ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN CRITICAL
LIMB ISCHEMIA (CLI) DALAM PEMENUHAN
KEBUTUHAN KEAMANAN DI RUANG
LAIKA WARAKA BEDAH RSUD
BAHTERAMAS KENDARI

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan Sebagai Salah Satu Persyaratan Menyelesaikan

Pendidikan Program Diploma III Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kendari

OLEH :
ILUH ARIANI
NIM. POO320018023

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES KENDARI
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2021
ii
iii
iv
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat,

rahmat dan karunia-nya, sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini

dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan Critical Limb Ischemia

(CLI) Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan Di Ruang Laika Waraka Bedah

RSUD Bahteramas Kendari”.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini, saya banyak mendapat

bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak. terkhusus dosen pembimbing I dan

pembimbing II yang telah ikhlas meluangkan waktunya untuk membimbing selama

penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan

terima kasih yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat :

1. Ibu Askrening, SKM.,M.Kes, selaku Direktur Poltekkes Kemenkes Kendari.

2. Direktur RSUD Bahteramas Kendari yang telah memberikan izin kepada

penelitian untuk melakukan penelitian.

3. Kepala Ruangan Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari beserta Staf

yang telah membantu dan memberikan kesempatan kepada penulis untuk

melakukan penelitian.

4. Bapak Indriono Hadi, S.Kep.,Ns.,M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Kendari.

5. Ibu Nurfantri, S.Kep, Ns, M.Sc selaku pembimbing I dan Ibu Dali, SKM.,

M.Kes, selaku pembimbing II yang telah membimbing saya dengan sebaik-

baiknya demi tercapainya Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Ibu Dr. Lilin Rosyanti, S.Kep., Ns., M.Kep selaku penguji I, Bapak Sahmad,

S.Kep, Ns., M.Kep selaku penguji II, Bapak Samsuddin, S.Kep., Ns., M.Kep

v
 selaku penguji III yang telah memberikan arahan dan masukan-masukan

sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat berjalan dengan sebaik-baiknya.

7. Kepada Seluruh Dosen dan Staf Poltekkes Kemenkes Kendari Jurusan

Keperawatan yang membantu penulis dalam menempuh pendidikan.

8. Kepada kedua orangku Ibu tercinta Wayan Mudiari terimakasih atas cinta dan

kasih sayang yang di berikan kepada penulis, yang senantiasa selalu mendoakan

penulis sampai detik ini, selalu menjadi sumber inspirasi, memberikan

dukungan, dan memberikan semangat, dan untuk Ayah tercinta Made Sukarmo

terimakasih atas cinta dan kasih sayang yang diberikan kepada penulis, saya

ucapkan terimakasih banyak karena sudah merawat penulis, berkat usaha dan

kerja keras ayah juga sehingga penulis bisa menempuh pendidikan lebih tinggi.

9. Kepada adik saya tercinta Tia Armila, Tri Ayu Damayanti, Ketut Wijaya

Nanda, dan kekasih saya Pratu Dewa Komang Pandu Winata serta keluarga

besar yang senantiasa selalu mendoakan, memberi dukungan, dan memberikan

semangat, kepada penulis sampai detik ini dan dalam setiap proses yang penulis

lalui.

10. Tak lupa juga saya mengucapkan banyak terimakasih kepada sahabat, teman

keperawatan angkatan 2018. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat

dimasa yang akan datang.

Kendari, 19 Juni 2021

Penulis

RIWAYAT HIDUP

vi
I.INDENTITAS

1. Nama Lengkap : ILUH ARIANI

2. Tempat/ Tanggal Lahir : Mekar Sari, 12 Desember 2000

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Hindu

5. Suku/ Kebangsaan : Bali/Indonesia

6. Alamat : Blok F, Kelurahan Mekar Sari, Kecamatan

Tongauna, Kabupaten Konawe

7. No. Telp/ Hp : 085340347878

II. PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar Negeri 3 Sendang Mulya Sari 2006-2012

2. Sekolah Menegah Pertama Negeri 3 Tongauna 2012-2015

3. Sekolah Menengah Kejuruan Kesehatan Unaaha 2015-2018

4. Poltekkes Kemenkes Kendari Tahun 2018-2021

vii
 MOTTO

KEBINGUNGAN adalah harga diri sebuah PEMBELAJARAN

PENOLAKAN adalah harga diri sebuah KEMAUAN KERAS
EJEKAN dan TERTAWAAN adalah harga diri sebuah VISI
SUKSES adalah keuntungan yang dinikmati pada akhirnya

Pendidikan bukanlah milik mereka yang kaya

Bukan pula kekuatan mereka yang cerdas
Pendidikan adalah milik mereka yang mau belajar, mencari kebenaran,
menemukan kekuatan, dan membawa perubahan

Ibu dan ayah telah melalui banyak perjuangan dan rasa sakit
Tapi saya berjanji tidak akan membiarkan semua itu sia-sia
Saya ingin melakukan yang terbaik untuk setiap kepercayaan yang telah
diberikan oleh orang tua saya
Saya akan tumbuh, untuk menjadi yang terbaik yang saya bisa
Pencapaian ini adalah persembahan istimewa saya untuk ayah dan ibu saya

ILUH ARIANI

viii
 ABSTRAK

ILUH ARIANI (P003200180023). Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan

Critical Limb Ischemia (CLI) Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan Di
Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari. Pembimbing I
(Nurfantri, S.Kep, Ns, M.Sc), Pembimbing II (Dali, SKM., M.Kes). Critical
Limb Ischemia (CLI) adalah nyeri pada daerah ekstremitas yang disebabkan oleh
adanya hambatan aliran darah yang parah ke daerah ekstremitas yang terkena. Data
kasus CLI untuk Sulawesi tenggara kusunya di RSUD Bahteramas Kendari pada
tahun 2020 adalah sebanyak 3 kasus (Data RSUD Bahteramas Kendari). Metode :
Penelitian ini dilakukan secara deskriptif dengan rancangan untuk studi kasus
Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan CLI Dalam Pemenuhan Kebutuhan
Keamanan Di Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari. Hasil :
Masalah keperawatan didapatkan pada Ny.S adalah perfusi perifer tidak efektif
dengan intervensi perawatan sirkulasi yang dilakukan selama 5 hari dengan
prioritas masalah yaitu perfusi perifer tidak efektif dengan melakukan perawatan
kaki dan kuku. Kesimpulan : Masalah Keperawatan Perfusi Perifer Tidak Efektif
dengan Luaran Perfusi Perifer meningkat dan status sirkulasi membaik dan
intervensi keperawatan perawatan sirkulasi, setalah dilakukan tindakan
keperawatan selama 5 hari dari diagnosa tersebut, diagnosa tersebut dapat teratasi.

Kata Kunci : CLI, Perawatan Kaki Dan Kuku, Asuhan Keperawatan, RSUD
Bahteramas Kendari.
Daftar Pustka : 25 literatur (2006 – 2019)

ix
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... i

HALAMAN KEASLIAN TULISAN ............................................................ ii
HALAMAN PERSETUJUAN ...................................................................... iii
HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................ iv
RIWAYAT HIDUP ........................................................................................ v
MOTTO .......................................................................................................... viii
ABSTRAK ...................................................................................................... ix
DAFTAR ISI ................................................................................................... x
DAFTAR TABEL .......................................................................................... xi
DAFTAR GAMBAR ...................................................................................... xii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................. xiii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ..................................................................................... 1
B. Rumusan Masalah ................................................................................ 4
C. Tujuan Studi Kasus .............................................................................. 4
D. Manfaat Studi Kasus ............................................................................ 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Kebutuhan Dasar Keamanan ................................................................ 6
B. Tinjauan Tentang CLI (Critical Limb Ischemia) ................................. 22
C. Analisis Tindakan Keperawatan .......................................................... 44
BAB III METODE STUDI KASUS
A. Rancangan Studi Kasus ........................................................................ 50
B. Subyek Studi Kasus ............................................................................. 50
C. Fokus Studi .......................................................................................... 51
D. Definisi Operasional............................................................................. 51
E. Tempat dan Waktu ............................................................................... 52
F. Pengumpulan Data ............................................................................... 52
G. Penyajian Data ..................................................................................... 53
H. Etika Penelitian .................................................................................... 53

BAB VI HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus ................................................................................. 55
B. Pembahasan .......................................................................................... 74
C. Keterbatasan ......................................................................................... 89
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan .......................................................................................... 90
B. Saran ..................................................................................................... 92
DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 94
LAMPIRAN

x
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Patofisiologi Iskemia Ekstremitas Kritis......................................... 27

Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan................................................................... 37
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium .................................................... 64
Tabel 4.4 Tabel Terapi Pemberian Obat ......................................................... 64
Tabel 4.5 Klasifikasi Data ............................................................................... 65
Tabel 4.6 Analisa Data .................................................................................... 66
Tabel 4.7 Intervensi Keperawatan................................................................... 68
Tabel 4.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ....................................... 69

xi
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Sistem sirkulasi ........................................................................... 12

Gambar 2.2 Arteri-arteri utama system sirkulasi ............................................ 13
Gambar 2.3 Arteri-arteri pada lengan ............................................................. 14
Gambar 2.4 Arteri-arteri pada kaki ................................................................. 15
Gambar 2.5 Vena utama pada system sirkulasi .............................................. 17
Gambar 2.6 Vena pada lengan ........................................................................ 18
Gambar 2.7 Vena pada kaki ............................................................................ 18
Gambar 2.8 Pathway cli .................................................................................. 29
Gambar 2.9 CLI pada ektremitas bawah ......................................................... 31
Gambar 4.10 Genogram .................................................................................. 57

xii
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Informasi dan Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

Lampiran 2 Standar Operasional Prosedur
Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Awal Penelitian
Lampiran 4 Surat Izin Pengambilan Data dari Diklat dan Litbang RSUD
Bahteramas Kendari
Lampiran 5 Surat Keteragan Bebas Administrasi
Lampiran 6 Surat Keterangan Bebas Pustaka
Lampiran 7 Bukti Proses Bimbingan
Lampiran 8 Lembar Judul KTI

xiii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Critical Limb Ischemia (CLI) adalah nyeri pada daerah ekstremitas yang

disebabkan oleh adanya hambatan aliran darah yang parah ke daerah

ekstremitas yang terkena. Meskipun ciri penyakit oklusi arteri perifer adalah

masalah suplai darah, yaitu aliran darah yang tidak memadai untuk mensuplai

oksigen vital yang diminta oleh ekstremitas, CLI terjadi setalah kekurangan

suplai darah kronis, memicu peristiwa patofisiologis yang pada akhirnya

menyebabkan nyeri pada saat istirahat atau lesitrofik pada tungkai, atau

keduanya (Varu et al., 2010).

