ASUHAN KEPERAWATAN PADA “Ny.

Y”
DENGAN P2A0 POST SECTIO CAESAREA ATAS INDIKASI RIWAYAT SC
DAN PRESENTASI KEPALA + ANEMIA
DI RUANG ASOKA RUMAH SAKIT DR. SOBIRIN

DISUSUN OLEH:

1. Nur Dwi Lestari : Referensi dan Konsultasi

2. Fitri Yunika Sari : Konsep/Isi dan Konsultasi
3. Pratamy Stya Ningsih : Konsep/Isi dan Konsultasi
4. Anggun Putri Wardani : Pengetikan dan Konsultasi
5. Atna Sari : Pengetikan dan Konsultasi

STIKES FITHRAH ALDAR LUBUKLINGGAU

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CAESAREA

A. DEFINISI
Persalinan Sectio Caesarea (SC) merupakan kelahiran janin dengan cara
melakukan insisi pada dinding abdomen atau laparotomy dan dinding uterus atau
isterotomy. Persalinan SC adalah persalinan buatan, dimana janin di lahirkan
melalui insisi pada dinding perut dan dinding Rahim dengan syarat Rahim dalam
keadaan utuh dan berat janin di atas 1000 gram atau umur kehamilan < 28 minggu
(Cunningham et al., 2012). Sectio Caesarea adalah suatu pembedahan guna
melahirkan janin lewatinsisi pada dinding abdomen dan uterus persalinan buatan.
Sehingga janin di lahirkan melalui perut dan dinding perut dan dinding rahim agar
anak lahir dengan keadaan utuh dan sehat (Anjarsari, 2019).
Sectio Caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan
pada dinding uterus melalui dinding depan perut (Martowirjo, 2018). Sectio
Caesarea adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu
insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram (Sagita, 2019).
Indikasi medis dari ibu dalam persalinan SC antara lain plasenta Previa,panggul
sempit, disproporsi sefalopelfik, rupture uteri mengancam, partus lama, preeklamsi,
riwayat SC sebelumnya, dan kegagalan indikasi. Indikasi medis dari bayi antara lain
gawat janin mal presentasi, makkrosemia dan janin kembar (Cunningham et al.,
2012).
Hasil penelitian Novita et al. (2018) menunjukkan plasenta previa, panggul
sempit CVD, rupture uteri, partus lama preeklamsi, distosia servik, riwayat sc
sebelumnya dan gagal induksi berisiko 38 kali untuk bersalin dengan SC
dibandingkan ibu tanpa indikai medis. Pada kelompok usia > 20 dan < 35 tahun,
risiko indikasi medis ibu untuk persalinan SC 10 kali, dan kelompok usia 20-35
tahun, risiko indikasi medis ibu untuk persalinan SC 69 kali.

B. ETIOLOGI
Menurut Martowirjo (2018), etiologi dari pasien Sectio Caesarea adalah sebagai
berikut :
1. Etiologi yang berasal dari ibu
a) Plasenta Previa Sentralis dan Lateralis (posterior) dan totalis.
b) Panggul sempit. Disporsi sefalo-pelvik : ketidakseimbangan antara ukuran
kepala dengan panggul.
c) Partus lama (prognoled labor)
d) Ruptur uteri mengancam
e) Partus tak maju (obstructed labor)
f) Distosia serviks
g) Pre-eklamsia dan hipertensi
h) Disfungsi uterus
i) Distosia jaringan lunak.

2. Etiologi yang berasal dari janin

a) Letak lintang.
b) Letak bokong.
c) Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil.
d) Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-cara lain
tidak berhasil.
e) Gemeli
menurut Eastma, section caesarea di anjurkan :
1) Bila janin pertama letak lintang atau presentasi bahu (Shoulder
Presentation).
2) Bila terjadi interlok (locking of the twins).
3) Distosia oleh karena tumor.
4) Gawat janin.

3. Kelainan uterus :
1) Uterus arkuatus
2) Uterus septus
3) Uterus duplekus
4) Terdapat tumor di pelvis minor yang mengganggu masuk kepala janin ke
pintu atas panggul.
C. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Martowirjo (2018), manifestasi klinis pada klien dengan post Sectio
Caesarea antara lain :
1) Kehilangan darah selama prosedur pembedahan 600-800 ml.
2) Terpasang kateter, urin jernih dan pucat.
3) Abdomen lunak dan tidakada distensi.
4) Bising usus tidak ada.
5) Ketidaknyamanan untukmenghadapi situasi baru
6) Balutan abdomen tampak sedikit noda.
7) Aliran lokhia sedangdan bebas bekuan, berlebihan dan banyak

D. PATOFISIOLOGI
Adanya beberapa kelainan/hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan
bayi tidak dapat lahir secara normal/spontan, misalnya karena ketidakseimbangan
ukuran kepala bayi dan panggul ibu, keracunan kehamilan yang parah, pre
eklampsia dan eklampsia berat, kelainan letak bayi seperti sungsang dan lintang,
kemudian sebagian kasus mulut rahim tertutup plasenta yang lebih dikenal dengan
plasenta previa, bayi kembar, kehamilan pada ibu yang berusia lanjut, persalinan
yang berkepanjangan, plasenta keluar dini, ketuban pecah dan bayi belum keluar
dalam 24 jam, kontraksi lemah dan sebagainya. Kondisi tersebut menyebabkan
perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (Ramadanty, 2018).
Sectio Caesarea merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas
500 gram dengan sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Dalam proses
operasi, dilakukan tindakan anastesi yang akan menyebabkan pasien mengalami
imobilisasi. Efek anastesi juga dapat menimbulkan otot relaksasi dan menyebabkan
konstipasi.Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan dan
perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu
dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding
abdomen sehinggga menyebabkan terputusnya inkontiunitas jaringan, pembuluh
darah, dan saraf-saraf disekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran
histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rangsangan pada area sensorik
sehingga menyebabkan adanya rasa nyeri sehingga timbullah masalah keperawatan
nyeri (Nanda Nic Noc, 2015).
E. PATHWAY

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Martowirjo (2018), pemeriksaan diagnostik yang dilakukan pada ibu
Sectio Caesarea adalah sebagai berikut :
1) Hitung darah lengkap.
2) Golongan darah (ABO),dan pencocokan silang, tes Coombs Nb.
3) Urinalisis : menentukn kadar albumin/glukosa.
4) Pelvimetri : menentukan CPD.
5) Kultur : mengidentifikasi adanya virus heres simpleks tipe II.
6) Ultrasonografi : melokalisasi plasenta menetukan pertumbuha,kedudukan, dan
presentasi janin.
7) Amniosintess : Mengkaji maturitas paaru janin.
8) Tes stres kontraksi atau non-stres : mengkaji respons janin
9) Terhadapgerakan/stres dari polakontraksi uterus/polaabnormal.
10) Penetuan elektronik selanjutnya :memastikan status janin/aktivitas uterus.
G. KOMPLIKASI
Menurut NANDA NIC-NOC (2015) komplikasi pada pasien Sectio Caesarea
adalah :
1) Komplikasi pada ibu
Infeksi puerperalis, bisa bersifat ringan seperti kenaikan suhu selama beberapa
hari dalam masa nifas, atau bersifat berta seperti peritonitis, sepsis dan
sebagainya. Infeksi postoperatif terjadi apabila sebelum pembedahan sudah ada
gejala-gejala yang merupakan predisposisi terhadap kelainan itu (partus lama
khususnya setelah ketuban pecah, tindakan vaginal sebelumnya). Perdarahan,
bisa timbul pada waktu pembedahan jika cabang cabang arteri uterina ikut
terbuka atau karena atonia uteri. Komplikasikomplikasi lain seperti luka
kandung kencing dan embolisme paru. suatu komplikasi yang baru kemudian
tampak ialah kuatnya perut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan
berikutnya bisa ruptur uteri. Kemungkinan hal ini lebih banyak ditemukan
sesudah Sectio Caesarea.
2) Komplikasi-komplikasi lain
Komplikasi-komplikasi lain seperti luka kandung kemih, dan embolisme paru.
3) Komplikasi baru
Komplikasi yang kemudian tampak ialah kurang kuatnya parut pada dinding
uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptur uteri.
Kemungkinan peristiwa ini lebih banyak ditemukan sesudah Sectio Caesarea
Klasik.

