PEMERINTAH KOTA PASURU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDARSONO K

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN I
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 1-4 Pasuruan Telp (0
 
 

Surveior Assessment
No Urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis
3 Ada sistem manajemen informasi Kegiatan surveileans masih dilakukan
untuk mendukung program secara manual
pencegahan dan pengendalian infeksi

2 Rumah sakit telah mengimplementasi Implementasi belum konsisten

strategi penurunan risiko infeksi pada dilakukan, antara lain penggantian set
seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP infus paska transfusi belum dilakukan
1

4 Kebijakan telah dimonitor Monitoring terhadap implementasi

tidak terdokumentasi

5 Ruangan bertekanan negatif tersedia Ruang isolasi yang tersedia adalah

dan dimonitor secara rutin untuk
pasien infeksius yang mebutuhkan
isolasi untuk infeksi airbone; bila
ruangan bertekanan negatif tidak
segera tersedia, ruangan dengan
sistem filtrasi HEPA yang diakui bisa
digunakan
isolasi gabungan antara mekanik dan
alami, belum ada dokumen yang
menunjukkan adanya pengukuran
sirkulasi udara dan kegiatan
membersihkan ventilasi mekanik
yang digunakan

Surveior Assessment
No Urut Elemen Penilaian
Fakta dan Analisis
 4 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
digunakan secara benar di seluruh
area tersebut
1 Risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri
2 Angka infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri
3 Kecenderungan infeksi terkait dengan Angka kecenderungan belum
pelayanan kesehatan ditelusuri
1 Hasil pengukuran dikomunikasikan
kepada staf medis
No Urut Elemen Penilaian
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan
kepada staf perawat
Fasilitas yang diperlukan untuk cuci
tangan masih ditemukan yang tidak
memadai antara lain wastafel tapi
tidak dilengkapi sabun dan tisu,
handrub untuk pasien kelas 3 hanya
ada satu dan tidak ada fasilitas untuk
cuci tangan dengan air, dan
pelaksanaan cara cuci tangan
ketepatannya mencapai 75 %
Kegiatan identifikasi resiko hais
dilakukan belum melalui rapat
koordinasi dengan pimpinan
pelayanan dan tidak ada dokumen
kajian
Data surveilans belum dianalisa
dianalisa
Tidak ada bukti pemberian informasi
hasil kepada staf medis
Surveior Assessment
Fakta dan Analisis
Tidak ada bukti pemberian informasi
hasil kepada staf perawat
2 Rumah sakit memberikan pendidikan Pelaksanaan edukasi baru mencapai
tentang pencegahan dan pengendalian & amp;lt;50 %
infeksi kepada seluruh staf dan
profesi lain

3 Rumah sakit memberikan pendidikan Pelaksanaan edukasi kepada pasien

tentang pencegahan dan pengendalian dan keluarga pelaksanaan mencapai
infeksi kepada pasien dan keluarga 75 %

5 Edukasi staf secara periodik diberikan Belum ada pelatihan yang dilakukan
sebagai respon terhadap
kecenderungan yang signifikan dalam
data infeksi
RINTAH KOTA PASURUAN
DAERAH Dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN
CEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
diro Husodo 1-4 Pasuruan Telp (0340) 421073
Surveior Assessment
Rekomendasi
Lengkapi kegiatan dengan SIRS
Pastikan agar strategi penurunan
infeksi konsisten dilaksanakan
Lakukan monitoring secara berkala Sudah Dilaksanakan
dan lakukan dokumentasi dengan
baik
Lakukan pembersihan dan
pengukuran secara konsisten dan
lakukan dokumentasi dengan baik
Surveior Assessment
Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
Belum dilaksanakan Agar lengkapi dengan sistem
informasi rumah sakit yang sudah
dapat mengintegrasikan semua
kegiatan PPI dalam program PPI
dengan kegiatan lintas profesi unit
dan data PPI dapat diakses langsung
melalui sims rs oleh komite PPI dan
IPCLN
Sudah Dilaksanakan
Belum dilaksanakan Agar dilengkapi ruangan isolasi
mekanik untuk pasien dengan airbone
disease dengan ruangan anteroom
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
 Lengkapi fasilitas cuci tangan Belum dilaksanakan Agar dilengkapi semua ruangan sudah
sesuai dengan kebutuhan dan tersedia fasilitas cuci tangan baik
lakukan pemantauan pelaksanaan berupa hand rub maupun wastafel
cuci tangan secara berkala untuk hand washing