Tanda dan geala Gejala dan tanda patognomonik CLI diantaranya : pain

(nyeri), parastesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas),

paralysis (kehilangan fungsi motorik), pallor (pucat), pulseless (menurun atau

tidak adanya denyut nadi pada ekstremitas), poikilothermia (ekstremitas teraba

dingin).(Fauzan et al., 2019)

Pada kasus CLI terjadi penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang

dapat menganggu metabolisme tubuh sehinggan pada kasus ini ditegakkan

diagnosa perfusi perifer tidak efektif. Banyaknya kasus penurunan

produktifitas atau kualitas hidup karena diamputasi. Beberapa kasus yang

menjadi penyebab mengapa seseorang diamputasi salah satunya adalah

penyakit CLI. Dalam beberapa tahun terakhir hasil penelitian yang berorientasi

pada pasien mendapatkan perhatian, dan amputasi anggota tubuh sebenarnya

dapat meningkatkan kualitas hidup. Secara substansial, Bertele et

1
 2

al melaporkan pada tahun 1999 sebuah kelompok pengamatan

multisenter prospektif besar yang terdiri dari 1586 pasien CLI dan mengamati

tingkat amputasi 6 bulan sebesar 12% dan angka kematian 1 tahun sebesar

19,1%. Faktanya, beberapa penelitian observasi pada pasien yang di diagnosis

dengan CLI mengungkapkan bahwa dalam 1 tahun, hanya 50% dari pasien

akan tetap bebas amputasi, meskipun mereka mungkin masih bergejala,

sedangkan 25% akan membutuhkan amputasi besar. 25% sisanya akan mati.

Angka-angka ini mungkin diremehkan, karena banyak pasien dengan CLI

mangkir. (Varu et al., 2010)

Pada pasien dengan CLI diharapkan perfusi perifer meningkat. Intervensi

keperawatan utama yang diberikan pada pasien CLI adalah : perawatan

sirkulasi. Perawatan sirkulasi adalah mengidentifikasi dan merawat area lokal

dengan keterbatasan sirkuasi perifer. Salah satu intervensi terkait perawatan

sirkulasi adalah perawatan kaki dan kuku. (Tim Pokja SIKI DPP PPNI 2018).

Perawatan kaki dan kuku merupakan aktivitas yang dilakukan sehari-hari oleh

pasien diabetes melitus yang terdiri dari deteksi dini kelainan kaki diabetes,

perawatan kaki dan kuku serta latihan kaki (Damayanti, 2015).

Hal ini didasarkan oleh penelitian yang dilakukan oleh (Arianti, Yetti &

Nasution, 2015) tentang Hubungan Antara Perawatan Kaki dengan Risiko

Ulkus Kaki Diabetes di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Menyebutkan perawatan kaki mandiri yang harus diajarkan pada diabetes

meliputi : 1) Mencuci kaki secara rutin setiap hari dan mengeringkan seluruh

permukaan kaki terutama di sela jari; 2) Menggunakan pelembab (lotion)

secara rutin untuk mencegah kaki menjadi kering dan pecah-pecah; 3)

 3

Memotong kuku dengan hati-hati,dengan cara memotong kuku dengan lurus

dan tidak memotong sudut kuku; 4) Menggunakan purnice untuk membuang

kalus. Hal-hal ini jika dilakukan dengan baik akan sangat mendukung untuk

pencegahan risiko ulkus kaki diabetes. Terdapat hubungan yang signifikan

antara perawatan kaki mandiri dengan risiko ulkus kaki diabetes. Perawatan

kaki mandiri yang baik merupakan variabel yang paling berhubungan dalam

mencegah risiko ulkus kaki diabetes.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh TransAtlantic InterSociety

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II)

didapatkan insidensi kasus CLI berkisar 500-1000 kasus per satu juta

penduduk dalam satu tahun di populasi Eropa dan Amerika Utara dengan

preva-lensi yang lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan (rasio

3:1). Dari penelitian yang sama ditemukan adanya 150.000 kasus per tahun di

Amerika Serikat. Suatu penelitian yang dilakukan oleh Medicare dan Medicaid

pada tahun 2003 sampai 2008 menemukan bahwa prevalensi terjadinya CLI

dalam satu tahun yaitu 2,35% dan insidensi tahunan kasus CLI mencapai

0,35% pada kelompok populasi di atas 40 tahun (Quedarusman & Lasut, 2019).

Data kasus CLI untuk Sulawesi tenggara kusunya di RSUD Bahteramas

Kendari pada tahun 2020 adalah sebanyak 3 kasus (Data RSUD Bahteramas

Kendari).

Berdasarkan latar belakang diatas penulis sangat tertrik untuk

melaksanakan asuhan keperawatan dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada

Ny.S Dengan CLI Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan Di Ruang Laika

Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari”.

 4

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah studi kasus ini adalah “Bagaimanakah penerapan

Asuhan Keperawatan Pada Ny.S Dengan CLI Dalam Pemenuhan Kebutuhan

Keamanan Di Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari”?

C. Tujuan Studi Kasus

1. Tujuan Umum

Menggambarkan penerapan asuhan keperawatan pada Ny.S Dengan CLI

Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan pengkajian keperawatan pada Ny.S Dengan CLI Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

b. Menggambarkan diagnosa keperawatan pada Ny.S Dengan CLI Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

c. Menggambarkan rencana keperawatan pada Ny.S Dengan CLI Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

d. Menggambarkan implementasi keperawatan pada Ny.S Dengan CLI

Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

e. Menggambarkan evaluasi keperawatan pada Ny.S Dengan CLI Dalam

Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

f. Menggambarkan analisis suatu intervensi keperawatan pada Ny.S

Dengan CLI Dalam Pemenuhan Kebutuhan Keamanan

D. Manfaat Studi Kasus

1. RSUD Bahteramas Kendari

 5

Hasil peneliti ini diharapkan dapat bermanfaat bagi rumah sakit

sebagai masukan dan pertimbangan dalam menyikapi masalah studi kasus

tentang pelaksanaan pemenuhan kebutuhan keamanan pada pasien CLI.

2. Masyarakat

Diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang

penyakit CLI

3. Bagi pengembangan ilmu dan teknologi Keperawatan

Menambah keluasan ilmu dan teknologi terapan bidang

keperawatan dalam pemenuhuan kebutuhan keamanan pada pasien CLI

4. Penulis

Memperoleh pengalaman dalam mengaplikasikan hasil riset

keperawatan, khususnya studi kasus tentang pelaksanaan pemenuhan

kebutuhan keamanan pada pasien CLI

 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Kebutuhan Dasar Keamanan akibat Gangguan Sistem Sirkulasi Perifer

1. Pengertian Keamanan

Aman yaitu bebas dari bahaya, sedangkan keamanan yaitu suatu

keadaan aman. Selamat yaitu terhindar dari bencana, sejahtera, sehat, tidak

mendapat gangguan, sedangkan keselamatan adalah suatu keadaan selamat.

Lingkungan yang aman yaitu lingkungan yang bebas dari kecelakaan dan

bahaya (Potter & perry, 2006).

Keamanan adalah kedaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau

bisa juga keadaan aman dan tentram. Perubahan kenyamanan adalah

keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan

berespon terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Potter & perry, 2006).

Kebutuhan akan keselamatan atau keamanan adalah kebutuhan

untuk melindungi diri dari bahaya fisik. Ancama terhadap keselamatan

seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, retmal

dan bakteriologis. Kebutuhan akan keamanan terkait dengan konteks

fisiologis dan hubungan interpersonal. Keamanan fisiologis berkaitan

dengan sesuatu yang mengancam tubuh dan kehidupan seseorang. Ancaman

itu bisa nyata atau hanya imajinasi (mis, penyakit, nyeri, cemas, dan

sebagainya). Dalam konteks hubungan interpersonal bergantung pada

banyak faktor, seperti kemampuan berkomunikasi, kemampuan mengontrol

masalah, kemampuan memahami tingkah laku yang konsisten dengan orang

lain, serta kemampuan memahami orang-orang di sekitarnya dan

6
 7

lingkungan. Ketidaktahuan akan sesuatu kadang membuat perasaan cemas

dan tidak aman (Snyder,2010).

2. Klasifikasi kebutuhan keamanan

a. Keselamatan fisik

Mempertahankan keselamatan fisik melibatkan keadaan

mengurangi atau mengeluarkan ancaman pada tuhan atau kehidupan.

Ancaman tersebut mungkin penyakit, kecelakaan, bahaya, atau

pemajanan padaa lingkungan. (Potter & Perry, 2006)

Pada saat sakit, seorang klien mungkin rentan terhadap komplikasi

seperti infiksi, oleh karena itu bergantung pada professional dalam sistem

pelayanan kesehatan untuk perlindungan. Memenuhi kebutuhan

keselamat fisik kadang mengambil prioritas lebih dahulu di atas

pemenuhan kebutuhan fisiologis. Misalnya, seorang perawat mungkin

perlu melindungi klien disointasi dari kemungkinan jatuh dari tempat

tidur sebelum memberikan perawatan untuk memenuhi kebutuhan

nutrisi. (Potter & Perry, 2006)

b. Keselamatan psikologis

Untuk selamat dan aman secara psikologi, seorang manusia harus

memahami apa yang diharapkan dari orang lain, termasukanggota

keluarga dan professional pemberi perawatan kesehatan. Seseorang harus

mengetahui apa yang diharapkan dari prosedur, pengalaman yang baru,

dan hal-hal yang dijumapi dalam lingkungan. Setiap orang merasakan

beberapa ancaman keselamatan psikologis pada pengalaman yang baru

dan tidak dikenal. Orang dewasa yang sehat secara umum mampu
 8

memenuhi kebutuhan keselamatan fisik dan psikologis merekat tanpa

bantuan dari profsional pemberi perawatan kesehatan. Bagaimanapun,

orang yang sakit atau cacat lebih rentan untuk terkena kesejahteraan fisik

dan emosinya, sehingga intervensi yang dilakukan perawat adalah untuk

membantu melindungi mereka dari bahaya (Potter & Perry, 2006).

3. Lingkup kebutuhan keamanan

Lingkup klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang

mempengaruhi atau berkaitan terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup

klien.

a) Kebutuhan fisiologis

Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen,

kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan

mempengaruhi kemampuan seseorang (Potter & Perry, 2006) :

1) Oksigen

Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pernapasan

yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak

mempunyai sistem pembuangan akan memyebabkan penumpukan

karbondioksida.

