PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
Jl. Yos Sudarso No. 13 Lubuklinggau, Kode Pos 31611 Telpn. (0733) 321013 Fax (0733) 324973
No Urut Elemen Penilaian
3 Ada sistem manajemen
informasi untuk mendukung
program pencegahan dan
pengendalian infeksi
2 Rumah sakit telah
mengimplementasi strategi
penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses (lihat juga
MPO.5, EP 1
4 Kebijakan telah dimonitor
5 Ruangan bertekanan negatif
tersedia dan dimonitor secara
rutin untuk pasien infeksius
yang mebutuhkan isolasi
untuk infeksi airbone; bila
ruangan bertekanan negatif
tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan
No Urut Elemen Penilaian
4 Prosedur cuci tangan dan
disinfeksi digunakan secara untuk cuci tangan masih
benar di seluruh area tersebut ditemukan yang tidak
Surveior Assessment Surveior Ve
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
Kegiatan surveileans masih Lengkapi kegiatan dengan Belum dilaksanakan
dilakukan secara manual SIRS
Implementasi belum Pastikan agar strategi Sudah Dilaksanakan
konsisten dilakukan, antara penurunan infeksi
lain penggantian set infus konsisten dilaksanakan
paska transfusi belum
dilakukan
Monitoring terhadap Lakukan monitoring Sudah Dilaksanakan
implementasi tidak secara berkala dan
terdokumentasi lakukan dokumentasi
dengan baik
Ruang isolasi yang tersedia Lakukan pembersihan dan Belum dilaksanakan
adalah isolasi gabungan pengukuran secara
antara mekanik dan alami, konsisten dan lakukan
belum ada dokumen yang dokumentasi dengan baik
menunjukkan adanya
pengukuran sirkulasi udara
dan kegiatan membersihkan
ventilasi mekanik yang
digunakan
Surveior Assessment Surveior Ve
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
Fasilitas yang diperlukan Lengkapi fasilitas cuci Belum dilaksanakan
tangan sesuai dengan
kebutuhan dan lakukan
memadai antara lain wastafel pemantauan pelaksanaan
tapi tidak dilengkapi sabun cuci tangan secara berkala
dan tisu, handrub untuk
pasien kelas 3 hanya ada satu
dan tidak ada fasilitas untuk
cuci tangan dengan air, dan
pelaksanaan cara cuci tangan
ketepatannya mencapai 75 %
 1 Risiko infeksi terkait dengan Kegiatan identifikasi resiko Lakukan identifikasi Sudah Dilaksanakan
pelayanan kesehatan hais dilakukan belum melalui resiko melalui rapat
ditelusuri rapat koordinasi dengan koordinasi dan lengkapi
pimpinan pelayanan dan tidak dengan dokumentasi
ada dokumen kajian undangan, daftar hadir,
notulen dan tindak lanjut
dari rapat (penetapan
daftar resiko dan program
rencana aksi) yang
dilakukan oleh Direktur
2 Angka infeksi terkait dengan Data surveilans belum RS
Lakukan analisa Sudah Dilaksanakan
pelayanan kesehatan dianalisa
ditelusuri

3 Kecenderungan infeksi terkait Angka kecenderungan belum Lakukan analisa tren Sudah Dilaksanakan
dengan pelayanan kesehatan dianalisa kecenderungan
ditelusuri

1 Hasil pengukuran Tidak ada bukti pemberian Buat kebijakan data apa Sudah Dilaksanakan
dikomunikasikan kepada staf informasi hasil kepada staf saja yang disosialisasikan/
medis medis dikomunikasikan ke staf
medis dan komunikasikan
hasil pengukuran kepada
staf medis sesuai
kebijakan serta
dokumentasikan bukti
komunikasi

Surveior Assessment Surveior Ve

No Urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei
2 Hasil pengukuran Tidak ada bukti pemberian Buat kebijakan data apa Sudah Dilaksanakan
dikomunikasikan kepada staf informasi hasil kepada staf saja yang disosialisasikan/
perawat perawat dikomunikasikan ke staf
perawat dan
komunikasikan hasil
pengukuran kepada staf
perawat sesuai kebijakan
serta dokumentasikan
bukti komunikasi

