SURAT PERNYATAAN

(Menggunakan Perencana Konstruksi Bersertifikat)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Angga Ipung Romakia

Nomor KTP/SIM/Paspor : 6472.0711.0783.0001

Nomor Permohonan IMB : ……………………………………………………………………

dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menggunakan penyedia jasa perencana
konstruksi bersertifikat dengan data sebagai berikut :
a. Nama perusahaan : CV. AKASAKA TEKNIKA CONSULTANT
b. Alamat : Jl. Biola No.23 RT.33 Kel. Dadi Mulya, Smd
c. Nama Penanggungjawab perusahaan : Herman Gattarong. ST
d. Perencana arsitektur
- Nama penanggungjawab : ……………………………………………………
- Nomor sertifikat keahlian : ……………………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencana : ……………………………………………………
e. Perencana struktur
- Nama penanggungjawab : Ririn Herdy Suyono. ST
- Nomor sertifikat keahlian : 1.2.201.2.184.28.1124770
- Nomor ijin bekerja perencana : ……………………………………………………
f. Perencana utilitas (mekanikal/elektrikal)
- Nama penanggungjawab : ……………………………………………………
- Nomor sertifikat keahlian : ……………………………………………………
- Nomor ijin bekerja perencana : ……………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan atau tekanan dari
pihak manapun juga.

..........................., ...............................

Pemilik bangunan gedung,

Angga Ipung Romakia