2) Kelembaban

Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien,

jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan

terevaporasi dengan lambaban.

3) Nutrisi
 9

Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau

benda yang dapat menyebabkan kondisi-kondisi yang tida bersih akan

meningkatkan resiko infeksi dann keracunan makanan.

4. Macam-macam bahaya/kecelakaan

Macam-macam bahaya (Snyder, 2010) :

a. Di rumah

b. Di RS : Mikroorganisme

c. Cahaya

d. Kebisingan

e. Cedera

f. Kesalahan prosedur

g. Peralatan medik, dll

5. Cara meningkatkan keamanan

Cara meningkatkan keamanan (Snyder, 2010)

a. Mengkaji tingkat kemampuan pasien untuk melindungi diri

b. Menjaga keselamatan pasien yang gelisah

c. Mengunci roda kereta dorong saat berhenti

d. Penghalang sisi tempat tidur

e. Bel yang mudah dijangkau

f. Meja yang mudah dijangkau

g. Kereta dorong ada penghalangnya

h. Kebersihan lantai

i. Prosedur tindakan

6. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan

 10

Potter & Perry 2006, menyebutkan bahwa keamanan adalah kondisi

bebas dari cedera fisik dan psikologis. Keselamatan adalah suatu keadaan

seseorang atau lebih yang terhindar dari ancaman bahaya/kecelakaan.

Pemenuhan kebutuhan keamanan dan keselamatan dilakukan untuk

menjaga tubuh bebas dari kecelakaan baik pada pasien, perawat, atau

petugas lainnya yang bekerja untuk pemenuhan kebutuhan tersebut. Faktor

yang mempengaruhi keamanan dan keselamatan meliputi :

a. Emosi

Kondisi psikis dengan kecemasan, depresi, dan marah akan mudah

mempengaruhi keamanan dan kenyamanan.

b. Status mobilitas

Status fisik dengan keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot,

dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko cedera.

c. Gangguan persepsi sensori

Adanya gangguan persepsi sensori akan mempengaruhi adaptasi

terhadap rangsangan yang berbahaya seperti gangguan penciuman dan

penglihatan.

d. Keadaan imunitas

Daya tahan tubuh kurang memudahkan terserang penyakit.

e. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran yang menurun, pasien koma menyebabkan

respon terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.

f. Informasi atau komunikasi

 11

Gangguan komunikasi dapat menimbulkan informasi tidak diterima

dengan baik.

g. Gangguan tingkat pengetahuan

Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat

diprediksi sebelumnya.

h. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional

Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktif syok.

i. Status nutrisi

Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah

menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap

penyakit tertentu.

j. Usia

Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia

anak-anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.

k. Jenis kelamin

Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam

merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.

l. Kebudayaan

Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu

mengatasi nyeri.

7. Sistem anatomi terkait sistem vaskularisasi perifer

Sistem vaskularisasi perifer adalah bagian dari sistem peredaran

darah yang terdiri dari vena dan arteri bukan di dada atau perut (yaitu di

lengan, tangan, tungkai, dan kaki). Arteri perifer memasok darah beroksigen
 12

ke tubuh, dan vena perifer mengarahkan darah terdeoksigenasi dari kapiler

di ekstremitas kembali ke jantung. (Jones, 2009)

Sirkulasi darah terjadi melalui satu lengkungan arteri dan vena yang

kontinu serta terbagi menjadi sirkulasi pulmonal dan sistemik. Sirkulasi

pulmonal menghantarkan darah dari jantung ke paru, dimana darah

dioksigenasi dan kemudian dikembalikan ke jantung. Sirkulasi sistemik

atau sistemik vakuler perifer, meliputi arteri, vena, venula dan kapiler.

Sistem ini membawa darah dari jantung ke seluruh organ dan jaringan lain

yang kemudian membawa darah kembali ke jantung.(Jones, 2009)

Gambar 2.1 Sistem sirkulasi

(Jones, 2009)

a. Arteri
 13

Jantung memonpa darah baru yang telah teroksigenasi melalui arteri,

arteriol, dan bantalan kapiler menuju seluruh organ dan jaringan. Arteri

tersusun atas otot polos yang tebal dan serat elastis. Serat yang kontraktil

dan elastis membantu menahan tekanan yang dihasilkan saat jantung

mendorong darah menuju sirkulasi sistemik. Arteri utama/mayor dari

sirkulasi sistemik meliputi aorta, karotis, subklavia dan iliaka. Aorta

melengkung membentuk seperti busur di belakang jantung dan turun ke

bawah hingga pertengahan tubuh. Arteri lain merupakan cabang dari

aorta dan mengalirkan darah menuju kepala, leher dan organ-organ

utama di dalam abdomen. Arteri karotis bergerak naik di dalam leher

dan mengalirkan darah ke organ di dalam kepala dan leher, termasuk

otak. Arteri subklavia mengalirkan darah menuju lengan, dinding dada,

bahu, punggung, dan sistem saraf pusat. Arteri iliaka mengalirkan darah

menuju pelvis dan kaki.(Jones, 2009)

Gambar 2.2 Arteri-arteri utama system sirkulasi

(Jones, 2009)
 14

1) Arteri-arteri di lengan

Setelah meluas melalui rongga dada/toraks, arteri subklavia

menjadi arteri aksilaris. Arteri aksilaris kemudian menyebrangi

aksila dan menjadi arteri brakhialis, yang terletak di dalam

lekukan/sulkus bisep-trisep pada lengan atas. Arteri brakhialis

mengalirkan sebagian besar darah menuju lengan. Pada fosa kubiti

(yaitu lipatan siku), arteri brakhialis bercabang menjadi arteri

radialis dan arteri, yang meluas ke lengan bawah dan selanjutnya

bercabang menjadi arkus Palmaris yang mengalirkan darah ke

telapak tangan. (Jones, 2009)

Gambar 2.3 Arteri-arteri pada lengan

(Sumber : Jones, 2009)

2) Arteri-arteri di kaki

Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka selanjutnya

menjadi arteri femoralis, yang bergerak turun di sebelah anterior

paha. Arteri femoralis mengalirkan darah ke kulit dan otot paha

dalam. Pada bagian bawah paha, arteri femoralis menyilang di

posterior dan menjadi arteri poplitea. Dibawah lutut, arteri politea

 15

terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan tibialis posterior. Arteri

tibialis bergerak turun disebelah depan dari kaki bagian bawah

menuju bagian dorsal/punggung telapak kaki dan menjadi arteri

dorsalis pedis. Arteri tibialis posterior bergerak turun menyusuri

betis dan kaki bagian bawah dan bercabang menjadi arteri plantaris

di dalam telapak aki bagian bawah.(Jones, 2009)

Gambar 2.4 Arteri-arteri pada kaki

(Sumber : Jones, 2009)

b. Vena

Setelah dihantarkan melalui system vaskular arteri dan menuju

jaringan tubuh dan organ, darah “dikosongkan” menuju jaringan vena

yang tersusun menyebar yang dan pada akhirnya mengembalikan darah

keatrium kanan jantung. Sistem vena berjalan berdampingan dengan

sistem arteri dan memiliki nama yang sama; walaupun terdapat

perbedaan mayor antara sistem arteri dan sistem vena di leher dan
 16

ekstremitas. Arteri di daerah ini terletak dalam di bawah kulit dan

terlindung oleh tulang dan jaringan lunak. (Jones, 2009)

Sebaliknya, dua set vena perifer biasanya ditemukan di leher dan

ekstremitas: satu superficial dan satu lagi terletak lebih dalam. Vena

superficial terletak dekat dengan permukaan kulit, mudah untuk dilihat,

dan membantu untuk mengukur suhu tubuh. Saat suhu tubuh menjadi

rendah, aliran darah arteri menjadi berkurang, dan vena-vena superfisial

dilewati. Sebaliknya, suhu tubuh menjadi kelebihan panas, aliran darah

ke kulit meningkat, dan vena superfisialis berdilatasi. (Jones, 2009)

Vena –vena mayor dari sirkulasi sistemik meliputi vena kava

superior, vena kava inferior , dan vena jungularis. Vena kava superior

menerima darah dari jaringan dan organ di kepala, leher, dada, bahu, dan

ekstremitas atas. Vena kava inferior mengumpulkan darah dari sebagian

besar organ yang terletak di bawah diafragma. Darah vena dari kepala

dan wajah dialirkan menuju vena jugularis,yang tterletak di dalam

leher.(Jones, 2009)
 17

Gambar 2.5 Vena utama pada system sirkulasi

(Jones, 2009)

1) Vena-vena dilengan

Arkus vena palmaris meluas dari tangan menuju lengan

bawah, dimana vena-vena ini menjadi vena radialis dan vena ulnaris.

Saat vena ulnaris dan radialis mencapai fosa kubiti (yaitu lipatan

siku), vena-vena ini bergabung untuk membentuk vena brakhialis.

Saat vena brakhialis meluas melalui lengan atas, vena ini bergabung

dengan vena superfisialis lengan untuk membentuk vena aksilaris,

yang berjalan melalui aksila dan menjadi vena subklavia di dalam

rongga toraks. Vena subklavia membawa darah dari lengan dan area

toraks/dada menuju vena kava superior. (Jones, 2009)

Gambar 2.6 Vena pada lengan

(Jones, 2009)

2) Vena-vena dikaki

Darah yang meninggalkann kapiler-kapiler di setiap jari kaki

bergabung membentuk jaringan vena plantaris. Jaringan plantar

megalirkan darah menuju vena dalam kaki (yaitu vena tibialis

anterior, tibialis posterior, poplitea, dan femoralis). Vena safena

magna dan safena parva superfisial mengalirkan darah di telapak

 18

kaki dari arkus vena dorsalis menuju vena poplitea dan femoralis.

