DOKUMENTASI PEMBERIAN

INFORMASI RISIKO JATUH

Nama Pasien :
Usia :
Jenis Kelamin : No RM :
Diagnosis : Tanggal/Jam :

Pemberi Informasi :
Penerima Informasi :
No Jenis Informasi Isi Informasi Tanda (√)
1 Faktor Risiko Pasien Jatuh Gangguan Pendengaran
Gangguan Pengelihatan
Terpasang Catheter Urine
Terpasang Infus/ CVP
Menggunakan Obat pencahar
Usia
Mobilisasi
Tergantung pada kursi roda
Riwayat Jatuh dalam 30 hari
Rasa baal pada ekstremitas
Menggunakan obat sedasi
Perlu bantuan ambulasi
Perlu bantuan dalam proses
eliminasi
Post Operasi
Riwayat Kejang/ vertigo/ depresi/
pingsan/ delirium/ disorientasi
lingkungan
2 Tingkatan Risiko Jatuh Ringan/ Sedang/ Tinggi
3 Tindakan Pencegahan Risiko Orientasi lingkungan dan fasilitas
Jatuh ruang perawatan (letak bel, posisi
tempat tidur dengan posisi terendah
dan roda terendah dan roda
terkunci, letak kamar mandi)
Pemasangan tanda risiko jatuh
(gelang kuning)
Pemasangan pengaman/ pagar
tempat tidur
Mendekatkan semua kebutuhan
pasien (bed side cabinet, alat-alat
yang dibutuhkan pasien)
Anjuran untuk menggunakan
sendal anti licin
Bantuan perawat (beritahu perawat
bila membutuhkan sesuatu)
4 Tujuan Tindakan Pencegahan Pasien aman dari risiko jatuh
Risiko Jatuh selama melayani perawatan di
rumah sakit
5 Akibat Dari Risiko Jatuh Timbulnya Cidera
 6 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda Tangan
secara benar dan jujur dan memberi kesempatan untuk bertanya dan/
atau berdiskusi
PENGKAJIAN RISIKO JATUH No. RM
DEWASA (SKALA MORSE) Nama
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

Ruangan
TGL
NO ITEM PENILAIAN JAM
SKOR
1 Usia
a. Kurang dari 60 tahun 0
b. Lebih dari 60 tahun 1
c. Lebih dari 80 tahun 2
2 DEFISIT SENSORI
a. Kacamata bukan bifocal 0
b. Kacamata bifocal 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifocal 2
e. Katarak/glaucoma 2
f. Hamper tidak melihat/buta 3
3 AKTIVITAS
a. Mandiri 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 RIWAYAT JATUH
a. Tidak pernah 0
b. Jatuh < 1 tahun 1
c. Jatuh < 1 bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
5 KOGNISI
a. Orientasi baik 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. disorientasi 3
6 PENGOBATAN DAN
PENGGUNAAN ALAT
KESEHATAN
a. Antihipertesi/ hipoglikemi/ > 1
4 jenis pengobatan
b. Antidepresan 2
c. Sedative/ Psikotropika/ 2
Narkotika
d. Infus/ epidural/ spinal/ 2
dower catheter/ traksi
7 MOBILITAS
a. Mandiri 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah
c. Koordinasi/ keseimbangan 2
buruk
 d. Dibantu sebagian 3
e. Dibantu penuh/ bed rest/ 4
murse assist
8 POLA BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkontinensia urine/ feses 1
c. Nocturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 KOMORBIDITAS
a. Diabetes/ Penyakit Jantung/ 2
Stroke/ ISK
b. Gangguan saraf pusat/ 2
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam 3
TOTALSKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi >14
Nama/ Paraf
 MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH

Nama : No. RM :
DILAKUKAN
PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam: Jam:
RISIKO JATUH 1. Orientasikan pasien pada lingkungan
RENDAH kamar/bangsal
(PROTOKOL 1) 2. Pastikan rem tempat tidur terkunci
3. Pastikan bel pasien terjangkau
4. Singkirkan barang-barang yang
berbahaya terutama pada malam hari
5. Minta persetujuan pasien agar lampu
malam tetap menyala karena
lingkungan yang masih asing
6. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (Bila menggunakan)
7. Pastikan alas kaki tidak licin
8. Tempatkan meja pasien dengan baik
agar tidak menghalangi
9. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya
RISIKO JATUH 1. Pasang gelang kuning dan
TINGGI penanda/symbol risiko jatuh diluar
(Protokol 2) kamar/ diatas tempat tidur
2. Menjelaskan kepada pasien dan
keluarga kemungkinan risiko jatuh
dan tindakan pencegahan risiko jatuh
3. Minta agar pasien/ keluarga segera
memencet bel bila perlu
 4. Awasi atau bantu sebagian ADL
pasien
5. Petugas cepat menanggapi bel
6. Review kembali obat-obatan yang
berisiko
7. Beritahu pasien agar mobilisasi secara
bertahap : duduk perlahan-lahan
sebelum berdiri
8. Pasang penanda risiko jatuh diluar
kamar
RISIKO JATUH 1. Kaji kebutuhan BAB/BAK secara
SANGAT teratur tiap 2-3 jam
TINGGI 2. Kolaborasi dengan fisioterapi/ case
(Protokol 1,2,3) manager
3. Bila memungkinkan pindahkan
pasien dekat dengan nurse station
4. Kaji kebutuhan dengan menggunakan
pagar tempat tidur
5. Orientasikan ulang bila perlu
Evaluasi Apakah terjadi insiden jatuh?  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya  Ya
 Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak  Tidak
Nama Petugas
Paraf
Catatan :
1. Pada item monitoring, berika jawaban “YA” apabila monitoring dilakukan dan “TIDAK” apabila monitoring tidak dilakukan pada
kolom tanggal sesuai skor risiko jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada piliha Ya atau Tidak