Lakukan identifikasi resiko melalui Sudah Dilaksanakan

rapat koordinasi dan lengkapi
dengan dokumentasi undangan,
daftar hadir, notulen dan tindak
lanjut dari rapat (penetapan daftar
resiko dan program rencana aksi)
yang dilakukan oleh Direktur RS

Lakukan analisa Sudah Dilaksanakan

Lakukan analisa tren Sudah Dilaksanakan

kecenderungan

Buat kebijakan data apa saja yang Sudah Dilaksanakan

disosialisasikan/ dikomunikasikan
ke staf medis dan komunikasikan
hasil pengukuran kepada staf medis
sesuai kebijakan serta
dokumentasikan bukti komunikasi

Surveior Assessment Surveior Verifikator

Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Buat kebijakan data apa saja yang Sudah Dilaksanakan
disosialisasikan/ dikomunikasikan
ke staf perawat dan komunikasikan
hasil pengukuran kepada staf
perawat sesuai kebijakan serta
dokumentasikan bukti komunikasi
Berikan edukasi PPI kepada semua Belum dilaksanakan Agar ditingkatkan 100 persen staf
staf dan profesional rumah sakit sudah mendapatkan
pelatihan dasar tentang PPI
dokumentasikan bukti pelatihan
tersebut berupa sertifikat dalam file
kepegawaian masing - masing

Lakukan edukasi kepada pasien dan Belum dilaksanakan
keluarga secara konsisten
Agar ditingkatan 100 persen pasien
dan keluarga pasien sudah
mendapatkan pelatihan tentang cuci
tangan dokumentasikan bukti
pelatihan tersebut berupa sertifikat
dalam file kepegawaian masing -
masing

Laksanakan edukasi staf sebagai Sudah Dilaksanakan

tindak lanjut dari analisis trend data
infeksi, dokumentasikan bukti
pelaksanaan edukasi staf
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 1-4 Pasuruan Telp (0340) 421073
 
 
NAMA :
NIK :
BULAN :

Tanggal
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Surveilans
2 Menkaji kejadian HAIs
3 Audit kebersihan tangan
4 Audit penggunaan APD
5 Audit pemilahan sampah
6 Audit pelaksanaan Bundle
7 Monitoring Sterialisasi Sentral
8 Monitoring laundri
9 Monitoring laboratorium
10 Monitoring gizi
11 Monitoring kamar jenazah
12 Monitoring ruang perawatan
13 Monitoring klinik rawat jalan
14 Monitoring hemodialisa
15 Monitoring kamar bedah
16 Monitoring IGD
17 Monitoring ruang isolasi
18 Monitoring pelaksanaan ICRA konstruksi
19 Monitoring peralatan kadaluarsa
20 Monitoring kejadian pajanan
21 Investigasi KLB jika ada
22 Melakukan penyuluhan
23 Melakukan sosialisasi kepada mahasiswa
24 Melakukan sosialisasi kepada karyawan baru
25 Melakukan sosialisasi kepada petugas
26 Melaksanakan pelatihan dasar
27 Melaksanakan supervisi
28 Membuat laporan bulanan
29 Membuat laporan triwulan
30 Membuat laporan tahunan
31 Membuat ICRA infeksi
32 Membuat ICRA bangunan
33 Rapat dengan IPCLN
34 Rapat Komite PPI
35 Rapat insidentil jika ada
36 Mengevaluasi/ merevisi dokumen PPI

Pasuruan, ...................................
Ketua Komite PPI
RSUD dr R Soedarsono Pasuruan

Dr. Zainudin Zuhri .SpPD. Finasim.

NIP: 19670418 199803 1 010
 PEMERINTAH KOTA PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDARSONO KOTA PASURUAN
KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo 1-4 Pasuruan Telp (0340) 421073
 
 
NAMA :
NIK :
BULAN :

Tanggal
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Surveilans

Monitoring kebersihan
2
tangan

Monitoring penggunaan
3
APD

Monitoring pemilahan
4
sampah

Monitoring kelengkapan
5
APD

Penyuluhan kepada
6
pasien dan pengunjung

Memberi tahu IPCN bila

7
terjadi HAIs pada pasien

Memotivasi personil
8
ruangan

Monitoring penggunaan
ruang isolasi (untuk unit
9
yang terdapat ruang
isolasi)

Pasuruan, ...................................
Ketua Komite PPI
RSUD dr R Soedarsono Pasuruan

Dr. Zainudin Zuhri .SpPD. Finasim.

NIP: 19670418 199803 1 010