(Jones, 2009)

Gambar 2.7 Vena pada kaki

(Jones, 2009)

c. Kapiler

Kapiler membawa darah dari arteriola menuju venula. Dindingnya

hanya dilapisiselapis sel tipis; kapiler sebenarnya merupakan lanjutan

lapisan arteri dan vena. Beberapa jaringan tidak memiliki kapiler,

diantaranya adalah epidermis, kartilago, lensa, dan kornea mata. (Jones,

2009)

Sebagian besar jaringan tubuh mempunyai kapiler yang luas. Aliran

darah ke dalam kapiler di atur oleh sel otot polos sfingter prekapiler, yang

di jumpai pada permulaan masing-masing kapiler. Sfingter prekapiler

tidak diatur oleh sistem saraf namun dengan konstriksi atau dilatasi yang

bergantung pada kebutuhan jaringan. Karena tidak terdapat cukup darah

dalam tubuh untuk mengisi seluruh kapiler pada saat yang sama, sfingter
 19

prekapiler biasanya berkonstriksi sedikit. Pada jaringan aktif yang

membutuhkan lebih banyak oksigen, seperti otot yang dilatih, sfingter

prekapiler akan berdilatasi untuk meningkatkan aliran darah. (Jones,

2009)

Beberapa organ memiliki tipe kapiler yang berbeda, yang disebut

sinusoid, yang lebih luas dan lebih permeabel daripada kapiler lain.

Permeabilitas sinusoid memungkinkan zat besar, seperti protein dan sel

darah, masuk atau meninggkatkan darah. Sinusoid dapat dijumpai pada

jaringan hemopoietik, seperti sumsum tulang serta organ, seperti hepar

dan kelenjar hipofisis, yang memproduksi dan menyekresi protein

kedalam darah. (Jones, 2009)

8. Asuhan keperawatan

a. Pengkajian

Menurut Aranda-Galardon 2013, hal-hal yang perlu dikaji pada

klien yang menggalami pemenuhan kebutuhan keamanan yaitu :

1) Identitas klien

Meliputi : nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,

agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan tanggan

masuk rumah sakit

2) Identitas penanggung jawab

Meliputi : nama lengkap, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan

dengan klien, dan alamat.

3) Keluhan utama
 20

Alasan pasien masuk atau datang kepelayanan kesehatan.

4) Riwayat keperawatan

a) Riwayat cedera atau jatuh

Pengkaian risiko jatuh dapat menggunakan instrument

Morse Fall Scale, St.Thomas Risk Assessment Tool in Falling

Elderly Inpatients (STATIFY), Resident Assessment Instrumen

(RAI0, Fall Risk Assessment Tools, Henrich Faal Risk Model, dan

lain-lain.

b) Riwayat imunisasi

c) Riwayat infeksi akut atau kronik

d) Terapi yang sedang dijalani

e) Stressor emosional : ekspresi verbal dan non verbal, gaya hidup

f) Proses penyakit yang terlihat pada klien dan keluhan fisik

g) Status nutrisi

Pada pengkajian status nutrisi dapat pula diketahui tentang

IMT pasien.

h) Tingkat kesadaran, kelemahan fisik, imobilisasi, penggunaan alat

bantu

5) Pemeriksaan fisik

a) Infeksi lokal, terbatas pada kulit dan membrane mukosa. Tanda-

tandanya meliputi bengkak, kemerahan, nyari, panas dan

gangguan fungsi gerak.

 21

b) Infeksi sistemik, tanda-tandanya meliputi demam, peningkatan

frekuensi nadi dan pernafasan, malaise, anoreksia, mual, muntah,

sakit kepala, pembesaran kelenjar diarea infeksi

c) Sistem neurologis : status mental, tingkat kesadaran, fungsi

sensori, sistem reflek, sistem koordinasi, tes pendengaran,

penglihatan dan pembauan, sensivitas terhadap lingkungan

d) Sistem cardiovaskuler dan Respirasi : toleransi terhadap aktivitas,

nyeri dada, kesulitan bernafas saat aktivitas, frekuensi nafas,

tekanan darah dan denyut nadi

e) Integritas kulit : inspeksi terhadap keutuhan kulit klien, kaji

adanya luka, scar, dan lesi, kaji tingkat perawatan diri kulit klien

f) Mobilitas : inspeksi dan palpasi terhadap otot, persendian, dan

tulang klien, kaji range of motion klien, kaji kekuatan otot klien,

kaji tingkat ADLs klien

6) Pemeriksaan penunjang

Berupa data laboratorium yang menunjukkan adanya infeksi

meliputi peningkatan angka leukosit, peningkatan laju enap darah, dan

kultur urin, darah serta secret, menunjukkan adanya mikroorganisme

pathogen.

B. Tinjauan tentang CLI (Critical Limb Ischemia)

1. Pengertian

CLI merupakan kondisi penyakit arteri perifer (PAP) tungkai bawah

yang paling berat dimana didapatkan nyeri iskemik saat istirahat, dan
 22

ulserasi akibat insufisiensi arteri atau gangren. Lesi iskemik atau gangren

dikarenakan adanya obstruksi arteri. (Quedarusman & Lasut, 2019)

CLI merupakan kondisi medik yang ditandai dengan adanya nyeri

iskemik pada saat istirahat yang terjadi dalam waktu lebih dari dua minggu.

Pada CLI dapat ditemukan adanya luka atau ulkus yang tidak dapat sembuh

bahkan dapat timbul gangren pada salah satu atau kedua tungkai bawah.

Diagnois CLI dibuat berdasarkan adanya gejala dan bukti terjadinya suatu

oklusi arteri. Penyakit arteri dapat dibuktikan secara objektif dengan

pemeriksaan ankle-brachial index (ABI), toe-brachial index (TBI), trans-

cutaneous pulse oxymetry (TcPO2), atau tekanan perfusi

kulit.(Quedarusman & Lasut, 2019)

2. Etiologi

CLI disebabkan oleh penyumbatan kronis arteri yang secara

signifikan mengurangi aliran darah ke tangan dan atau kaki. CLI merupakan

stadium lanjut penyakit arteri perifer, yang diakibatkan oleh penebalan

lapisan arteri yang progresif (disesbabkan oleh penumpukan plak).

Penumpukan plak ini, juga dikenal sebagai aterosklerosis, menyempit atau

menghambat aliran darah, mengurangi sirkulasi darah ke tangan dan atau

kaki. Penyebab yang dapat menyebabkan CLI, seperti emboli arteri (30%) ,

trombosis arteri karena perkembangan dan komplikasi plak (40%),

trombosis aneurisma poplitea (5%), trauma (5%), atau thrombosis cangkok

(20%). Dalam studi lain kejadian etiologi untuk CLI adalah 46% untuk

emboli arteri, 24% untuk trombosis, 20% untuk faktor kompleks dan 10%

untuk trombosis terkait stent atau graf. Penyebab emboli potensial yang
 23

berhubungan dengan penurunan kronis pada perfusi ekstremitas adalah

sebagai berikut : embolisasi jantung, embolisasi aorta, cangkok trombosis,

ergotisme, keadaan hiperkoagulasi, emboli vena ke arteri paradoksal, dan

komplikasi iatrogenik terkait prosedur endovaskuler.Oklusi arteri biasanya

terjadi dalam pengaturan plak aterosklerotik yang parah dan rumit. Pada

pasien dengan kondisi hiperkoagulasi, trombosis dapat terjadi pada arteri

yang sebelumnya normal. Beberapa kondisi tertentu penting untuk

diidentifikasi dengan benar,karena tidak mengikuti tata laksana yang biasa

: emboli dari massa intrakardiak, ateroemboli dan debris terkalsifikasi

setelah implantasi katup aorta transkateter (TAVI), diseksi pelvis dan arteri

ekstremitas bawah. (Olinic et al., 2019)

3. Manifestasi klinik

Insiden penyakit ini 1,5 kasus per 10.00 orang pertahun. Gejala

berkembang dalam hitungan jam sampai hari dan bervariasi dari episode

klaudikasio intermiten hingga rasa nyeri ditelapak kaki atau tungkai ketika

pasien sedang beristirahat, parastesia, kelemahan otot dan kelumpuhan pada

anggota gerak yang terkena. Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi

tidak adanya pulsasi di daerah distal dan oklusi, kulit teraba dingin, pucat

atau bintik-bintik, penurunan sensasi dan penurunan kekuatan otot.(Fauzan

et al., 2019)

Gejala dan tanda patognomonik CLI diantaranya : pain (nyeri),

parastesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas), paralysis

 24

(kehilangan fungsi motorik), pallor (pucat), pulseless (menurunatau tidak

adanya denyut nadi pada ekstremitas), poikilothermia (ekstremitas teraba

dingin).(Fauzan et al., 2019)

Menurut (Poernomo Boedi Setiawan, 2019) tanda dan gejala

penyakit CLI sebagai berikut :

1. Pada semua tahap iskemia, pasien akan mengeluhkan kaki dan kulit

dingin bila disentuh.

2. Klaudikasio intermiten : nyeri berulang ditungkai bawah, biasanya pada

betis, yang berkembang saat berjalan. Nyeri berkurang dengan sisa 5-15

menit, setelah itu pasien dapat berjalan lagi dengan jarak yang sama.

a. Oklusi di aorta distal : nyeri klaudikasi pada kedua lengan hingga

paha, atau disfungsi ereksi.

b. Oklusi di arteri iliaka : klaudikasio paha dan betis.

c. Oklusi di arteri femoralis superfisial : klaudikasio dibetis.

d. Oklusi di arteri poplitea : mati rasa (numbness) kaki selama latihan.

3. Nyeri kaki saat istirahat, yang hilang dengan berdiri tegak atau

mengggantung ditepi tempat tidur, menunjukkan iskemia berat ; nyeri

pada kaki, ankle brachialindex (ABI) sering <0,5.

4. Kerusakan jaringan iskemik, berupa nekrosis atau ulkus.

5. Palpasi pulsasi kaki

6. Merupakan pemeriksaan lini perrtama. Arteri yang dipalpasi adalah

arteri dorsalis pedis dan arteri tibia posterior.

7. Adanya edema akan menghambat palpasi

8. Nadi kapiler pemeriksa sendiri dapat menganggu palpasi.

 25

9. Jika arteri dorsalis pedis dan arteri tibia posterior dapat dipalpasi, indikasi

untuk pemeriksaan USG Doppler.