H. PENATALAKSANAAN
Menurut Ramadanty (2019), penatalaksanan Sectio Caesarea adalah sebagai
berikut:
1) Pemberian Cairan
Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan
per intavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi
hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang
biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian
dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan
transfusi darah sesuai kebutuhan.
2) Diet
Pemberian cairan per infus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu
dimulailah pemberian minuman dan makanan per oral. Pemberian minuman
dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 sampai 8 jam pasca
operasi, berupa air putih dan air teh.
3) Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi : Miring kanan dan kiri dapat
dimulai sejak 6 sampai 10 jam setelah operasi, Latihan pernafasan dapat
dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar, Hari
kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta
untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya, Kemudian posisi tidur
telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semi fowler),
Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar
duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari
ke-3 sampai hari ke-5 pasca operasi.
4) Katerisasi
Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan rasa tidak enak pada
penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter
biasanya terpasang 24-48 jam/lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan
keadaan penderita.
5) Pemberian Obat-Obatan
Antibiotik, cara pemilihan dan pemberian antibiotik sesuai indikasi.
6) Perawatan luka
Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah
harus dibuka dan diganti.
7) Pemeriksaan rutin
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan
darah, nadi, dan pernafasan.
8) Perawatan Payudara
Pemberian ASI dapat dimulai pada hari post operasi jika ibu memutuskan tidak
menyusui, pemasangan pembalut payudara yang mengencangkan payudara
tanpa banyak menimbulkan kompesi, biasanya mengurangi rasa nyeri.
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
DENGAN SECTIO CAESAREA

I. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan pada ibu post operasi Sectio Caesarea menurut Sagita
(2019) adalah sebagai berikut :
1. Identitas Klien
Meliputi: nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa,
pekerjaan, pendidikan, status pernikahan, tanggal masuk rumah sakit,
nomor registrasi, dan diagnosa medis.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama pada post operasi Sectio Caesarea biasanya adalah nyeri
dibagian abdomen akibat luka jahitan setelah operasi, pusing dan sakit
pinggang.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat kesehatan sekarang berisi tentang pengkajian data yang
dilakukan untuk menentukan sebab dari dilakuakannya operasi Sectio
Caesarea seperti kelainan letak bayi (letak sungsang dan letak
lintang), faktor plasenta (plasenta previa, solution plasenta, plasenta
accrete, vasa previa), kelainan tali pusat (prolapses tali pusat, telilit tali
pusat), bayi kembar (multiple pregnancy), pre eklampsia, dan ketuban
pecah dini yang nantinya akan membantu membuat rencana tindakan
terhadap pasien. Riwayat pada saat sebelum inpartus di dapatkan
cairan yang keluar pervaginan secara spontan kemudian tidak di ikuti
tanda-tanda persalinan.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Didapatkan data klien pernah riwayat Sectio Caesarea sebelumnya,
panggul sempit, serta letak bayi sungsang. Meliputi penyakit yang lain
dapat juga mempengaruhi penyakit sekarang, seperti danya penyakit
Diabetes Melitus, jantung, hipertensi, hepatitis, abortus dan penyakit
kelamin.
 c) Riwayat Perkawinan
Pada riwayat perkawinan hal yang perlu dikaji adalah menikah sejak
usia berapa, lama pernikahan, berapa kali menikah, status pernikahan
saat ini.
d) Riwayat Obsterti
Pada pengkajian riwayat obstetri meliputi riwayat kehamilan,
persalinan dan nifas yang lalu, berpa kali ibu hamil, penolong
persalinan, dimana ibu bersalin, cara bersalin, jumlah anak, apakah
pernah abortus, dan keadaan nifas post operasi Sectio Caesareayang
lalu
e) Riwayat Persalinan Sekarang
Meliputi tanggal persalinan, jenis persalinan, lama persalinan, jenis
kelamin anak, keadaan anak.
f) Riwayat KB
Pengkajian riwayat KB dilakukan untuk mengetahui apakah klien
pernah ikut program KB, jenis kontrasepsi, apakah terdapat keluhan
dan masalah dalam penggunaan kontrasepsi tersebut, dan setelah masa
nifas ini akan menggunakan alat kontrasepsi apa.
g) Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah penyakit turunan dalam keluarga seperti jantung, Hipertensi,
TBC, Diabetes Melitus, penyakit kelamin, abortus yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
4. Pola Fungsi Kesehatan
a) Pola Aktivitas
Aktivitas klien terbatas, dibantu oleh orang lain untuk memenuhi
keperluannya karena klien mudah letih, klien hanya isa beraktivitas
ringan seperti : duduk ditempat tidur, menyusui.
b) Pola Eliminasi
Klien dengan pos partum biasanya sering terjadi adanya perasaan
sering/susah kencing akibat terjadinya odema dari trigono, akibat
tersebut menimbulkan inpeksi uretra sehingga menyebabkan
konstipasi karena takut untuk BAB.
 c) Pola Istirahat dan Tidur
Klien pada masa nifas sering terjadi perubahan pola istirahat dan tidur
akibat adanya kehadiran sang bayi dan nyeri jahitan.
d) Pola Hubungan dan Peran
Klien akan menjadi ibu dan istri yang baik untuk suaminya.
e) Pola Penanggulangan Stress
Klien merasa cemas karena tidak bisa mengurus bayinya sendiri.
f) Pola Sensori Kognitis
Klien merasakan nyeri pada prineum karena adanya luka janhitan
akibat Sectio Caesarea.
g) Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien merasa dirinya tidak seindah sebelum hamil, semenjak
melahirkan klien menalami perubahan pada ideal diri.
h) Pola Reproduksi dan Sosial
Terjadi perubahan seksual atau fungsi seksualitas akibat adanya proses
persalinan dan nyeri ekas jahitan luka Sectio Caesarea.
5. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda - Tanda Vital
Apabila terjadi perdarahan pada post partum tekana darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
b) Kepala
 Rambut
Bagaimana bentuk kepala, warna rambut, kebersihan rambut, dan
apakah ada benjolan.
 Mata
Terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sclera kuning.
 Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana
kebersihannya, adakah cairan yang keluar dari telinga.
  Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum
kadangkadang ditemukan pernapasan cuping hidung.
 Mulut dan Gigi
Mulut bersih / kotor, mukosa bibir kering / lembab.
c) Leher
Saat dipalpasi ditemukan ada / tidak pembesaran kelenjar tiroid, karna
adanya proses penerangan yang salah.
d) Thorax
 Payudara
Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada payudara, areola
hitam kecoklatan, putting susu menonjol, air susu lancer dan banyak
keluar.
 Paru-Paru
Inspeksi : Simetris / tidak kiri dan kanan, ada / tidak terlihat
pembengkakan.
Palpasi : Ada / tidak nyeri tekan, ada / tidak teraba massa
Perkusi : Redup / sonor
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler / ronkhi / wheezing
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis teraba / tidak
Palpasi : Ictus cordis teraba / tidak
Perkusi : Redup / tympani
Auskultasi : Bunyi jantung lup dup
e) Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka jahitan post op ditutupi verban, adanya
striegravidarum
Palpasi : Nyeri tekan pada luka, konsistensi uterus lembek / keras
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising usus
f) Genetalia
 Pengeluaran darah bercampur lender, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam
kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
g) Ekstremitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena
membesarkan uterus, karena pre eklamsia atau karena penyakit jantung
atau ginjal.

