)
P : Risperidon 1 x1 tab
Haloperidol x 1 tab
Vit BC 1 x 1
 KGD (11)

1. S : Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri tempus ke punggung dan
menjalar ke lengan sebelah kiri sejam 20 menit yang lalu, seak (-), mual (+), muntah (-),
BAB dan BAK dalam batas normal.

O : TD : 120/80 mmHg

nadi : 86 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : NT (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

SpO2 : 94

EKG : ST elevasi di Iead II, II avF

A : STEMI inferior - Acute myocardial infarction

P : IVFD Hydromal 10 tpm

- O2 nasal 4 lpm
- Loading aspirin 1 x 4 tab
- Loading CPG 1 x 4 tab
- Inj. Pantoprazole inj. 2 x 1 vial
2. S : Pasien datang dengan keluhan kedua tungkai lemah sampai tidak bisa digerakkan
sejak 2 hari yang lalu, kemudian diikuti dengan keluhan kedua lengan sampai leher sulit
digerakkan, pasien hanya mampu menggerakkan jari-jari tangan dan kaki. Keluhan
muncul saat pasien bangun tidur. Muntah tidak ada. Demam tidak ada. Sesak nafas
disangkal. Nafsu makan berkurang tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil dalam
batas normal. Minum alkohol atau konsumsi obat-obat terlarang disangkal.

O : TD : 120/80 mmHg

nadi : 86 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : NT (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Pemeriksaan laboratorium
Hb : 14,9 g/dl
Leukosit : 11.060/μl
Trombosit : 232.000/dL
Calsium : 1,4
Chlorida : 108
Kalium : 2,9
Natrium : 144
GDA : 134
 A : Hipokalemi Periodik Paralisis
P : IVFD PZ 14 tpm
Inj. Mecobalamin 2 x 1 iv
Drip KCL 50 meq/24 jam dalam PZ 500 cc 7 tpm
3. S : Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah tembus sampai kepinggang
yang mulai memberat sejak tadi pagi, mual (+), muntah (+) 4 kali berisi makanan, BAK
bercampur darah (-), BAK bercampiur pasir (-), BAB tidak ada keluhan.
O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (+), nyeri ketok CVA dextra (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A :Unspesificied renal colic
P:
Pasang venflon :
Inj. santagesic 1 amp iv
Inj. pantoprazole 1 vial iv
Inj. ondansetron 1 amp iv

4. S : Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk sampai ke tengkuk sejak 1 hari yang
lalu, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat HT (+), riwayat DM tidak diketahui.
O : TD : 180/100 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
 suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Abdominal and pelvic pain, Hypertensive Heart Disease
Venflon :
Inj. santagesic 1 amp iv
Inj. ranitidin 1 amp i v
PO :
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Candesartan 8 mg 1 x 1
Analsik 3 x 1 tab k/p

5. S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak tadi malam, sesak makin memberat dengan
posisi berbaring dan berkurang dengan posisi duduk, pasien biasanya tidur dengan 3
bantal, nyeri dada (-), mual/muntah (-), BAB dan BAK normal.

O : TD : 120/80 mmHg

nadi : 86 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen : NT (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A : Heart Failure

P : O2 nasal 4 lpm
IVFDV Hydromal 7 tpm
DC cateter No. 16
Inj. Furosemid inj 2 x 2 ampul
Inj. Spironolacton inj 2 x 1 ampul
Cek DL, SE, GDA, EKG, Ro Thorax

6. Penurunan kesadaran sejak ± 1,5 jam SMRS, pasien sering tampak lemas dan
mengeluhkan pusing sejak 4 hari yang lalu, pasien memiliki riwayat DM, biasanya
mengkonsumsi metformin 3 kali sehari dan glibenclamid 1 kali sehari.
TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

GDA : 28 mg/dL

A :DM Hipoglikemi
P : IVFD : D40% 3 Flakon
IVFD D 10 % 20 tpm
7. S : Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari yang lalu, mulai memberat sejak + 3
jam yang lalu, pasien mersakan sesak msemakin memberat dengan posisi duduk. Sesak
 ridak dipengaruhi oleh cuaca dan debu, mual (+), muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
O : : TD : 210/100 mmHg
nadi : 128 x/menit
nafas : 30 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (+/+), wheezing (+/+)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
 Hemoglobin : 13,2 g/dl
 Leukosit : 8.560/ cmm
 Trombosit : 286.000 / cmm
 Calcium : 1.1 mmol/L
 Kalium : 3,5 mmol/L
 Natrium : 131,9 mmol/L
 BUN : 21,5 mg/dl
 Creatinin : 1.0 mg/dl
 Gula Darah Stick :143 mg/dl
 SGOT : 35 IU
 SGPT : 20 IU
 Uric acid : 6 mg/dl
 Troponin : <0,04 ng/ml