2 Rumah sakit memberikan Pelaksanaan edukasi baru Berikan edukasi PPI Belum dilaksanakan
pendidikan tentang mencapai & amp;lt;50 % kepada semua staf dan
pencegahan dan pengendalian profesional
infeksi kepada seluruh staf
dan profesi lain
3 Rumah sakit memberikan Pelaksanaan edukasi kepada Lakukan edukasi kepada Belum dilaksanakan
pendidikan tentang pasien dan keluarga pasien dan keluarga secara
pencegahan dan pengendalian pelaksanaan mencapai 75 % konsisten
infeksi kepada pasien dan
keluarga

5 Edukasi staf secara periodik Belum ada pelatihan yang Laksanakan edukasi staf Sudah Dilaksanakan
diberikan sebagai respon dilakukan sebagai tindak lanjut dari
terhadap kecenderungan yang analisis trend data infeksi,
signifikan dalam data infeksi dokumentasikan bukti
pelaksanaan edukasi staf
WAS

(0733) 324973

Surveior Verifikator
Rekomendasi
Agar lengkapi dengan sistem
informasi rumah sakit yang sudah
dapat mengintegrasikan semua
kegiatan PPI dalam program PPI
dengan kegiatan lintas profesi unit dan
data PPI dapat diakses langsung
melalui sims rs oleh komite PPI dan
IPCLN

Agar dilengkapi ruangan isolasi

mekanik untuk pasien dengan airbone
disease dengan ruangan anteroom

Surveior Verifikator
Rekomendasi
Agar dilengkapi semua ruangan sudah
tersedia fasilitas cuci tangan baik
berupa hand rub maupun wastafel
untuk hand washing
Surveior Verifikator
Rekomendasi

Agar ditingkatkan 100 persen staf

rumah sakit sudah mendapatkan
pelatihan dasar tentang PPI
dokumentasikan bukti pelatihan
tersebut berupa sertifikat dalam file
kepegawaian masing - masing
Agar ditingkatan 100 persen pasien
dan keluarga pasien sudah
mendapatkan pelatihan tentang cuci
tangan dokumentasikan bukti
pelatihan tersebut berupa sertifikat
dalam file kepegawaian masing -
masing
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
Jl. Yos Sudarso No. 13 Lubuklinggau, Kode Pos 31611 Telpn. (0733) 321013 Fax (0733) 324973

NAMA :
NIK :
BULAN :

Tanggal
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Surveilans
2 Menkaji kejadian HAIs
3 Audit kebersihan tangan
4 Audit penggunaan APD
5 Audit pemilahan sampah
6 Audit pelaksanaan Bundle
7 Monitoring Sterialisasi Sentral

8 Monitoring laundri
9 Monitoring laboratorium
10 Monitoring gizi
11 Monitoring kamar jenazah
12 Monitoring ruang perawatan
13 Monitoring klinik rawat jalan
14 Monitoring hemodialisa
15 Monitoring kamar bedah
16 Monitoring IGD
17 Monitoring ruang isolasi
18 Monitoring pelaksanaan ICRA konstruksi

19 Monitoring peralatan kadaluarsa

20 Monitoring kejadian pajanan

21 Investigasi KLB jika ada
22 Melakukan penyuluhan
23 Melakukan sosialisasi kepada mahasiswa

24 Melakukan sosialisasi kepada karyawan baru

25 Melakukan sosialisasi kepada petugas
26 Melaksanakan pelatihan dasar
27 Melaksanakan supervisi
28 Membuat laporan bulanan
29 Membuat laporan triwulan
30 Membuat laporan tahunan
31 Membuat ICRA infeksi
32 Membuat ICRA bangunan
33 Rapat dengan IPCLN
34 Rapat Komite PPI
35 Rapat insidentil jika ada
36 Mengevaluasi/ merevisi dokumen PPI

Ketua Komite PPI

RS. dr. SOBIRIN

dr. ISKANDAR
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP: 19790429 200903 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN
Jl. Yos Sudarso No. 13 Lubuklinggau, Kode Pos 31611 Telpn. (0733) 321013 Fax (0733) 324973

NAMA :
NIP :
BULAN :

Tanggal
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Surveilans

Monitoring kebersihan
2
tangan

Monitoring penggunaan
3
APD

Monitoring pemilahan
4
sampah

Monitoring kelengkapan
5
APD

Penyuluhan kepada
6
pasien dan pengunjung

Memberi tahu IPCN bila

7
terjadi HAIs pada pasien

Memotivasi personil
8
ruangan

Monitoring penggunaan
ruang isolasi (untuk unit
9
yang terdapat ruang
isolasi)

Ketua Komite PPI

RS. dr. SOBIRIN

dr. ISKANDAR
PEMBINA UTAMA MUDA
NIP: 19790429 200903 1 002