II. Diagnosa Keperawatan

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik (prosedur operasi)
2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan
3) Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian situasional
4) Menyusui efektif berhubungan dengan bayi aterm
5) Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

III. Intervensi Keperawatan

Dx 1 : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencidera fisik
SIKI : Manajemen Nyeri
Observasi :
 Identifikasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yng memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan monitor nyeri secara mendiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Pemberian analgetik
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
masalah keperawatan Tingkat Nyeri Menurun dengan kriteria hasil :
SLKI : Tingkat Nyeri
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
Aktivitas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan Nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap Proteksi 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan tidur 1 2 3 4 5
Menarik Diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5
cedera tulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membuat 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berpikir 1 2 3 4 5
Fokus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu Makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5
Dx 2 : Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan
SIKI : Manajemen Energi
Observasi
 Monitor kelelahan fisik dan emosional
 Monitor pola dan jam tidur
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktifitas
Terapeutik
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (misal cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan latihan rentang gerak pasif dan / atau aktif
 Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
masalah keperawatan Toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria
hasil :
SLKI : Toleransi Aktivitas
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Saturasi Oksigen 1 2 3 4 5
Kemudahan dalam melakukan 1 2 3 4 5
aktivitas sehari-hari
Kecepatan berjalan 1 2 3 4 5
Jarak berjalan 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian atas 1 2 3 4 5
Kekuatan tubuh bagian bawah 1 2 3 4 5
Toleransi dalam menaiki tangga 1 2 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan Lelah 1 2 3 4 5
Dispnea saat aktivitas 1 2 3 4 5
Dispnea setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Perasaan lemah 1 2 3 4 5
Aritmia saat aktivitas 1 2 3 4 5
Aritmia setelah aktivitas 1 2 3 4 5
Sianosis 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
 Memburuk Membaik
Warna Kulit 1 2 3 4 5
Tekanan Darah 1 2 3 4 5
Frekunsi Napas 1 2 3 4 5
EKG iskemia 1 2 3 4 5

Dx 3 : Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan kurang pengendalian

situasional
SIKI : Terapi Relaksasi
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan kegunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, suhu sebelum dan
sesudah latihan
 Monitor respon terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
 Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lainnya
Edukasi
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan suhu ruang nyaman
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 1x24jam diharapkan status
kenyamanan meningkat dengan
SLKI : Status Kenyamanan
 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5
Merintih 1 2 3 4 5

Dx 4 : Menyusui Efektif berhubungan dengan efek prosedur invasif

SIKI : Konseling Laktasi, promosi laktasi, promosi ASI eksklusif
Observasi
 Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan konseling menyusui
 Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui
 Identifikasi permasaahan yang ibu alami selama proses menyusui
Terapeutik
 Gunakan teknik mendengarkan aktif (Misal duduk sama tinggi, dengarkan
permasalahan ibu)
 Berikan pujian terhadap prilaku ibu yang benar
Edukasi
 Ajarkan teknik menyusui yg tepat sesuai kebutuhan ibu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
masalah keperawata Status Menyusui membaik dengan kriteria hasil :
SLKI : Status Menyusui
Menurun Cukup Sedan Cukup Meningkat
Menurun g Meningkat
Perlekatan bayi pada payudara 1 2 3 4 5
ibu
Kemampuan ibu memposisikan 1 2 3 4 5
bayi dengan benar
Miksi bayi lebih dari 8 kali/24 1 2 3 4 5
jam
Berat badan bayi 1 2 3 4 5
Tetesan / pancaran ASI 1 2 3 4 5
Suplai ASI adekuat 1 2 3 4 5
Putting tidak lecet setelah 12 1 2 3 4 5
minggu melahirkan
Kepercayaan diri ibu 1 2 3 4 5
Bayi tidur setelah menyusu 1 2 3 4 5
Payudara ibu kosong setelah 1 2 3 4 5
menyusui
Intake bayi 1 2 3 4 5
Hisapan bayi 1 2 3 4 5
 Meningkat Cukup Sedan Cukup Menurun
Meningkat g Menurun
Lecet pada putting 1 2 3 4 5
Kelelahan maternal 1 2 3 4 5
Nyerikecemasan maternal 1 2 3 4 5
Bayi rewel 1 2 3 4 5
Bayi menangis setelah menyusu 1 2 3 4 5

Dx 5 : Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

SIKI : Pencegahan Infeksi
Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokas dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
masalah keperawata Tingkat Infeksi menurun dengan kriteria hasil :
SLKI : Tingkat Infeksi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningka
t
Kebersihan tangan 1 2 3 4 5
Kebersihan badan 1 2 3 4 5
Nafsu Makan 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Meningat Menurun
Demam 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
 Cairan berbau busuk 1 2 3 4 5
Sputun berwarna hjau 1 2 3 4 5
Drainase purulent 1 2 3 4 5
Piuria 1 2 3 4 5
Periode malaise 1 2 3 4 5
Periode menggigil 1 2 3 4 5
Latergi 1 2 3 4 5
Gangguan kognitif 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5
Kultur darah 1 2 3 4 5
Kultur urine 1 2 3 4 5
Kultur sputum 1 2 3 4 5
Kultur area luka 1 2 3 4 5
Kultur feses 1 2 3 4 5
Kadar sel darah putih 1 2 3 4 5

IV. EVALUASI
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemoglobin
- Warna kulit pucat meningkat (5)
- Kelemahan otot meningkat (5)
- Pengisian kapiler membaik (5)
- Turgor kulit membaik (5)
- Tekanan darah sistolik membaik (5)
- Tekanan darah distolik membaik (5)

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

 Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat (5)
 Keluhan nyeri menurun (5)
 Meringis menurun (5)
 Sikap proteksi menurun (5)
 Gelisah menurun (5)
 Kesulitan tidur menurun (5)
 Menarik diri menurun (5)
 Berfokus pada diri sendiri menurun (5)
 Diaphoresis menurun (5)
 Perasaan takut mengalami cedera tulang menurun (5)
  Anoreksia menurun (5)
 Perineum terasa tertekan menurun (5)
 Uterus teraba membulat menurun (5)
 Ketegangan otot menurun (5)
 Pupil dilatasi menurun (5)
 Muntah menurun (5)
 Mual menurun (5)
 Frekuensi nadi membaik (5)
 Pola napas membaik (5)
 Tekanan darah membaik (5)
 Proses berfikir membaik (5)
 Focus membaik (5)
 Fungsi berkemih membaik (5)
 Perilaku membaik (5)
 Nafsu makan membaik (5)
 Pola tidur membaik (5)

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak

 Pergerakan ekstremitas meningkat (5)
 Kekuatan otot meningkat (5)
 Gerak terbatas menurun (5)
 Kelemahan fisik menurun (5)