A: ALO + Krisis HT
P : O2 masker 10 lpm
IVFD Hydromal 7 tpm
Inj. Furosemide 2 x 1 amp
 Inj. Pantoprazole 2 x 1 gr
Amlodipin 1 x 10 mg po
Candesartan 1 x 8 mg
Pasang DC

8. S : pasien datang dengan penurunan kesadaran sejak + 30 menit yang lalu, sebelumnya
pasien tampak lemas sejak 3 hari yang lalu, pasien memiiki riwayat DM, rutin
mengkomsumsi metformin 3 x 500 mg.
TD : 130/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

GDA : 25 mg/dL

A :DM Hipoglikemi
P : IVFD : D40% 3 Flakon
IVFD D 10 % 20 tpm
9. Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kaki kiri post digigit ular + 2 jam yang lalu,
kaki membengkak dan kepala terasa pusing, mual/muntah (-), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.\
TD : 130/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
 Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Status lokalis : at region pedis sinistra : nyeri (+), edema (+), hiperpigmentasi (+).
A : Snake bite
P : IVFD RL 20 tpm
Drip SABU 1 vial dalam PZ 100 cc habis dalam 30 menit
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Inj. Tetagam 250 iu
Inj. Ketorolac 3 x 30 mg iv

10. Pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba pukul 20.00 WIB, sebelumnya
pasien muntah 5 kali disertai nyeri kepala hebat, kelemahan anggota gerak sebelaah
kanan (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan, riwayat HT (+).
TD : 160/80 mmHg

nadi : 86 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : NT (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

 Kekuatan otot : 2 5

15

Pemeriksaan penunjang : CT scan kepala : ICH +IVH

Foto thorax AP : cardiomegaly

A : stroke hemoragik + hipertensi grade II

P : O2 nasal canul 4 lpm

IVFD NS 7 tpm

Inj. Pantoprazole 2 x 1 iv

Inj. Ondansetron 2 x 1 iv

Inj. Citicolin 2 x 1 iv

Inj. Mecobalamin 2 x 1 iv

Pasang DC

Pasang NGT

11. S : pasien post kejang 2 kali di rumah, kejang I 3-4 menit, kejang kedua > 15 menit,
diantara 2 kejang pasien tidak sadar, kejang seluruh tubuh (+), muntah (+) 1 kali berisi
makanan, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien riwayat epilepsy sudah menjalani
pengobatan selama 9 bulan, minum Depakote 3 x 1 dan clobazam 0-0-1.

O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-), mata melirik k eatas (+)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : status epileptikus
P : IVFD PZ 20 tpm
Drip phenytoin 3 amp dalam PZ 100 cc habis dalam 30 menit 1 x 1
Inj.mecobalamin 2 x1
Infus sanmol 3 x 1
Inj. OMZ 2 x 1

Bedah (10)
1. pasien datang dengan keluhan nyeri paha sebelah kiri post terjatuh di rumah 2 hari yang lalu,
jatuh posisi miring ke sebelah kiri, kaki kiri tidak bisa digerakkan , nyeri (+), BAB dan BAK
tidak ada keluhan, riwayat HT (+).
status lokalis :
regio femur sinistra
Deformitas (+), ROM terbatas, bleeding (-), ekstremitas kiri memendek (+).
status generalis :
TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
status generalis :
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Fracture of femur (s)
 P : IVFD NaCl 20 tpm
Inj. ketorolac 3 x 1 iv
Inj. ranitidin 2 x1 iv
Rontgen femur sinistra
2. S : Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan bawah sejak tadi malam, nyeri
awalnya pada ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah, mual (+), muntah (+), BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
O : O : TD : 130/90 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
Rovsing sign (+)
Nyeri tekan Mc Burney (+)
A: Apendisitis akut
P : IVFD RL 15 tpm
Inj. Cefotaxim 2 x 1 g

Inj. Ondansetron 2 x 1 amp

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp
Inj. Paracetamol 3 x 1 g
OK cito
3. S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan telapak kaki kanan robek dan terasa sakit setelah
bermain sepak bola 20 menit yll. Pasien bermain sepak bola tanpa menggunakan sepatu dan
menendang bola terlalu keras. Pasien masih dapat berjalan menggunakan kedua kakinya
walau terasa sakit.