10. Ankle brachial index (ABI)

ABI dihitung dengan membandingkan hasil tekanan pergelangan kaki

dengan tekanan brakialis. Dalam praktik umum :

a. ABI normal > 0,9. Nadi biasanya tidak teraba jika ABI <0,7. Pada

nilai ambang 0,9, sensitivitas dan spesifisitas ABI sekitar 95%;

b. ABI 0,9-0,7: iskemia ringan;

c. ABI 0,7-0,4: iskemia sedang;

d. ABI <0,4: iskemia berat;

e. ABI > 1,3: incompressible arteries karena mediasclerosis umumnya

terjadi pada orang dengan diabetea melitus; dan

f. ABI <0,9 dan ABI >1,3: juga dikaitkan dengan peningkatan risiko

kardiovaskuler secara keseluruhan. (Poernomo Boedi Setiawan,

2019)

4. Patofisiologi

CLI biasanya disebabkan oleh penyakit aterosklerosik obstruktif;

Namun, CLI juga dapat disebabkan oleh penyakit atheroemboli atau

tromboemboli, vaskulitis, trombosis in situ yang berhubungan dengan

keadaan hiperkoagulasi, obliteran tromboangiitis, penyakit adventisial

kistik, jebakan poplitea, atau trauma. Terlepas dari etiologi, patofisiologi

CLI adalah proses kronis dan kompleks yang mempengaruhi system

makrovaskuler dan mikrovaskuler, serta jaringan sekitarnya (Tabel 2.1)

(Varu et al., 2010).

 26

Awalnya, respons tubuh terhadap iskemia adalah angiogenesis, atau

pertumbuhan kapiler, serta arteriogenesis, dengan demikian mendorong

pembesaran kolateral yang sudah ada sebelumnya untuk membantu

meningkatkan aliran darah ke ekstremitas yang mengalami iskemik kritis.

Respon ini gagal untuk mensuplai jumlah yang diperlukan aliran darah dan

oksigen ke ekstremitas, menyebabkan arteriol pada pasien dengan CLI

(Critical Limb Ischemia) menjadi vasilatasi maksimal dan tidak sensitif

terhadap rangsangan provasodilatasi. Fenomena ini, yang disebut sebagai

kelumpuhan vasomotor, dianggap sebagai akibat dari paparan kronis faktor

vasorelaksinasi (Varu et al., 2010).

Tabel 2.1 Patofisiologi iskemia ekstremitas kritis (Varu et al., 2010)

Perubahan makrovaskuler Perubahan mikrovaskular

Aterosklerosis Penurunan produksi oksida nitrat
Stenosis arteri Peningkatan spesies oksigen reaktif
Angiogenesis Peningkatan peroksinitrit
Arteriogenesis Produksi
Peningkatan VEGF Peningkatan aktivitas trombosit
Meningkatkan SDF-1 Peningkatan adhesi leukosit
Meningkatkan CXCR4 Trombosis mikrovaskular
Ekspresi Kolaps arteriol prekapiler
Kelumpuhan vasomotor Pertukaran oksigen terganggu
Renovasi arteri
Ketebalan dinding menurun
Penampang menurun
Daerah
Penurunan dinding ke lumen
Perbandingan
Peningkatan perfusi kulit
Edema
Pada pasien dengan penyakit pembuluh darah. Selanjutnya,

pembuluh darah pada pasien CLI mengalami penurunan ketebalan dinding,

 27

penurunan luas penampang, dan penurunan rasio dinding ke lumen

dibandingkan dengan kontrol (Varu et al., 2010).

Bersama-sama, perubahan ini menyebabkan edema, masalah utama

pada pasien ini. Selain itu, pasien dengan CLI sering menahan anggota

tubuh mereka dalam posisi tergantung untuk mengurangi nyeri istirahat

iskemia; dikombinasikan dengan gangguan kontrol vasomotor, ini

menyebabkan pembengkakan lebih lanjut dari edema. Edema meningkatkan

tekanan hidrostatik di bagian distal ekstremitas, menekan kapiler yang

sudah rusak dan mengganggu difusi nutrisi ke jaringan (Varu et al., 2010).

Untuk memperumit masalah, disfungsi mikrovaskuler terjadi selain

perubahan makrovaskular. Endotel melindungi integritas pembuluh darah

dengan memodulasi tonus vaskular, mengontrol permeabilitas vaskular, dan

bertindak sebagai penghalang antitrombogenik. Iskemia kronis dari

penyakit mikroskopis menyebabkan perubahan struktur dan fungsi sel

endotel dan perubahan dalam penurunan tekanan, yang menghasilkan

adaptasi mikrosirkulasi. Disfungsi endotel ini menyebabkan

mikrotrombosis di dalam kapiler dan memperburuk formasi edema di

ekstremitas. Selain itu, trauma endotel menyebabkan peningkatan produksi

radikal bebas, aktivasi platelet yang tidak tepat, dan adhesi leukosit, yang

semuanya mengarah pada pembentukan mikrotrombi. Hasil akhirnya adalah

pertukaran oksigen jaringan pada tingkat kapiler terhambat dan kurang

efektif (Varu et al., 2010).

Banyak pasien sangat diuntungkan dari pemulihan aliran, yang

diperlukan untuk penyembuhan luka dan penyelamatan anggota tubuh

 28

terjadi. Namun hanya memulihkan aliran darah pada tingkat makrovaskular

saja tidak akan membalikkan gangguan yang dibahas diatas. Faktanya, hal

itu memicu hiperemia reaktif dan serangkaian peristiwa yang selanjutnya

dapat memperburuk masalah yang sudah kompleks. Dengan demikian,

penanganan CLI harus mempertimbangkan banyak faktor berdasarkan

kasus per kasus untuk memilah tindakan yang optimal: manajemen medis,

revaskularisasi, atau amputasi. (Varu et al., 2010)

5. Pathway penyimpangan Kebutuhan Dasar Manusia pada CLI (Critical

Limb Ischemia)

Usia Merokok hiperten DM Dislipidemia

si RHD Mitral stenosis

TD Viskositas darah Perembukan lemak dalam darah

AF

Darah tidak semua

Kekakuan pembuluh darah
masuk ke ventrikel

Penumpukan plaqus ditunika intima Menyumbat pada arteri/pembuluh

darah kecil pada extremitas
Terbentuk vibrin

ateroslderdik
Aliran darah Pollar Trombus
turun
Penyempitan lumen PD
Suplai O2 turun Lepas
Cenus
Ruptur plaqus
Iskemik pulseles Emboli
Embolektoni s
Resti
Heoarinisasi Embolus
pendarah
an Gangguan perfusi jaringan

Perishirgly
Penurunan energi (ATP turun) cold
Metabolisme anaerob Perfusi ke saraf turun

Asam laktat net Pergerakan otot menurun Penurunan sensorik

Resiko cedera
pain Pergerakan otot motorik menurun parestesia
 29

Gangguan rasa
nyaman (Baal)
Gangguan
rasa nyaman
(Nyeri)

Gambar 2.8 Pathway CLI

(Varu et al., 2010)

6. Asuhan keperawatan pada pasien CLI (Critical Limb Ischemia)

a. Pengkajian

Menurut Price & Wilson 2006, hal-hal yang perlu dikaji pada klien

yang menggalami pemenuhan kebutuhan keamanan yaitu :

1) Identitas klien

Meliputi : nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,

agama, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, pendapatan, dan tanggan

masuk rumah sakit

2) Identitas penanggung jawab

Meliputi : nama lengkap, jenis kelamin, pekerjaan, hubungan

dengan klien, dan alamat.

3) Riwayat penyakit

Untuk menngetahui apakah gejala yang timbul adalah CLI

atau bukan, megetahui onsen waktu terjadinya dan termasuk severitas

CLI dan penyebabnya. Serta pengkajian riwayat penyakit dan

 30

pengkajiannya berfokus kepada tanda dan gejala CLI yaitu “6 P” : pain

(nyeri), parastesia (tidak mampu merasakan sentuhan pada

ekstremitas), paralysis (kehilangan fungsi motorik), pallor (pucat),

pulseless (menurunatau tidak adanya denyut nadi pada ekstremitas),

poikilothermia (ekstremitas teraba dingin).

4) Keluhan utama

Alasan pasien masuk atau datang kepelayanan kesehatan

(difokuskan dalam tanda dan gejala CLI, 6 P : pain (nyeri), parastesia

(tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas), paralysis

(kehilangan fungsi motorik), pallor (pucat), pulseless (menurunatau

tidak adanya denyut nadi pada ekstremitas), poikilothermia

(ekstremitas teraba dingin).

Gambar 2.9 CLI pada ektremitas bawah

(Sumber : Price & Wilson 2006)

5) Riwayat penyakit sekarang

Pegkajian hanya berfokus dalam penyakit yang diderita

sekarang, mulai dari kapan mulai terjadi, lokasi, tanda dan gejala,

penyebab dan apakah pasien rujukan dari rumah sakit lain ?

6) Riwayat penyakit dahulu

 31

Pengkajian penyakit dahulu juga berfokus kepada tanda dan

gejala CLI, contoh : menanyakan apakah pasien mempunyai nyeri

pada kaki sebelumnya (riwayat klaudikasio).

a. Adakah masalah pada sirkulasi yang buruk pada masa lalu?

b. Apakah pasienn pernah didiagnosis penyakit jantung?

c. Apakah pasien memiliki riwayat penyakit yang serius dan

memiliki faktor resiko?

7) Pemeriksaan fisik

Berfokus mengkaji pulsasi, lokasi, warna, temperatur, fungsi

sensori dan fungsi motorik.

a) Pulsasi

Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit

ditentukan pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu

riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi radialis, dorsalis pedis

mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah

pada disrupsi (penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli

kolestrol.

b) Lokasi

Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial

adalah arteri femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri

aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.

c) Warna dan temperatur

 32

Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna

dan temperatur. Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada

keadaan awal, namun dengan bertambahnya waktu, sianosis lebih

sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas

sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.

d) Fungsi sensori

Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya

mengeluh kebas atau parestesia, namun tidak pada semua kasus.

Perlu diketahui pada pasien DM dapat mempunyai defisit sensoris

sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam

membuat hasil pemeriksaan.

e) Fungsi motorik

Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang

lebih lanjut, limb-thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan

dengan fakta bahwa pergerakkan pada ekstremitas lebih banyak

dipengaruhi oleh otot proximal.