4. Meyusui efektif berhubungan dengan bayi aterm

 Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat (5)
 Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar meningkat (5)
 Miksi bayi lebih dari 8x/24jam meningkat (5)
 Berat badan bayi meningkat (5)
 Tetesan/pancaran asi meningkat (5)
 Sulpai ASI adekuat meningkat (5)
 Putting tidak lecet setelah 12 minggu melahirkan meningkat (5)
 Kepercayaan diri ibu meningkat (5)
  Bayi tidur setelah menyusu meningkat (5)
 Payudara ibu kosong setelah menyusui meningkat (5)
 Intake bayi meningkat (5)
 Hisapan bayi meningkat (5)
 Lecet pada putting menurun (5)
 Kelelahan maternal menurun (5)
 Nyeri kecemasan maternal menurun (5)
 Bayi rewel menurun (5)
 Bayi menangis setelah menyusu menurun (5)
 Kadar sel darah putih membaik (5)

5. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif

 Kebersihan tangan meningkat (5)
 Kebersihan badan meningkat (5)
 Nafsu makan meningkat (5)
 Demam menurun (5)
 Kemerahan menurun (5)
 Nyeri menurun (5)
 Bengkak menurun (5)
 Vesikel menurun (5)
 Cairan berbau busuk menurun (5)
 Sputum berwarna hijau menurun (5)
 Darinase purulent menurun (5)
 Piuria menurun (5)
 Periode malaise menurun (5)
 Periode mengigil menurun (5)
 Latargi menurun (5)
 Gangguan kognitif menurun (5)
 Kadar sel darah putih membaik (5)
 Kultur darah membaik (5)
 Kultur urine membaik (5)
 Kultur sputum membaik (5)
  Kultur area luka membaik (5)
 Kultur fases membaik (5)
 Kadar sel darah putih membaik (5)

DAFTAR PUSTAKA

https://repository.poltekkes-tjk.ac.id
Cunningham, F.G et al .,2012. Obstetri Williams Ed.23,Vol. R.Setia, ed., Jakarta:penerbit
bukukedokteran EGC.
Novita, D. et al, 2018. DETERMINAN PERSALINAN SEVTIO CAESAREA DI RUMAH
SAKIT SYAFIRA KOTA PEKANBARU. Ensiklopedia of journal Vol.1 Edisi 2
oktober 2018
PPNI (2016), Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakart : DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan Keperwatan,
Edisi 1, Jakarta : DPP PPNI
PPNI (2018), Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI
 Asuhan K pada “Ny.Y” dengan “P2A0, Post SC atas indikasi Riwayat SC 1x +
Presentasi Kepala + Anemia” di Ruang Asoka Rumah Sakit Dr Sobirin

Masuk rumah sakit tanggaL : 12 September 2021

Nomor registrasi : 3350103
Diagnosa medis : P2A0, Post SC atas indikasi Riwayat SC 1x +Presentasi
Kepala
+ Anemia
Tanggal dilakukan pengkajian : 12 September 2021

A. Identitas
1. Klien
Initial nama : Ny.Y
Tanggal lahir : 15 Maret 1986
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan saat ini : PNS
Golongan darah : B+
Alamat : Jl. Tanjung beringin RT/RW 000/000 Desa Tanjung Beringin,
Kecamatan Muara rupit
2. Penanggungjawab
Initial nama : Tn. M
Tanggal lahir : 11 Juni 1984
Agama : Islam
Pendidikan : S2
Pekerjaan saat ini : PNS
Golongan darah : B+
 Alamat : Jl. Tanjung beringin RT/RW 000/000 Desa Tanjung Beringin,
Kecamatan Muara rupit

B. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen karena bekas dari operasi caesarnya. Dan
klien mengatakan tidak bisa melakukn aktivitas seperti biasanya karena bekas luka oprasi
nya terasa nyeri.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada bagian abdomen karena terdapat luka pasca operasi Caesar
anak ke 2, klien melakukan operasi Caesar karena pintu panggulnya sempit Presentasi
janin kepala. Dan klien mengalami anemia saat hamil Anak 1 & 2
 Riwayat alergi medikasi : klien mengatakan tidak memiliki alergi obat

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Riwayat Kehamilan Sebelumnya
Klien mengatakan kehamilan pertama klien juga melalukan oprasi Caesar karena pintu
panggulnya sempit untuk melahirkan secara normal atau secara pervaginaam. Dan klien
juga mengalami anemia pada kehamilan anak pertama
 Riwayat penyakit DM : Tidak ada
 Riwayat penyakit hipertensi : Tidak ada
 Riwayat penyakit jantung : Tidak ada

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturunan
seperti hipertensi dan DM

F. Riwayat Spiritual dan Psikologi

Selama klien dirawat dirumah sakit terdapat keluarga klien yang mendampingi dan
mendapatkan dukungan dari orang-orang terdekat. Klien mengatakan percaya jika adanya
Tuhan dan dirumah juga sholat

G. Riwayat Menstruasi
 Menarche : Usia 15 th
  Siklus : 28hari
 Jumlah pembalut : 1-3/hari
 Keteraturan : Teratur
 Lama : 5-7 hari
 HPHT : 13 Desember 2020
 Keluhan yang menyertai : Dismenorrhea

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola nutrisi dan metabolisme
 Intake makanan : 3x/hari, 10 sendok makan sekali makan
 Intake cairan : 8 gelas atau 2liter/hari
2. Pola eliminasi
 Defekasi : 1x/hari
 Mikturisi : Terpasang cateter urine 1500 cc/ 24 jam
3. Pola aktivitas

No Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

1 Makan minum 
2 Mandi 
3 Toileting 
4 Berpakaian 
5 Mobilisasi ditempat tidur 
6 Berpindah 
7 Ambulasi/ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Menggunakan alat bantu
2 : Dibantu oleh orang lain
3: Menggunakan alat bnatu dan dibantu oleh orang lain
4 : Tergantung pada orang lain
4. Pola istirahat dan tidur
 Tidur siang : 2 jam/hari
 Tidur malam : 7 jam (21:00-05:00), tetapi klien sering terbangun karena memberi asi
pada bayinya
5. Perceptual
 Penglihatan : Normal, tidak ada kelainan
  Pendengaran : Normal, tidak ada kelainan
 Pengecapan : Normal, tidak ada kelainan
 Penciuman : Normal, tidak ada kelainan
6. Pola nilai dan kepercayaan
Klien mengatakan percaya dengan agama islam dan percaya dengan adaya Allah SWT.
Dan klien merasa dirinya saat disayangi orang-orang terdekat.

I. Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
 Keadaan/penampilan umum : klien tampak lemas
 Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : 15, E : 4 V : 5 M : 6
 Berat badan : 68 Kg ( pre SC) Tinggi badan : 155 cm
 Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36,6 °C
Nadi arteri radialis : 84x/menit, regular
Respirasi rate : 23x/menit, regular
Tekanan darah : 95/67 mmHg

2. Kepala dan leher

Inspeksi : Simetris dengan bentuk tubuh
Palpasi : Tidak ada benjolan
a. Mata
 Visus : normal
 Sclera : tidak icterik
 Pupil : isokor
 Konjungtiva : pucat
b. Telinga
 Inspeksi : simetris
 Palpasi : tidak ada benjolan
c. Mulut dan tenggorokan
 Inspeksi : bersih
 Caries : tidak ada carries
 d. Leher
 Inspeksi : tidak ada kelainan
 Palpasi : tidak ada pembengkakan tyroid

3. Thorax dan Paru-paru

a. Inspeksi
 Warna mammae : Kuning langsat
 Warna aerola : Kecoklatan
 Colostrum : Putih kekuningan
 Putting susu : Menonjol
 Kebersihan : Bersih
b. Auskultasi
 Jantung dan paru : tidak ada suara nafas tambahan
c. Palpasi
 Pembengkakan mammae : tidak ada pembengkakan mammae