O : TD : 120/80 mmhg,
HR : 90x/mnt,
RR : 22 x/mnt,
T : 36,9 C,
Spo2 : 98 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio dorsalis tarsal dextra:

Look : terdapat vulnus appertum dengan uk. 2 cm x 2 cm bentuk irregular, deformitas

(-),bleeding (-)oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (-)

Move : ROM tidak terbatas

A : vulnus appertum et regio tarsal dextra

P : rawat luka + Hecting

Inj. Tetagram 1x1

PO : Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

Cefadroxyl tab 2 x 500 mg

KIE kontrol poli bedah

4. S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada ibu jari tangan kiri setelah
jatuh dari pohon. Jempol tangan suit digerakkan. Hal tersebut membuat pasien sulit
untuk menulis. Keluhan lain disangkal
O : TD : 120/80 mmhg,
HR : 90x/mnt,
RR : 22 x/mnt,
T : 36,9 C,
Spo2 : 98 %
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)
 Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio digiti I manus sinistra :

Look : terdapat vulnus abrasi, deformitas (+),bleeding (-) hematome (-) oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (+)

Move : ROM terbatas (+)

HASIL rontgen manus sinistra:

close fracture digiti 1 manus sinistra 1/3 distal

A : close fracture digiti 1 manus dextra 1/3 distal

P : IVFD: RL 20tpm

Inj. Pantoprazole 2x1 vial

Inj. ketorolac 3x30mg

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Tetagam 1x1

Imobilisasi

konsul spesialis bedah orthopedi

rencana operasi ORIF, cek lab lengkap HbAg, B24, PTT/APTT, SE, FAAL Ginjal,
FAAl Hati

5. Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan di pergelangan tangan kiri. Benjolan baru
disadari 1 bulan ini. Benjolan berukuran sebesar kelereng dan tidak nyeri. pasien merasa
benjolan tersebut mengganggu penampilannya.
O : TTV : TD : 110/80 mmhg, HR : 80x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 36,9 C, Spo2 : 99 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-)

 Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio antebrachii dextra :

Look : terdapat vulnus laseratum uk. 2 cm x 1 cm , deformitas (+),bleeding (-) hematome (-)
oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (+)

Status lokalis regio antebrachii sinistra

Inspeksi : terdapat benjolan berbentuk bulat, mobile
Palpasi : nyeri tekan (-)

A : kista ganglion

P : imobilisasi
Kie untuk dilakukan operasi
Konsuls pesialis bedah

6. Pasien datang ke igd dengan keluhan jari kedua dan ketiga tangan kiri terpotong mesin
pemotong kayu 10 menit yag lalu. Pasien tidak menggunakan APD saat bekerja. Jari jari yang
lain masih dapat digerakkan.
O : TD : 120/80 mmhg,
HR : 90x/mnt,
RR : 22 x/mnt,
T : 36,9 C,
Spo2 : 98 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio digiti II,III manus sisnistra :

 Look : terdapat vulnus amputatum cm , bleeding (-) hematome (-) oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),

Move : ROM terbatas (+)

HASIL FOTO manus sinistra:

Vulnus amputatum regio digiti II,III

A : Vulnus amputatum regio digiti II,III manus sinistra

P:

IVFD Nacl 0,9 %

rawat luka + hecting

Inj. Tetagram 1x1

inj. ceftriaxon 2 x 1

inj, ketorolac 2 x 1

pasang DC

ok cito

7. S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan lengan kanan bawah sulit digerakkan post jatuh dari
tangga saat sedang mengecet dinding. Pasien mengaku jatuh kearah kanan dan lengan kanan
jatuh pertama menyentuh lantai. Pasien mengeluhkan terdapat luka lecet pada lengan kanan.
Pasien masih sadar saat kejadian berlangsung, mual (+), muntah (-), pusing (+).
O : TTV : TD : 110/80 mmhg, HR : 80x/mnt, RR : 20 x/mnt, T : 36,9 C, Spo2 : 99 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio antebrachii dextra :