8) Pemeriksaan diagnostik

a) Angiografi

Angiografi adalah pemeriksaan pembuluh darah

menggunakan zat pewarna khusus (kontras) dan bantuan

radiologi. Hasil angiografi akan disebut normal jika aliran darah

lancar dan tidak ada penyumbatan.

b) Doppler vaskuler
 33

Doppler vaskuler adalah pemeriksaan untuk melihat kondisi

arteri yang tersumbat pada tungkai, menggunakan media

gelombang suara.

c) MSCT

MSCT adalah generasi terbaru dari CT Scan yang memiliki

kemampuan untuk menghasilkan informasi dan memberikan

gambaran dignostik yang lebih baik, terutama untuk pemeriksaan

organ bergerak termasuk jantung, dengan kecepatan pemeriksaan

yang cukup singkat dan menghasilkan gambar dengan resolusi

yang baik dan lebih akurat.

d) Echokardiografi

Echokardiografi (USG jantung) adalah metode pemeriksaan

yang menggunakan gelombang suara berfrekuensi tinggi untuk

menangkap gambaran struktur organ jantung. Echokardiografi

biasanya dibantu dengan teknologi Doppler yang dapat mengukur

kecepatan dan arah aliran darah.

e) Ekg

Ekg (Elektrokardiogram) adalah pemeriksaan jantung untuk

mendeteksi kelainan dengan mengukur aktivitas listrik yang

dihasilkan oleh jantung, sebagaimana jantung berkontraksi.

f) Ankle – Brachial Index (ABI)

Merupakan prosedur diagnostik dalam menentukan

kemampuan vaskuler berdasarkan tekanan yang dibandingkan

antara brakhialis (siku) dengan angkle (pergelangan kaki)

 34

sehingga diperoleh nilai (index) tertentu untuk menentukan

kualitas gejala pada kasus CLI.

b. Diagnosa

Berdasarkan Buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (Tim

Pokja SDKI DPP PPNI 2017), dapat disimpulan bahwa diagnosa

keperawatan yang sering mungkin muncul pada kasus CLI diantaranya:

1) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena

Penyebab :

a) Hiperglikemia

b) Penurunan konsentrasi hemoglobin

c) Peningkatan tekanan darah

d) Kekurangan volume cairan

e) Penurunan aliran arteri dan/atau vena

f) Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis. Merokok,

gaya hidup menoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

g) Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis. Diabetes

mellitus, hiperlipidemia)

h) Kurang aktivitas fisik

Kondisi Klinis Terkait :

a) Tromboflebitis

b) Diabetes mellitus

c) Anemia

d) Gagal jantung kongestif

 35

e) Kelainan jantung kongential

f) Thrombosis arteri

g) Varises

h) Thrombosis vena dalam

i) Sindrom kompartemen

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)

Penyebab :

a) Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

b) Agen pencedera kimiawi (mis. Terbakar, bahan kimia iritan)

c) Agen pencefera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,

mengangkat berat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik

berlebihan)

Kondisi Klinis Terkait :

a) Kondisi pembedahan

b) Cedera traumatis

c) Infksi

d) Sindrom koroner akut

e) Glaukoma

3) Resiko cedera dibuktikan dengan perubahan sensasi

Penyebab :

Eksternal

a) Terpapar patogen

b) Terpapar zat kimia toksik

c) Terpapar agen nosokomial

 36

d) Ketidkamanan transportasi

Internal :

a) Ketidaknormalan profil darah

b) Perubahan orientasi afektif

c) Perubahan sensasi

d) Disfungsi autoimun

e) Disfungsi biokimia

f) Hipoksia jaringan

g) Kegagalan mekanisme pertahanan tubuh

h) Malnutrisi

i) Perubahan fungsi psikomotor

j) Perubahan fungsi kognitif

Kondisi Klinis Terkait :

a) Kejang

b) Sinkop

c) Vertigo

d) Gangguan penglihatan

e) Gangguan pendengaran

f) Penyakit Parkinson

g) Hipotensi

h) Kelainan nervus vestibularis

i) Retardasi mentan

c. Perencanaan
Tabel 2.2 Intervensi Keperawatan (PPNI 2018)
 37

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERWATAN
1. Perfusi perifer Setelah dilakukan PERAWATAN
tidak efektif intervensi SIRKULASI
berhubungan keperawatan selama Observasi :
dengan penurunan 3 x 24 jam,maka 1. Periksa sirkulasi perifer
aliran arteri perfusi perifer (mis. Nadi perifer, edema,
dan/atau vena meningkat dengan pengisian kapiler, warna,
kriteria hasil : suhu, ankle-brachial
1. Warna kulit pucat index)
dari meningkat 2. Identifikasi faktor risiko
menjadi menurun gangguan sirkulasi (mis.
2. Nyeri ekstremitas Diabetes, perokok, orang
dari meningkat tua, hipertensi dan kadar
menjadi menurun kolesterol tinggi)
3. Pengisian kapiler 3. Monitor panas,
dari memburuk kemerahan, nyeri, atau
menjadi membaik bengkak pada ekstremitas
4. Akral dari Terapeutik :
meningkat 4. Hindari pemasangan infus
menjadi membaik atau pengambilan darah
diarea keterbatasan
perfusi
5. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstermitas dengan
keterbatasan perfusi
6. Hindari penekanan dan
pemasangan tournikuet
pada area yang cedera
7. Lakukan pencegahan
infeksi
8. Lakukan perawatan kaki
dan kuku
9. Lakukan hidrasi
Edukasi :
10. Anjurkan berhenti
merokok
11. Anjurkan berolahraga
rutin
12. Anjurkan mengecek air
mandi untuk
menghindari kulit
terbakar
13. Anjurkan menggunakan
obat penurun tekanan
darah, antikoagulan, dan
 38

penurun kolesterol, jika

perlu
14. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
15. Anjurkan menghindari
penggunaan obat
penyekat beta
16. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat (mis.
Melembabkan kulit
kering pada kaki)
17. Anjurkan program
rehabilitasi vaskuler
18. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis. Rendah
lemah jenuh, minyak
ikan omega 3)
19. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang herus
yang harus dilaporkan
(mis. rasa sakit yang
tidak hilang saat
istirahat, luka tidak
sembuh, hi langnya rasa
sakit).

2. Nyeri akut Setelah dilakukan MANAJEMEN NYERI

berhubungan intervensi Observasi :
dengan agen keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
pencedera fisiologis 3 x 24 jam,maka karakteristik, durasi,
(iskemia) perfusi perifer frekuensi, kualitas,
meningkat dengan intensitas nyeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri
meningkat non verbal
menjadi menurun 4. Identifikasi faktor yang
2. Meringis dari memperberat dan
meningakat memperingan nyeri
menjdai menurun 5. Identifikasi pengetahuan
3. Sikap protektif dan keyakinan tentang
dari meningkat nyeri
menjadi menurun 6. Identifikasi pengaruh
4. Gelisah dari budaya terhadap respon
meningkat nyeri
menjadi menurun
 39

5. Kesulitan tidur 7. Identifikasi pengaruh

dari meningkat nyeri pada kualitas hidup
menjadi menurun 8. Monitor kebersihan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik :
10. Berikan tehnik
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
11. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
12. Fasilitasi istirahat dan
tidur
13. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
14. Jelaskan penyebab
periode, dan pemicu
nyeri
15. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
16. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
19. Kolaborasikan
pemberian anlgetik, jika
perlu
 40

3. Resiko cedera Setelah dilakukan PENCEGAHAN CEDERA

dibuktikan dengan intervensi Observasi :
perubahan sensasi keperawatan selama 1. Identifikasi area
3 x 24 jam,maka lingkungan yang
tingkat cedera berpotesi menyebabkan
menurun dengan cedera
kriteria hasil : 2. Identifikasi obat yang
1. Toleransi berpotensi menyebabkan
aktivitas dari cedera
menurun menjadi 3. Identifikasi kesesuaian
meningkat alas kaki atau stoking
2. Kejadian cedera elastis pada ekstremitas
dari meningkat bawah
menjadi menurun Terapeutik :
4. Sediakan pencahayaan
yang memadai
5. Guakan lampu tidur
selama jam tidur
6. Sosialisasikan pasien dan
keluarga dengan
lingkungan ruang rawat
(mis. Penggunaan
telepon, tempat tidur,
penerangan ruangan, dan
lokasi kamar mandi)
7. Gunakan alas lantai jika
berisiko mengalami
cedera serius
8. Sediakan alas kaki
antislip
9. Sediakan pispot atau
urinal untuk eliminasi
ditempat tidur, jika perlu
10. Pastikan bel panggilan
atau telepon mudah
dijangkau
11. Pastikan barang-barang
pribadi mudah dijangkau
12. Pertahankan posisi
tempat tidur di posisi
terendah saat di gunakan
13. Pastikan roda tempat
tidur atau kursi roda
dalam keadaan terkunci
14. Gunakan pengaman
tempat tidur sesuai
dengan kebijakan
 41

fasilitas pelayanan
kesehatan
15. Pertimbangkan
penggunaan alarm
elektronik pribadi atau
alarm sensor pada tempat
tidur atau kursi
16. Diskusikan mengenai
latihan dan terapi fisik
yang diperlukan
17. Diskusikan mengenai
alat bantu mobilitas yang
sesuai (mis.tongkat atau
alat bantu jalan)
18. Diskusikan bersama
anggota keluarga yang
dapat mendampingi
pasien
19. Tingkatkan frekuensi
observasi dan
pengawasan pasien.
Sesuai kebutuhan
Edukasi :
20. Jelaskan alasan
intervensi pencegahan
jatuh ke pasien dan
keluarga
21. Anjurkan berganti posisi
secara perlahan dan
duduk selama beberapa
menit sebelum berdiri

d. Pelaksanaan

Implementasi keperawatan merupakan realisasi dari intervensi

keperawatan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan

pelaksanaannya juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,

mengobservasi respon klien selama dan sesudah memberikan tindakan

keperawatan. Keterampilan yang dibutuhkan dalam pelaksanaan ini

 42

antara lain keterampilan kognitif, keterampilan interpersonal,

keterampilan psiko,otor (Allen, Carol Vestal, 2008)

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang penulis lakukan

kepada klien sesuai dengan intervensi, sehingga kebutuhan klien dapat

terpenuhi (Wilkins, 2011)

Dalam melakukan implementasi keperawatan, maka perlu dilakukan

persiapan yang meliputi persiapan alat, klien, serta pengkajian ulang

(Allen, Carol Vestal, 2008)

e. Evaluasi

Menurut asmadi (2009), evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk

menilai efek dari tindakan keperawatan kepada pasien. Untuk penentuan

masalah, teratasi sebagian, atau tidak teratasi adalah dengan cara

membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan criteria hasil yang telah

ditetapkan. Format evaluasi menggunakan :

1) Subjektif adalah informasi yang berupa ungkapan yang didapat dari

pasien setelah tindakan diperbaiki.

2) Objective adalah informasi yang didapat melalui hasil pengamatan,

penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah dilakukan

tindakan.

3) Analisa data adalah membandingkan antara informasi subjective dan

objective serta tujuan kriteria hasil, kemudian dan kesimpulan bahwa

masalah teratasi, teratasi sebagian, atau tidak teratasi.