4. Abdomen
a. Inspeksi
 Warna kulit : Kuning langsat, terdapat luka post SC
 Striae : Terdapat striae pada abdomen
 Linea alba : Tidak ada
 Linea nigra : Terdapat linea nigra berwarna coklat
 Hepar : Tidak ada pembengkakan hepar
 Limpa : Tidak ada pembengkakan limpa
b. Palpasi
 Turgor kulit : Cukup elastis
c. Auskultasi
 Bising usus : Normal, 12x/menit
d. Perkusi
 Lambung : tidak ada nyeri tekan
 Ginjal : tidak ada nyeri tekan
 5. Urogenitalia
Inpeksi : terpasang dower catheter mulai tanggal 12 september 2021
a. Lokea :
Jumlah : -+ 50 cc
Warna : Merah segar
Jenis : Lokea rubra
Konsistensi : Cair, lender darah
Bau : Amis, Anyir
b. Perineum :
Kadaan : Tidak dijahit, tidak ada luka episiotomy
Tanda : Tidak ada tanda Redness, Ecchymosis, Drainage, Approximation
(REEDA)
Kebersihan : Bersih

6. Anus
 Hemorrhoid : Tidak ada
 Kebersihan : Bersih

7. Ekstremitas
 Capillary Refill Time : <3 detik
 Kekuatan otot

4 4

3 3

J. Instrument medis yang terpasang :

- IVFD RL gtt 20x/menit
- Cateter urine

K. Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal : 12 September 2021 Jam : 17:00 WIB
 Parameter Hasil Nilai Normal Satuan
Eritrosit 3,4 3.5 --- 5.5 10^12/L
Hemoglobin 7,8 12.3 - 15.3 g/dl
Hematocrit 25,9 35 - 47 %
MCV 76,6 86 - 100 Fl
MCH 23,1 26 - 31 Pg
Eosinophil 30,1 32 - 36 g/L
Monosit 0,9 32 - 36 %
Golongan darah B+ - -

L. Therapy yang telah diberikan

 IVFD RL gtt 20x/menit
 Inj. IV Ceftriaxon 2x1 gram
 Metromediazole 3x500mg IV
 Inj. IV Tramadol 3x1 Ampul
 Inj. IV Vit C 2x1 Ampul
 Inj.IV Furamin 3x1 Ampul
 Inj. IV Transamin 3x1 Ampul
 Tranfusi darah 4 kantong ( 800 cc )

M.Diagnosis Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan penurunan konsentrasi hemoglobin
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak
4. Menyusui efektif berhubungan dengan bayi aterm
5. Resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

N. Analisa Data
No Data-data Etiologi Masalah

1. DS : Sectio caesarea Perfusi perifer tidak efektif

 Klien mengatakan badannya lemah berhubungan dengan
DO : penurunan konsentrasi
 CRT : 5detik General anastesi hemoglobin
 Warna kulit pucat
 Konjungtiva pucat
 HB rendah 7,8 g/dl
Kontraksi uterus

Atonia aliran darah uteri

Kontraksii berlebih

Perdarahan meningkat

Penurunan konsentrasi
hemoglobin

Perfusi peifer tidak efektif

2 DS : Sectio caesarea Nyeri akut berhubungan
 klien mengatakan nyeri pada dengan agen pencedera
abdomen karena efek dari luka fisiologis (prosedur
caesar Prosedur operasi operasi)
 klien mengatakan sulit tidur
DO :
 klien tampak meringis Insisi jaringan
 klien tampak gelisah

P : luka pasca caesar

Luka
Q : tersayat-sayat
R : abdomen bawah
S:4 Pengeluaran
T : terus menerus mediator nyeri

merangsang neuro reseptor

Nyeri saat beraktivitas

Nyeri Akut
No Data-data Etiologi Masalah

3 DS : Sectio caesarea Gangguan mobilitas fisik

 Klien mengatakan badannya lemah berhubungan dengan
 Klien mengatakan abdomennya nyeri program pembatasan gerak
saat bergerak
 Klien menyatakan belum boleh Genral anastesia
berdiri dan berjalan-jalan, masih
harus tidur ditempat tidur
DO : Prosedur Operasi
 Gerakan terbatas
 Klien tampak tirah baring

Pembatasan gerak

Gangguan mobilitas fisik

4 DS : Section caesarea Menyusui efektif

 klien mengatakan percaya diri berhubungan dengan bayi
selama proses menyusui aterm
DO:
 bayi melekat pada payudara ibu Prolactin hormonal
dengan benar
 ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
 ASI menetes/memancur Prolactin meningkat
 Suplai ASI adekuat
 Bayi tidur setelah menyusui

Suplai ASI adekuat

Menyusui efektif
No Data-data Etiologi Masalah

5 DS : Prosedur operasi Resiko infeksi dibuktikan

 Klien mengatakan nyeri pada daerah dengan efek prosdur
luka stelah oprasi invasif
DO:
 Terdapat luka laparotomy System integument
Luka tampak kemerahan

Luka

Luka terpapar dunia luar

Perkembangbiakan kuman dan

bakteri

Resiko infeksi
O. Rencana Asuhan Keperawatan
Prio Diagnosa Perencanaan
ritas Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
1 Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Observasi
tidak efektif diharapakan Perfusi Perifer meningkat dengan kriteria hasil 1. Periksa sirkulasi perifer Untuk mengetahui ada atau
behubungan (nadi perifer, edema, tidaknya gangguan perfusi
dengan penurunan SLKI : Perfusi Perifer Meningkat pengisian kapiler, perifer (CRT >3 detik)
konsentrasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun warna, suhu, ankle
hemoglobin meningkat menurun branchial indeks)
Warna Kulit 1 2 3 4 5 Untuk mengetahui penyebab
Pucat 2. Identifikasi faktor resiko
DS : Kelemhan Otot 1 2 3 4 5 gangguan sirkulasi gangguan sirkulasi
 Klien Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik (diabetes, merokok,
mengatakan Memburuk Membaik orangtua, hipertensi, dan
badannya Pengisian 1 2 3 4 5 kadar kolesterol tinggi)
lemah Kapiler 3. Monitor panas, Untuk mengetahui ada atau
DO :
Tekanan darah 1 2 3 4 5
kemerahan, nyeri, atau tidaknya edema pada
sistolik ekstremitas
 CRT : 5detik Tekanan darah 1 2 3 4 5 bengkak pada
 Warna kulit diastolik ekstremitas
pucat Terapeutik Agar tidak terjadi infeksi
 Konjungtiva 1. Lakukan pencegahan
pucat infeksi
 HB rendah 7,8 Edukasi Agar tidak terjadi decubitus
g/dl 1. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (melembabkan
kulit kering pada kaki) Untuk menghindari komplikasi
2. Informasikan tanda dan yang mungkin bisa muncul
gejala darurat yang harus
dilakukan (misalnya rasa
sakit tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh. hilangnya rasa)
Prio Diagnosa Perencanaan
ritas Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
2 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
behubungan diharapkan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi, Untuk mengetahui PQRST
dengan agen karakteristik, durasi, pada klien
pencedera fisik SLKI : Tingkat Nyeri frekuensi. kualitas,
(prosedur operasi) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun intensitas nyeri
meningkat menurun 2. Identifikasi skala nyeri Untuk mengetahui berapa skala
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 nyeri yg dirasakan klien.
DS :
Meringis 1 2 3 4 5
 klien Gelisah 1 2 3 4 5 3. Identifikasi respons nyeri
mengatakan Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 non verbal
nyeri pada
abdomen Terapeutik
1. Berikan teknik non Usahakan istirahat dan tidur
karena efek dari
farmakologis untuk klien se-nyaman mungkin
luka caesar
 klien mengurangi rasa nyeri
mengatakan
sulit tidur Edukasi : Agar klien mengerti penyebab
DO : 1. Jelaskan penyebab, dan nyeri karena apa
 klien tampak pemicu nyeri
meringis 2. Anjurkan menggunakan
 klien tampak analgetik secara tepat
gelisah
Kolaborasi Untuk meredakan nyeri pada
P : luka pasca
1. Kolaborasi pemberian klien dengan medikasi
caesar
analgetik farmakologis
Q : tertusu-tusuk
R : abdomen
bawah
S:4
T : terus menerus
Prio Diagnosa Perencanaan
ritas Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Observasi
mobilitas fisik diharapkan Mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri Untuk mengetahui intervensi
berhubungan atau keluhan fisik yang tepat
dengan program SLKI : Mobilitas Fisik lainnya
pembatasan fisik Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat 2. Monitor frekuensi Agar frekuensi jantung dan TD
Menurun meningkat jantung dan tekanan tetap stabil setelah melakukan
Pergerakan 1 2 3 4 5 mobilisasi
DS : darah sebelum
Ekstremitas
 Klien 1 2 3 4 5 melakukan mobilisasi Untuk memastikan klien dalam
mengatakan Kekuatan otot 3. Monitor kondisi umum kondisi yang baik
badannya Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun selama melakukan
lemah Meningkat menurun mobilisasi
 Klien Gerakan terbatas 1 2 3 4 5 Terapeutik
Kelemahan fisik 1 2 3 4 5
1. Libatkan keluarga untuk Karena dukungan keluarga
mengatakan
membantu pasien dalam sangat mempengaruhi kondisi
abdomennya
meningkatkan klien
nyeri saat
bergerak pergerakan
 Klien Edukasi Agar klien mengerti tujuan dari
menyatakan 1. Jelaskan tujuan dan mobilisasi
belum boleh prosedur mobilisasi
berdiri dan
berjalan-jalan,
masih harus
tidur ditempat
tidur