 Look : terdapat vulnus laseratum uk. 2 cm x 1 cm , deformitas (+),bleeding (-) hematome (-)
oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (+)

Move : ROM terbatas (+)

HASIL rontgen:

open fracture ulna dextra 1/3 proximal

A : open fracture ulna dextra 1/3 proximal

P : IVFD: RL 20tpm

Inj. Pantoprazole 2x1 vial

Inj. ketorolac 3x30mg

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Tetagram 1x1

Imobilisasi

Pasang spalk

Rawat luka + Hecting situasional

konsul spesialis bedah orthopedi

rencana operasi ORIF besok, cek lab lengkap HbAg, B24, PTT/APTT, SE, FAAL Ginjal, FAAl
Hati

8. S : Pasien datang ke IGD dengan keluhan betis kanan terasa sakit setelah terkena cangkul 14
menit yll. Saat mencangkul pasien hanya memakai sendal jepit dan kurang hati-hati. Terdapat
luka terbuka pada betis kanan pasien namun pasien masih dapat berjalan.

O : TD : 120/80 mmhg,
HR : 90x/mnt,
RR : 22 x/mnt,
T : 36,9 C,
Spo2 : 98 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

 Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio tibia 1/3 proximal

Look : terdapat vulnus appertum dengan uk. 3 cm x 2 cm bentuk irregular, deformitas

(-),bleeding (-)oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (-)

Move : ROM sedikit terbatas

A : vulnus appertum et regio tibia 1/3 proximal

P : rawat luka + Hecting

Inj. Tetagram 1x1

PO : Asam mefenamat tab 3 x 500 mg

Cefadroxyl tab 2 x 500 mg

KIE kontrol poli bedah untuk evaluasi lanjutlan terapi

9. S : Pasien post kll sepeda motor dengan sepeda motor, datang ke IGD dengan keluhan nyeri pada
betis kiri. Pasien jatuh kearah kiri saat memotong sepeda motor yang berada didepannya. Saat itu
pasien menggunakan helm dan mengendarai motor dengan kecepatan 100 km/jam. Terdapat luka
robek pada bagian betis kiri dan sulit untuk digerakkan .. Pasien masih sadar saat kecelakaan
berlangsung, mual (+), muntah (-), pusing (+).

O : TD : 120/80 mmhg,
HR : 90x/mnt,
RR : 22 x/mnt,
T : 36,9 C,
Spo2 : 98 %

Kepala : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor, RCL/RCTL (+/+)

Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax : jejas (-) vesikuler (+/+), RH(-/-) wh (-/-) BJ I & II reguler

Abd : BU (+), NT (-)

 Extremitas : akral hangat +/+, crt <2 detik

Status lokalis regio tibia sinistra 1/3 distal

Look : terdapat vulnus appertum uk. 4 cm x 2 cm, deformitas (+),bleeding (+) hematome (-)
oedema (-)

Feel : nyeri tekan (+),krepitasi (+)

Move : ROM terbatas (+)

HASIL rontgen:

fracture tibia fibula sinistra 1/3 distal

A : open fracture clavicula dextra 1/3 medial

P : IVFD: RL 20tpm

Inj. Pantoprazole 2x1 vial

Inj. ketorolac 3x30mg

Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Tetagram 1x1

Imobilisasi

Rawat luka + hecting situasional

pasang spalk

konsul spesialis bedah orthopedi

rencana operasi ORIF besok, cek lab lengkap HbAg, B24, PTT/APTT, SE, FAAL Ginjal, FAAl
Hati

10. Pasien datang ke IGD dengan keluhan pantat kiri terasa sakit sejak 2 hari yang lalu. Pasien
mengatakan ada bisul berwarna merah dan terdapat nanah. Nyeri (+). Pasien merasa sedikit sakit
saat duduk dan saat memakai celana jeans.
Vital sign : TD : 120/80 mmhg, nadi : 88 x/menit, RR : 20 x/menit, T : 37 ◦C

Kepala : CA (-/-), Skera Ikterik (-/-)

Thorax : ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)

S1 S2 single murmur (-), Gallop (-/-)

Abdomen : Bu (+), NT (-)

Extremitas : akral hangat, crt < 2 detik,

edema -/-

-/-

Status lokalis regio gluteus sinistra

Look : tampak abses (+)

Feel : fluktuasi (+) hematom (+)

Move : rom tidak terbatas

A : abses dorsalis pedis

P : insisi abses + rawat luka
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 1
Kie kontrol ke poli bedah apabila ada keluhan

MEDIK (20)
1. S : Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak tadi pagi, keluhan semakin
memberat saat perubahan posisi dari berbaring ke duduk, serta saat menoleh ke kiri dan
kanan, mual (+), muntah (+), BAB dan BAK tidak ada keluhan.