4) Planning adalah rencana keperawatan lanjut yang akan dilakukan

berdasarkan hasil analisa

 43

C. Analisis tindakan keperawatan : penerapan perawatan kaki dan kuku

terhadap peningkatan sirkulasi perifer

a. Definisi

Pada kasus CLI tindakan keperawatan yang di lakukan yaitu

perawatan kaki dan kuku. Perawatan kaki dan kuku merupakan aktivitas

yang dilakukan sehari-hari oleh pasien diabetes melitus yang terdiri dari

deteksi dini kelainan kaki diabetes, perawatan kaki dan kuku serta latihan

kaki (Damayanti, 2015).

b. Tujuan

Tujuan perawatan kaki diabetes untuk mengetahui adanya kelainan

sedini mungkin, menjaga kebersihan kaki dan mencegah perlukaan kaki

yang dapat menimbulkan resiko infeksi dan amputasi (Damayanti, 2015)

c. Indikasi

1) Klien menderita DM

2) Klien menderita penurunan sirkulasi darah pada kapiler.

d. Prosedur perawatan kaki dan kuku

Di bawah ini ada beberapa langkah dalam melakukan perawatan

kaki dan kuku, menurut (Hidayat & Nurhayati, 2014) antara lain sebagai

berikut :

1. Area Pemeriksaan Kaki

a. Kuku jari : periksa adanya kuku tumbuh di bawah kulit (ingrown

nail), robekan atau retakan pada kuku

 44

b. Kulit: periksa kulit di sela-sela jari (dari ujung hingga pangkal jari),

apakah ada kulit retak, melepuh, luka, atau perdarahan

c. Telapak kaki : periksa kemungkinan adanya luka pada telapak

kaki, apakah terdapat kalus (kapalan), palantar warts, atau kulit

telapak kaki yang retak (fisura)

d. Kelembaban kulit : periksa kelembaban kulit dan cek kemungkinan

adanya kulit berkerak dan kekeringan kulit akibat luka

e. Bau : periksa kemungkinan adanya bau dari beberapa sumber pada

daerah kaki

2. Perawatan (mencuci dan membersihkan) kaki

a. Menyiapkan air hangat : uji air hangat dengan siku untuk mencegah

cedera

b. Cuci kaki dengan sabun yang lembut (sabun bayi atau sabun cair)

untuk menghindari cedera ketika menyabun.

c. Keringkan kaki dengan handuk bersih, lembut. Keringkan sela-

sela jari kaki, terutama sela jari kaki ke-3-4 dan ke-4-5.

d. Oleskan lotion pada semua permukaan kulit kaki untuk

menghindari kulit kering dan pecah

e. Jangan gunakan lotion di sela- sela jari kaki. Karena akan

meningkatkan kelembapan dan akan menjadi media yang baik

untuk berkembangnya mikroorganisme (fungi).

3. Perawatan kuku kaki

a. Potong dan rawat kuku secara teratur. Bersihkan kuku setiap hari

pada waktu mandi dan berikan cream pelembab kuku.

 45

b. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak

terlalu pendek atau terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar

kuku tidak tajam. Jika ragu, Anda bisa meminta bantuan keluarga

atau dokter untuk memotong kuku Anda.

c. Hindarkan terjadinya luka pada jaringan sekitar kuku. Bila kuku

keras, sulit dipotong, rendam kaki dengan air hangat selama ± 5

menit.

Cara lain dalam melakukan perawatan kaki, antara lain sebagai berikut:

1. Jangan berjalan tanpa alas kaki, baik di dalam maupun di luar rumah.

2. Usahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan kering. Untuk itu

gunakan kaos kaki atau stocking dari bahan katun dan sepatu

dengan bahan kulit. Jangan lupa untuk mengganti kaos kaki atau

stocking setiap hari.

3. Jangan memakai sepatu atau kaos kaki yang kekecilan (terlalu

sempit) dan periksa sepatu setiap hari sebelum dipakai, pastikan

tidak ada kerikil atau benda kecil lain di dalam sepatu yang dapat

melukai kaki.

4. Saat kaki terasa dingin, gunakan kaos kaki. Jangan merendam atau

mengompres kaki dengan panas, dan jangan gunakan botol panas

atau peralatan listrik Karen a respon kaki terhadap rasa panas sudah

berkurang sehingga tidak terasa bila kaki sampai melepuh.

5. Jangan menggunakan pisau atau silet untuk mengurangi kapalan.

6. Jangan menggunakan obat-obat tanpa anjuran dokter untuk

menghilangkan mata ikan.

 46

7. Jangan membiarkan luka sekecil apapun pada kaki, segera obati dan

periksakan kedokter.

e. Hubungan tindakan keperawatan perawatan kaki dan kuku dengan

SDKI dan SLKI

Dari beberapa masalah keperawatan yang biasa ditemukan pada

klien CLI, penulis menegakkan diagnosa utama Perfusi perifer tidak efektif.

Perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah pada level

kapileryang dapat mengganggu metabolisme tubuh (Tim Pokja SDKI DPP

PPNI 2017)

Perawatan kaki dan kuku merupakan aktivitas yang dilakukan

sehari-hari oleh pasien diabetes melitus yang terdiri dari deteksi dini

kelainan kaki diabetes, perawatan kaki dan kuku serta latihan kaki. Masalah

keperawatan pada klien CLI salah satunya adalah Perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri sehingga tindakan

keperawatan yang dapat diberikan pada klien CLI yaitu perawatan sirkulasi

(perawatan kaki dan kuku) dengan tujuan perfusi perifer meningkat.

f. Penelitian terkait

Menurut penelitian (Arianti, Yetti & Nasution, 2015) tentang

Hubungan Antara Perawatan Kaki dengan Risiko Ulkus Kaki Diabetes di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Menyebutkan perawatan

kaki mandiri yang harus diajarkan pada diabetes meliputi : 1) Mencuci kaki

secara rutin setiap hari dan mengeringkan seluruh permukaan kaki terutama

di sela jari; 2) Menggunakan pelembab (lotion) secara rutin untuk

mencegah kaki menjadi kering dan pecah-pecah; 3) Memotong kuku dengan

 47

hati-hati,dengan cara memotong kuku dengan lurus dan tidak memotong

sudut kuku; 4) Menggunakan purnice untuk membuang kalus. Hal-hal ini

jika dilakukan dengan baik akan sangat mendukung untuk pencegahan

risiko ulkus kaki diabetes. Terdapat hubungan yang signifikan antara

perawatan kaki mandiri dengan risiko ulkus kaki diabetes. Perawatan kaki

mandiri yang baik merupakan variabel yang paling berhubungan dalam

mencegah risiko ulkus kaki diabetes.

Didukung oleh penelitian (MENDAGRI, 2008) tentang Gambaran

Perawatan Kaki Dan Sensasi Sensorik Kaki Pada Pasien Diabetes Mellitus

Tipe 2 Di Poliklinik DM RSUD. Berdasarkan hasil penelitian ditemukan

bahwa tingkat perawatan kaki berdasarkan pemeriksaan sensorik kaki

yang berobat ke poliklinik DM RSUD hampir setengah responden

(43,47%) melakukan perawatan kaki yang baik dan memiliki sensasi kaki

yang normal. Hal ini menggambarkan perawatan kaki yang baik ternyata

dapat mengurangi resiko terjadinya gangguan pada sensorik kaki. Upaya

melakukan perawatan kaki dengan baik adalah suatu tindakan untuk

mengurangi resiko terjadinya komplikasi pada kaki. Melakukan

pemeriksaan sensorik pada kaki juga membantu mengetahui secara dini

sensorik kaki penderita diabetes normal atau tidak. Hasil penelitian ini

sesuai dengan hasil penelitian yang dilakukan di Spanyol oleh Calle

dkk. pada 318 diabetes dengan neuropati dilakukan edukasi perawatan

kaki kemudian diikuti selama 3-6 tahun dihasilkan pada kelompok I (223

responden) melaksanakan perawatan kaki teratur dan kelompok II (95

responden) tidak melaksanakan perawatan kaki, pada kelompok I terjadi

 48

ulkus sejumlah 7 responden dan kelompok II terjadi ulkus sejumlah

30 responden. Kelompok I dilakukan tindakan amputasi sejumlah 1

responden dan kelompok II sejumlah 19 responden. Hasil penelitian pada

diabetes dengan neuropati yaitu kelompok yang tidak melakukan

perawatan kaki 13 kali lebih besar risiko terjadi ulkus diabetika

dibandingkan kelompok yang melakukan perawatan kaki secara teratur.

Kaki diabetes jika sudah terjadi memerlukan waktu yang lama untuk

penyembuhan, maka diperlukan pencegahan agar tidak terjadi. Tindakan

pencegahan kaki diabetes salah satunya adalah perawatan kaki.

Didukung juga oleh penelitian (Dramawan, 2017) tentang

Perawatan Kaki dan Risiko Ulkus Pada Pasien Diabetes Mellitus.

Menunjukkan bahwa risiko ulkus pada pasien diabetes mellitus di poli

penyakit dalam RSUD Provinsi NTB tahun 2017 sebagian besar adalah

risiko ringan sebanyak 46 orang (92%). Dari data tersebut menunjukkan

bahwa ada pengaruh perawatan kaki dengan resiko ulkus kaki diabetes di

RSUD Provinsi NTB tahun 2017.

 BAB III
METODE STUDI KASUS

A. Rancangan Studi Kasus

Rancangan studi kasus yang digunakan adalah deskriptif yang

bertujuan untuk menerangkan atau menggambarkan masalah penelitian

yang terjadi (Hidayat, 2009). Studi kasus ini ditujukan untuk membuat

gambaran tentang studi keadaan secara objektif dan menganalisa lebih

mendalam tentang asuhan keperawatan pada pasien CLI dalam pemenuhan

kebutuhan keamanan di Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas

Kendari Tahun 2021.

B. Subyek Studi Kasus

Subjek studi kasus ini mengambil subjek satu partisipan yaitu

partisipan yang terdiagnosa CLI yang mengalami masalah dalam

pemenuhan kebutuhan keamanan. Adapun kriteria sampel dalam penelitian

ini adalah :

1. Kriteria inklusi yaitu karakteristik umum subjek penelitian dari suatu

populasi target yang terjangkau dan akan diteliti (Nursalam, 2015).