DO :
 Gerakan
terbatas
 Klien tampak
tirah baring
Prio Diagnosa Perencanaan
ritas Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
4 Menyusui efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Observasi
berhubungan diharapkan status menyusui membaik dengan kriteria hasil : 1. identifikasi keadaan Untuk menyusun intervansi
dengan bayi aterm emosional ibu sat ada yang tepat
SLKI : Status Menyusui dilakukan koseling
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat menyusui.
DS : Menurun meningkat 2. identifikasi keinginan Untuk mengetahui motivasi ibu
Pelengkatan bayi 1 2 3 4 5
 klien dan tujuan menyusui
pada payudara ibu Untuk mengetahui kondisi
mengatakan Kemampuan ibu 1 2 3 4 5 3. identifikasi
percaya diri memposisikan bayi permasalahan yang ibu psikologis ibu
selama proses dengan bayi alami selama proses
menyusui Suplai ASI adekuat 1 2 3 4 5 menyusui
Kepercayaan diri ibu 1 2 3 4 5
Terapeutik Agar klien tetap merasa senang
DO : 1. gunakan teknik dan nyaman
 bayi melekat mendengarkan aktif
pada payudara (Misal duduk sama
ibu dengan tinggi; dengarkan
benar permasalahan ibu) Agar ibu merasa senang dan
 klien mampu 2. berikan pujian terhadap percaya diri
memposisikan perilaku ibu yang benar
bayi dengan
benar Edukasi Teknik menyusui yang tepat
 asi menetes/ 1. Ajarkan teknik menyusui sangat bermanfaat bagi ibu dan
memancur yang tepat sesuai bayi
 bayi tidur kebutuhan ibu
setelah
menyusui
Prio Diagnosa Perencanaan
ritas Keperawatan Outcome Intervensi Rasional
5 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam Observasi
dibuktikan dengan diharapkan tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda dan gejala Untuk mengetahui apakah ada
efek prosedur infeksilokal dan sistemik reiko infeksi pada klien
invasive SLKI : Tingkat Infeksi
DS : Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Terapeutik
 Klien meningkat menurun 1. Pertahankan teknik Untuk mencegah terjadinya
Demam 1 2 3 4 5 infeksi pada klien
mengatakan aseptik pada pasien
Kemerahan 1 2 3 4 5
nyeri pada Nyeri 1 2 3 4 5 beresiko tinggi
daerah luka Bengkak 1 2 3 4 5
stelah oprasi Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala Untuk mengetahui tanda-tanda
DO:
infeksi awal terjadinya infeksi
 terdapat luka Untuk mengetahui terjadi
laparotomy 2. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka infeksi atau tidak
 Luka tampak
kemerahan oprasi
3. Anjurkan meningkatkan Untuk mencegah terjadinya
asupan cairan. infeksi
P. Catatan Perkembangan
Hari Ke – 1
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Minggu, 12 september 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam : 11:30 WIB
1 Perfusi perifer tidak 10.00 1) Memeriksa sirkulasi perifer S:
efektif berhubungan Respon : CRT 5detik.  Klien mengatakan badannya lemah
dengan penurunan 10.02 2) Mengidentifikasi faktor resiko gangguan O:
konsentrasi hemoglobin sirkulasi (misalnya diabetes, merokok,  CRT : 5detik
orangtua, hipertensi, dan kadar kolesterol  Warna kulit pucat
tinggi)  Konjungtiva pucat
Respon : Tidak ada faktor rsiko gangguan TD : 95/96 mmHg
sirkulasi A : Perfusi Perifer belum meningkat
10.05
3) Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
bengkak pada ekstremitas meningkat menurun
Respon : Tidak ada panas, kemerahan, nyeri, Warna kulit 3
atau bengkak pada ekstremitas pucat
10.05 Kelemahan 3
4) Melakukan pencegahan infeksi otot
10.07 Respon : tidak terjadi infeksi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
5) Menganjurkan melakukan perawatan kulit memburuk membaik
yang tepat (misalnya melembabkan kulit Pengisian 3
kering pada kaki) kapilary
10.10 Respon : Klien tampak mengerti refiil
Tekanan 3
6) Menginformasikan tanda dan gejala darurat darah
yang harus dilakukan (rasa sakit tidak hilang sistolik
saat istirahat, luka tidak sembuh. hilangnya Tekanan 3
rasa) darah
Respon : Klien tampak mengerti diastolic
P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa keperawatan Hari/tanggal : Minggu, 12 september 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 11:00 WIB
2 Nyeri akut berhubungan 09:10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, S:
dengan agen pencedera intensitas nyeri  klien mengatakan nyeri pada abdomen karena efek dar
fisik (prosedur operasi ) Respon : lokasi (abdomen bawah), karakteristik luka caesar
(tersayat-sayat), frekuensi (terum-menerus),  klien mengatakan sulit tidur
intensitas(nyeri, terutama saat duduk) O:
2. Mengidentifikasi skala nyeri  klien tampak meringis
09:15 Respon : skala nyeri : 4  klien tampak gelisah
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
09:20
Respon : klien tampak meringis dan gelisah A : Tingkat nyeri belum menurun
09:25 4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam) Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
Respon : klien mengikuti teknik yang diajarkan meningka menurun
5. Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri t
Keluhan 3
09:30 Respon : klien tampak mengerti nyeri
6. Menganjurkan menggunakan analgetik secara Meringis 3
09:40 tepat Gelisah 3
Respon : klien tampak mengerti Kesulita 3
7. Mengkolaborasi pemberian analgetik n tidur
09 :00 Respon : Inj. Tranadol 1x1 Ampul
P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa keperawatan Hari/Tanggal : Minggu, 12 september 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 21:00 WIB
3 Gangguan mobilitas 19.05 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau S :
fisik berhubungan keluhan fisik lainnya  Klien mengatakan badannya lemah
dengan program Respon : terdapat nyeri pada abdomen  Klien mengatakan bekas luka oprasi di abdomen terasa nyeri
pembatasan gerak bawah efek dari operasi caesar saat bergerak
19.08 2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan O :
darah sebelum melakukan mobilisasi  Gerakan dibatasi
Respon : pulse 84x/menit, TD : 95/67  Klien tampak tirah baring
mmHg A : Mobilitas fisik belum meningkat
19.10
3) Melibatkan keluarga untuk membantu Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
pasien dalam meningkatkan pergerakan menurun meningka
Respon : Klien dibantu keluarga jika t
ingin bergerak Pergerakan 3
19.20 ektremitas
4) Menjelaskan tujuan dan prosedur Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
mobilisasi meningkat menurun
Respon : Klien tampak mengerti Gerakan 3
terbatas
Kelemahan 3
fisik