O : TD : 130/80 mmHg

nadi : 88 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : NT (-), BU (+)

 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A : BPPV

P : Inj. Difenhidramin 1 amp

Inj. Ondansetron 1 amp

Inj. Omeprazole 1 amp

Betahistin 3 x 6 mg tab po

Flunarizin 2 x 10 mg tab po

2. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, bicara masih sedikit pelo.

O : TD : 130/70 mmHg

nadi : 86 x/menit

nafas : 20 x/menit

suhu : 36,7

Kepala : KA (-/-), SI (-/-)

Leher : Pembesaran KBG (-)

Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : NT (-), BU (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

A; Post cerebral infarction

P : Candesartan 8 mg (1-0-0)

Neurodex 1 x 1

Metformin 500 mg 3 x 1
 Platogrix 75 mg (0-1-0)

3. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis. Pasien tidak ada keluhan.
O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 73 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (+), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Epilepsy
P : Depakote 250 mg (2-1-2)
Fenitoin 100 mg 3 x 1
Clobazam 10 mg (1-0-1)

4. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini pasien sulit tidur malam hari.
O : TD : 126/73 mmHg
nadi : 90 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Insulin- dependent diabetes mellitus
P : Levemir 0-0-10
 Glimepirid 2 mg-0-0
Gabapentin 0-0-300 mg
Alprazolam 0,5 mg (0-0-1)
Simvastatin 20 mg (0-0-1)
5. Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini nyeri tengkuk, dan nyeri pada
pinggang menjalar ke kedua kaki, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
TD : 110/70 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Other spesificied diabetes mellitus + other symptoms and sign involving the nervous
and musculoskeletalsystem
P : Metformin 3 x 500 mg
Na diclofenac 2 x 1 tab
Vit BC 1 x 1 tab
6. S : Pasien datang dengan keluhan adanya luka pada penis, luka kotor (+), dan sangat
nyeri, pasien riwayat berganti pasangan (+), pasien sehari hari bekerja sebagai supir antar
kota.
O : pemeriksaan ginekologi :
Tampak ulkus multiple, berderet seperti rantai, dasar kotor (+).
Pewarnaan wright dan unna pappanheim tidak dilakukan.
A : Ulkus mole (chancroid)
P : Ciprofloxacin 2 x 500 mg po selama 3 hari
7. S : Pasien datang dengan keluhan kencing bernanah sejak 3 hari yang lalu, dan rasa panas
pada ujung kelamin, pasien riwayat berhubungan seksual dengan PSK 1 minggu yang
lalu.
 O : status ginekologi : tidak tampak discharge, darah (-), ulkus (-).
Pewarnaan gram tidak dilakukan.
P : Cefixim 400 mg PO dosis tunggal.
8. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini nyeri tengkuk, dan nyeri pada
pinggang menjalar ke kedua kaki, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O: TD : 110/70 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : DM tipe II + Low Back Pain
P : Metformin 3 x 500 mg
Na diclofenac 2 x 1 tab
Vit BC 1 x 1 tab
9. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini nyeri pada kedua lutut,
mual/muntah (-), panas (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : TD : 130/90 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Hypertensi Heart Disease + OA
P : Amlodipin 5 mg (1-0-0)
 Na diclofenac 2 x 1 tab
Vit BC 1 x 1 tab
10. Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini batuk sejak 3 hari yang lalu,
dahak (+), dahak sulit untuk dikeluarkan, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
cek GDA : 156 mg/dl
A : DM tipe II + HT + common cold
P : Amlodipin 5 mg (1-0-0)
Glibenklamid 5 mg (1-0-0)
Vit BC 1 x 1 tab
Acetylcistein 3 x 1 tab
cek GDA : 156 mg/dl Amlodipin 5 mg (1-0-0)
Glibenklamid 5 mg (1-0-0)
Vit BC 1 x 1 tab
Acetylcistein 3 x 1 tab
11. S : pasien datang untuk kontrol obat, saat ini keluhan berdebar dan gemetaran sudah
berkurang.
O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 131/81 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
 Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Hiperthyroid
P : Thyrozol 1 x 10 mg
Propanolol 2 x 20 mg
12. Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 4 hari yang lalu, nyeri kepala seperti
tertekan dan terikat, mual (-), muntah (-), nyeri nyeri otot (+), BAB dan BAK tidak ada
keluhan.
TD : 140/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Tension Type Headache + myalgia
P : Analsik 3 x 1 tab k/p
Neurodex 1 x 1
Myonep 2 x 1 tab k/p
13. S :pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini kadang terasa pusing dan
badan terasa lemas.
O : TD : 155/81 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
 Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Insulin-dependent diabetes mellitus + HT grade II
P : Atorvasttain 20 mg 0-0-1
Candesartan 8mg 1-0-0
Sucralfat syr 3 x cth II
omeprazole 0-0-1
ND 1-0-0
sansulin 0-0-12
14. S : Pasien kontrol post MRS (23/09/2019-28/09/2019) dengan thalasemia+anemia
gravis+cholelitiasis
Pasien tidak ada keluhan saat ini.
O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Cholelitiasis + thalassemia
P : UDCA 3 x 1
Allopurinol 100 mg 2 x 1
Fluimucil 200 mg (3 x 1)
Vit B complex 1 x 1
Asam folat 1 x 1
 Exjade 1 x 1000
15. S : Anak mengeluhkan batuk sejak 1 bulan yang lalu, batuk tidak berdahak, panas (-),
sesak (-), mual/muntah (-), BAB dan BAK tidak ada kluhan.
O : TD : 120/80 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 22 x/menit
suhu : 36,8
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : BKB ec susp. Tb
P : Tunggu hasil mantoux test
16. S : Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 hari yang lalu, mual (+), muntah (-), pasien
juga mengeluhkan nyeri kepala seperti ditusuk-tusuk sampai ke tengkuk sejak 1 hari yang
lalu, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Riwayat HT (+), riwayat DM tidak diketahui.
TD : 180/100 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Abdominal pain + HT grade II
P : Venflon :
Inj. santagesic 1 amp iv
 Inj. ranitidin 1 amp i v
PO :
Amlodipin 10 mg 1 x 1
Candesartan 8 mg 1 x 1
Analsik 3 x 1 tab k/p
17. S : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa BAB sejak 3 hari yang lalu, kentut (+), BAK
tidak ada keluhan.
nadi : 88 x/menit
nafas : 20 x/menit
O : Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+), supel (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Konstipasi Other disease of digestive system
P : Dulcolax supp 1 x 1
18. S : Pasien datang dengan keluhan nyeri tenggorokan sejak 2 hari yang lau, nyeri saat
menelan (+), panas (+), mual/muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : Keadaan umum : Baik
TD : 110/70 mmHg
nadi : 88 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 38,1
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
THT : Faring hiperemis (+)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Faringitis Akut
 P : Paracetamol 3 x 500 mg p.o
vit BC 1 x 1
Amoxicillin 3 x 500 mg
19. S : Pasien datang untuk kontrol, keluhan saat ini nyeri pada sendi di jari jari tangan dan
kaki, nyeri kepala (+), panas (-), mual/muntah (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Hipertensi (+)
O : TD : 160/100 mmHg
nadi : 88 x/menit
nafas : 20 x/menit
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Artritis gout + HT grade II
P : Allopurinol 100 mg tablet 1 x 1
Amlodipin 10 mg tablet 1 x 1
Paracetamol 500 mg 3 x 1 k/p
Vit BComp tab 1 x 1
20. S : Pasien datang untuk kontrol obat habis, keluhan saat ini sering merasa gemetar,
keringat dingin, dan masih sering kencing malam hari, batuk sejak 4 hari yang llau, dahak
berwarna hijau, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
O : TD : 102/63 mmHg
nadi : 86 x/menit
nafas : 20 x/menit
suhu : 36,7
Kepala : KA (-/-), SI (-/-)
Leher : Pembesaran KBG (-)
Thorax ; pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
cor : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : NT (-), BU (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik
A : Hyperthyroid + insulin-dependent DM
P : Thyrozol 1 x 10 mg
propanolol 2 x 10 mg
Levemir 0-0-16
Novorapid 3 x 12
Betahistin 3 x 6 mg k/p
Ambroxol syr 3 x II cth
Cefadroxil 2 x 1 tab