P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal : Minggu, 12 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 18:00 WIB
4 Menyusui efektif 13.15 1. Mengidentifikasi keadaan emosional ibu saat S:
berhubungan dengan ada dilakukan koseling menyusui.  klien mengatakan percaya diri selama proses menyusui
bayi aterm Respon : klien tampak baik O:
13.17 2. Mengidentifikasi keinginan dan tujuan  bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
menyusui  klien mampu memposisikan bayi dengan benar
Respon : klien mengetahui bahwa makanan  asi menetes/memancur
terbaik untuk bayinya adalah ASI  bayi tidur setelah menyusui
13.20 3. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu
alami selama proses menyusui A : Status menyusui membaik
Respon : tidak ada permasalahan selama Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
13.20 menyusui menurun meningkat
4. Menggunakan teknik mendengarkan Perlengkatan bayi 5
aktif(dengarkan permasalahan ibu) pada payudara ibu
Kemampuan ibu 5
Respon : klien mengatakan senang karna ASI memposisikan
13.25 nya lancar bayi
5. Memberikan pujian terhadap perilaku ibu Suplai ASI 5
yang benar adekuat
13.30 Respon : klien tampak senang Kepercayaan diri 5
6. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat ibu
sesuai kebutuhan ibu
Respon : klien tampak mengerti P : Intervensi dihentikan

No Diagnosa Keperawatan Hari/tanggal : Minggu, 12 September 2021

 Jam Implementasi Evaluasi Jam 12:00 WIB
5 Resiko infeksi 09.00 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S:
dibuktikan dengan efek dan sistemik (dolor, kalor, rubor, tumor,  Klien mengatakan nyeri pada daerah luka stelah oprasi
prosedur invasif fungsio laesa) O:
Respon : terdapat nyeri pada luka bekas  Terdapat luka bekas caesar
operasi caesar, luka tampak kemerahan, dan  Luka tampak kemerahan
tidak ada pembengkakan  Tidak ada pembakakan
09.05 2. Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi A : Tingkat infeksi belum menuurn
Respon : tidak terjadi infeksi nasokomial Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
09.05
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi meningkat menurun
Respon : klien tampak mengerti Demam 5
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka Kemerahan 3
09.05 Nyeri 3
atau luka oprasi
Respon : klien tampak mengerti Bengkak 5

09.10 5. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan.

Respon : klien minum -+8gelas/hari P : Intervensi dilanjutkan

Hari Ke- 2
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Senin, 13 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam : 12:00 WIB
1 Perfusi perifer tidak 09.05 1) Memeriksa sirkulasi perifer S:
efektif berhubungan Respon : CRT 3detik.  Klien mengatakan badannya masih lemah
dengan penurunan 09.05 2) Mengidentifikasi faktor resiko gangguan O:
konsentrasi hemoglobin sirkulasi (misalnya diabetes, merokok,  CRT 3detik
orangtua, hipertensi, dan kadar kolesterol  Pucat bekurang
tinggi)  TD : 115/65mmHg
Respon : Tidak ada faktor rsiko gangguan A : Perfusi perifer meningkat sebagian
sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
09.05
3) Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau meningkat menurun
bengkak pada ekstremitas Warna 4
Respon : Tidak ada panas, kemerahan, kulit pucat
Kelemahan 3
09.10 nyeri, atau bengkak pada ekstremitas otot
4) Melakukan pencegahan infeksi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
09.15 Respon : tidak terjadi infeksi memburuk membaik
5) Menganjurkan melakukan perawatan kulit Pengisian 4
yang tepat (misalnya melembabkan kulit cailary
kering pada kaki) refiil
Tekanan 4
09.15 Respon : Klien tampak mengerti darah
6) Menginformasikan tanda dan gejala darurat sistolik
yang harus dilakukan (rasa sakit tidak Tekanan 2
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh. darah
hilangnya rasa) diastolik
Respon : Klien tampak mengerti P : Intervensi dilanjutkan

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Senin, 13 September 2021

Jam Impelementasi Evaluasi Jam 12:00 WIB
2 Nyeri akut berhubungan 09:10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
dengan agen pencedera frekuensi, intensitas nyeri  Klien mengatakan masih terasa nyeri pada abdomrn bawah
fisiologis (Prosedur Respon : lokasi (abdomen bawah), bekas luka caesar
operasi) karakteristik (tertusuk-tusuk), frekuensi  Klien mengatakan masih sulit tidur
(terus-menerus), intensitas(nyeri, terutama O:
saat duduk)  Klien masih tampak meringis
09:15 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Gelisah berkurang
Respon : skala nyeri 4
09:20
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal A : Tingkat nyeri menurun sebagian
09:25 Respon : klien masih tampak meringis
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam) meningkat menurun
Respon : klien mengikuti teknik yang Keluhan 3
nyeri
09:30 diajarkan Meringis 3
5. Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri Gelisah 4
09:40 Respon : klien tampak mengerti Kesulitan 4
6. Menganjurkan menggunakan analgetik tidur
secara tepat
09 :00 Respon : klien tampak mengerti P : Intervensi dilanjutkan
7. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon : Inj. Tranadol 1x1 Ampul
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggall : Senin, 13 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 18:00 WIB
3 Gangguan mobilitas 13.10 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
fisik berhubungan fisik lainnya  Klien mengatakan badannya masih lemah
dengan program Respon : terdapat nyeri pada abdomen  Klien mengatakan bekas operasinya masih terasa nyeri
pembatasan gerak bawah efek dari operasi Caesar O:
13.10 2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
 Gerakan dibatasi
darah sebelum melakukan mobilisasi  Klien tampak tirah baring
Respon : pulse 86x/menit, TD : 111/61 A : Mobilitas fisik belum meningkat
mmHg
13.14 3) Melibatkan keluarga untuk membantu Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
pasien dalam meningkatkan pergerakan menurun meningkat
Respon : Klien dibantu keluarga jika ingin Pergerakan 4
ekstremitas
bergerak
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
13.15 4) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi meningkat menurun
Respon : Klien tampak mengerti Gerakan 3
terbatas
Kelemahan 3
fisik
P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Senin, 13 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 18:00 WIB
4 Menyusui efektif 15.02 1. Mengidentifikasi keadaan emosional ibu S :
berhubungan dengan saat ada dilakukan koseling menyusui.  Klien mengatakan percaya diri selama proses menyusui
bayi aterm Respon : klien tampak baik O:
15.05 2. Mengidentifikasi keinginan dan tujuan  bayi melekat pada payudara ibu dengan benar
menyusui  klien mampu memposisikan bayi dengan benar
Respon : klien mengetahui bahwa makanan  asi menetes/memancur
terbaik untuk bayinya adalah ASI  bayi tidur setelah menyusui
3. Mengidentifikasi permasalahan yang ibu A : Status Menyusui meningkat
15.05
alami selama proses menyusui Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Respon : tidak ada permasalahan selama menurun meningkat
menyusui Perlengkatan 5
bayi pada
15.07 4. Menggunakan teknik mendengarkan
payudara ibu
aktif(dengarkan permasalahan ibu)
Kemampuan 5
Respon : klien mengatakan senang karna ibu
ASI nya lancar memposisikan
15.10 5. Memberikan pujian terhadap perilaku ibu bayi
yang benar Suplai ASI 5
Respon : klien tampak senang adekuat
15.10 6. Mengajarkan teknik menyusui yang tepat Kepercayaan 5
diri ibu
sesuai kebutuhan ibu P : Intervensi dihentikan
Respon : klien tampak mengerti
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Senin, 13 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 12:00 WIB
5 Resiko infeksi 09.10 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S :
dibuktikan dengan efek dan sistemik (dolor, kalor, rubor, tumor,  Klien mengatakan nyeri pada daerah luka stelah oprasi
prosedur invasif fungsio laesa) O:
Respon : terdapat nyeri pada luka bekas  Terdapat luka bekas caesar
operasi caesar, luka masih tampak  Luka masih tampak kemerahan
kemerahan, dan tidak ada pembengkakan  Tidak ada pembakakan
09.10 2. Mempertahankan teknik aseptic pada
A : Tingkat infeksi menurun sebagian
pasien beresiko tinggi
09.10 Respon : tidak terjadi infeksi nasokomial Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi meningkat menurun
Respon : klien tampak mengerti Demam 5
09.10
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka Kemerahan 3
atau luka oprasi Nyeri 3
Respon : klien tampak mengerti Bengkak 5
09.15
5. Menganjurkan meningkatkan asupan P : Intervensi dilanjutkan
cairan.
Respon : klien minum -+8gelas/hari
 Hari ke- 3

No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 14 September 2021

Jam Implementasi Evaluasi Jam : 12:00 WIB
1 Perfusi perifer tidak 09.15 1) Memeriksa sirkulasi perifer S:
efektif berhubungan Respon : CRT >3detik.  Klien mengatakan sudah tidak merasa lemah
dengan penurunan 09.15 2) Mengidentifikasi faktor resiko gangguan O :
konsentrasi hemoglobin sirkulasi (misalnya diabetes, merokok,  CRT >3detik
orangtua, hipertensi, dan kadar kolesterol  Kulit tidak pucat
tinggi)  TD : 117/71 mmHg
Respon : Tidak ada faktor rsiko gangguan A : Perfusi perifer meningkat
sirkulasi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
09.15
3) Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau meningkat menurun
bengkak pada ekstremitas Warna 5
Respon : Tidak ada panas, kemerahan, kulit pucat
Kelemahan 5
09.20 nyeri, atau bengkak pada ekstremitas otot
4) Melakukan pencegahan infeksi Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
09.20 Respon : tidak terjadi infeksi memburuk membaik
5) Menganjurkan melakukan perawatan kulit Pengisian 5
yang tepat (misalnya melembabkan kulit capillary
kering pada kaki) refiil
Tekananan 5
09.20 Respon : Klien tampak mengerti darah
6) Menginformasikan tanda dan gejala darurat sistolik
yang harus dilakukan (rasa sakit tidak Tekanan 5
hilang saat istirahat, luka tidak sembuh. darah
hilangnya rasa) diastolik
Respon : Klien tampak mengerti
P : Intervensi dihentikan
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 14 September 2021
Jam Impelementasi Evaluasi Jam 12:00 WIB
2 Nyeri akut berhubungan 09:10 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S:
dengan agen pencedera frekuensi, intensitas nyeri  Klien mengatakan nyeri bekas operasi caesarnya berkurang
fisiologis (prosedur Respon : lokasi (abdomen bawah),  Klien mengatakan tidurnya cukup
operasi) karakteristik (tersayat-sayat), frekuensi O:
(terus-menerus), intensitas(nyeri sedang)  Klien tampak tenang
09:15 2. Mengidentifikasi skala nyeri
A : Tingkat nyerimenurun sebagian
Respon : skala nyeri 3 Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
09:20 3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal meningkat menurun
Respon : klien tampak tenang Keluhan 4
09:25 nyeri
4. Memberikan teknik non farmakologis untuk
Meringis 5
mengurangi rasa nyeri (tarik nafas dalam)
Gelisah 5
Respon : klien mengikuti teknik yang Kesulitan 5
09:30 diajarkan tidur
5. Menjelaskan penyebab, dan pemicu nyeri
09:40 Respon : klien tampak mengerti P : Intervensi dilanjutkan
6. Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
09 :00 Respon : klien tampak mengerti
7. Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon : Inj. Tranadol 1x1 Ampul
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 14 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi Jam 18:00 WIB
3 Gangguan mobilitas 12.05 1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan S :
fisik berhubungan fisik lainnya  Klien mengatakan sudah tidah merasa lemah
dengan program Respon : nyeri pada abdomen bawah efek  Klien mengatakan luka bekas operasinya masih terasa nyeri
pembatasan dari operasi caesar berkurang O:
12.05 2) Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
 Klien sudah boleh duduk
darah sebelum melakukan mobilisasi
Respon : pulse 86x/menit, TD : 117/71 A : Mobilitas fisik meningkat sebagian
mmHg
12.07
3) Melibatkan keluarga untuk membantu Menurun Cukup Sedang Cukup meningkat
pasien dalam meningkatkan pergerakan menurun meningkat
Respon : Klien dibantu keluarga jika ingin Pergerakan 4
ekstremitas
12.10 bergerak Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
4) Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi meningkat menurun
Respon : Klien tampak mengerti Gerakan 4
terbatas
Kelemahan 4
fisik

P : Intervensi dilanjutkan
No Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal : Selasa, 14 September 2021
Jam Implementasi Evaluasi
4 Menyusui efektif 15.10  Intervensi dihentikan
berhubungan dengan
bayi aterm
5 Resiko infeksi 09.05 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal S:
dibuktikan dengan efek dan sistemik (dolor, kalor, rubor, tumor,  Klien mengatakan nyeri pada luka caesarnya sedikit berkurang
prosedur invasif fungsio laesa) O:
Respon : terdapat nyeri pada luka bekas  Kemerahan pada luka berkurang
operasi caesar, kemerahan berkurang , dan  Tidak ada pembengkakan
tidak ada pembengkakan
09.05 2. Mempertahankan teknik aseptic pada A : Tingkat infeksi menurun sebagian
pasien beresiko tinggi Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
09.05 Respon : tidak terjadi infeksi nasokomial meningkat menuru
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi n
09.05 Respon : klien tampak mengerti Demam 5
4. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka Kemerahan 4
atau luka oprasi Nyeri 4
09.10 Respon : klien tampak mengerti Bengkak 5
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
cairan. P : Intervensi dilanjutkan
Respon : klien minum -+8gelas/hari