Kriteria Inklusi :

a. Pasien bersedia menjadi responden

b. Pasien CLI dengan masalah pemenuhan kebutuhan keamanan

c. Pasien CLI yang sudah kooperatif dan sudah bisa berkomunikasi

verbal dengan cukup baik

d. Pasien CLI dengan masalah pemenuhan kebutuhan keamanan yang

berada di Ruang Laika Waraka Bedah RSU Bahteramas Kendari

50
 51

2. Kriteria ekslusi yaitu menghilangkan/mengeluarkan subjek yang

memenuhi kriteria inklusi dari studi karena berbagai sebab (Nursalam,

2015). Kriteria ekslusi : pasien yang mengalami cacat fisik yang dapat

mengganggu proses studi kasus.

C. Fokus Studi

Penerapan perawatan kaki dan kuku pada klien CLI dengan

gangguan pemenuhan kebutuhan keamanan.

D. Definisi Operasional

1. Kebutuhan keamanan

Kebutuhan keamanan yang dimaksud dalam studi kasus ini adalah

keadaan bebas dari nyeri pada daerah ekstremitas yang di sebabkan oleh

adanya hambatan alirah darah ke daerah ekstremitas yang terkena,

melalui tindakan perawatan kaki dan kuku yang dilakukan, 1 kali sehari

selama 5 hari perawatan.

2. CLI

CLI yang dimaksud dalam studi kasus ini adalah pasien yang

terdiagnosa CLI oleh dokter yang di tandai dengan gejala terjadinya

oklusi arteri yang di buktikan melalui pemeriksaan ABI, TBI, TcPO2.

3. Perawatan kaki dan kuku

Perawatan kaki dan kuku yang di maksud dalam studi kasus ini

adalah perawatan kaki dan kuku pada pasien yang mengalami CLI yang

bertujuan untuk menjaga kebersihan kuku dan kaki yang dapat

menimbulkan resiko inpeksi dan amputasi dengan menggunakan SOP

perawatan kaki dan kuku.

 52

4. Perfusi perifer

Perfusi perifer yang dimaksud dalam studi kasus ini adalah

keadekuatan aliran darah pembuluh darah distal untuk menunjang

fungsi jaringan menjadi meningkat dengan kriteria hasil nyeri

ekstremitas dari meningkat menjadi menurun dan akral dari

memburuk menjadi membaik.

5. Status sirkulasi

Status sirkulasi yang dimaksud adalah pengedaran berbagai zat yang

diperlukan ke seluruh tubuh dan pengambilan zat yang tidak diperlukan

untuk dikeluarkan dari tubuh menjadi membaik dengan kriteria hasil

ulkus Ekstremitas dari meningkat menjadi menurun

E. Tempat dan Waktu

1. Tempat Studi Kasus

Studi kasus ini telah dilaksanakan di Ruang Laika Waraka Bedah

RSUD Bahteramas Kendari

2. Waktu Studi Kasus

Studi kasus ini telah dilaksanakan pada tanggal 22-27 februari

2021.

F. Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data dilakukan dengan cara menggabungkan

dari berbagai teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada.

Peneliti menggunakan teknik pengumpulan data yang berbeda-beda untuk

mendapatkan data dari sumber yang sama yaitu dengan menggunakan

 53

teknik observasi partisipatif, wawancara mendalam, dan dokumentasi untuk

sumber data yang sama secara serempak (Sugiyono, 2014)

1. Observasi

Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat

kondisi dari pasien seperti keadaan umum pasien, ekspresi pasien saat

berkomunikasi dan kegiatan pasien di ruangan.

2. Wawancara

Peneliti melakukan wawancara dengan partisipan menggunakan

format pengkajian yang telah disediakan mulai dari pengkajian identitas

sampai kepada aspek medik.

3. Dokumentasi

Peneliti melakukan pendokumentasian tindakan yang telah

dilakukan.

G. Penyajian Data

Data yang ditemukan saat pengkajian dikelompokan dan dianalisis

berdasarkan data subjektif dan objektif, sehingga dapat dirumuskan

diagnosa keperawatan, kemudian menyusun rencana keperawatan dan

melakukan implementasi serta evaluasi keperawatan dengan cara

dinarasikan. Analisis selanjutnya membandingkan asuhan keperawatan

yang telah dilakukan pada pasien dengan teori dan penelitian terdahulu

(Nursalam,2015).

H. Etika Penelitian

Dalam melakukan penelitian, peneliti memandang perlu adanya

rekomendasi pihak institusi atas pihak lain dengan menganjukan

 54

permohonan izin kepada institusi penelitian dalam hal ini RSUD

Bahteramas Kendari. Setalah mendapat persetujuan barulah dilakukan

penelitian dengan menekankan masalah etika penelitian yang meliputi :

1. Informent consent (lembar pesetujuan menjadi responden)

Informent consent diberikan kepada responden yang akan diteliti

disertai judul penelitian,apabila responden menerima tau menolak,maka

peneliti harus mampu menerima keputusan responden.

2. Animity (tanpa nama)

Untuk menjaga kerahasiaan,peneliti tidak akan menyebutkan

nama responden tetapi akan menggantinya menjadi inisial atau kode

responden.

3. Confidentiality (kerahasiaan informasi)

Kerahasiaan informasi responden di jamin oleh peneliti dan

hanya kelompok data tertentu saja yang dilaporkan sebagai hasil

penelitian.

4. Beneficience

Penelitian melindungi subjek agar terhindar dari bahaya dan

ketidaknyamanan fisik.

5. Full disclosure

Penelitian memberikan kepada responden untuk membuat

keputusan secara suka rela tentang partisipasinya dalam penelitian ini

dan keputusan tersebut tidak dapat dibuat tanpa memberikan penjelasan

selengkap-lengkapnya.
 BAB IV
HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Hasil Studi Kasus

Penelitian ini telah dilaksanakan pada tanggal 22-27 februari 2021,

di Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari.

1. Pengkajian

a. Identitas Klien

Hasil pengkajian diperoleh data antara lain, nama Ny.S, jenis

kelamin perempuan, umur 63 tahun, tanggal lahir 08 mei 1958, status

perkawinan kawin, agama islam, suku jawa, pendidikan terakhir SD,

pekerjaan ibu rumah tangga (IRT), alamat desa peka indah konawe

utara dengan diagnosa medis CLI, dan nomor register 58 12 83.

Identitas penanggung jawabnya adalah Ny.F, pekerjaan PNS,

hubungan dengan klien sebagai anak kandung, alamat

desa peka indah konawe utara.

b. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Klien mengeluh kaki kirinya mati rasa dan warna kulit pada

jari kaki hingga betis sejak 06 februari 2021.

2) Riwayat keluhan utama

Klien mengatakan pada tanggan 06 februari 2021 klien

mengeluh nyeri pada kaki kiri, sebelumnya diawali mati rasa dan

dingin pada jari-jari kaki kiri kemudian tampak bercak-bercak

55
 56

berwarna unggu dan beberapa hari terakhir berubah menjadi warna

hitam meluas sampai betis.

P : klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit saat diam atau

digerakan.

Q : klien mengatakan nyeriyang dirasakan pada kakikirinya seperti

tertidis benda berat.

R : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hanya pada kaki

sebelah kiri dari lutu hingga jari kaki.

S: klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada sekala 4 yaitu

nyeri sedang.

T : klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus, nyeri

yang dirasakan akan hilang saat diberi obat saja.

Pada tanggal 19 februari 2021 keluarga klien membawa

klien ke Poli Bedah Vaskuler RSUD Bahteramas Kendari dengan

keluhan nyeri pada kaki kiri, setelah dilakukan pemeriksaan

kemudian klien disarankan untuk opname di ruang Laika Waraka

Bedah RSUD Bahteramas Kendari.

3) Riwayat keluhan masa lalu

Klien mengatakan pernah menderita penyakit yang sama,

klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit, klien mengatakan

pernah mengalami operasi amputasi jari telunjuk kaki kanan

karena DM, klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat-

obatan, makanan ataupun minuman.

 57

4) Keluhan saat ini

Keluhan saat dilakukan pengkajian klien mengatakan nyeri

pada kaki kiri dari paha bagian kiri sampai telapak kaki kiri, klien

mengatakan kakinya sulit untuk digerakkan, klien mengatakan

nyerinya terus menurus, klien mengatakan nyerinya skala 4 (nyeri

sedang).

5) Riwayat keluarga (Genogram)

Gambar 4.10 Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis perkawinan

: Garis keturunan

: Meninggal

: Tinggal Serumah

Riwayat kesehatan keluarga, klien mengatakan bahwa ayah

dan ibu klien meninggal karena faktor usia. Klien mengatakan

 58

dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit keturunan

seperti diabetes mellitus, jantung dan hipertensi.

c. Pemeriksaan fisik

Kesadaran umum klien lemah, kesadaran composmentis,

tannda-tanda vital tekanan darah 150/100 mmHg, pernapasan 22

kali/menit, nadi 95 x/menit, suhu badan 360C.

1) Kepala

Bentuk kepala normal, kulit kepala agak kotor, ada ketombe,

tidak ada tumor, tidak ada luka, rambur rontok, rambut beruban,

klien mengatakan tidak adanya nyeri pada kepala atau pusing.

Pada pemeriksaan mata didapatkan mata kanan dan kiri simetris,

konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak adanya diplopia,

tidak adanya nyeri pada darah mata, tidak nampak tanda-tanda

radang pada daerah mata, klien mengatakan tidak pernah operasi

pada mata, klien mengatakan tidak menggunakan kaca mata, klien

mengatakan penglihatan normal. Telinga simetris, klien

mengatakan tidak adanya nyeri pada telinganya, tidak adanya

pengeluaran cairan, tidak adanya gangguan pendengaran. Hidung

nampak bersih, tidak ada polip dan tidak terdapat secret. Mulut

simetris, mulut bersih, dan mukosa bibir lembab, gigi sejajar, gigi

kurang bersih, tidak memakai gigi palsu.

2) Leher
 59

Pada pemeriksaan leher tidak terdapat pembesaran

kelenjar thyroid.

3) Thoraks

Pada pemeriksaan fisik paru, didapatkan hasil inspeksi :

bentuk dada simetris kanan dan kiri, palpasi : focal fremitus kanan

dan kiri sama, tidak adanya nyeri, perkusi : sonor, auskultasi :

suara vesikuler dan irama teratur. Pada pemeriksaan jantung,

inspeksi : ictus cordis tidak nampak, palpasi : ictus coordis teraba

kuat di SIC V, perkusi : pekak, auskultasi : bunyi jantung I dan

bunyi jantung II sama, tidak ada suara tambahan, irama regular.

4) Abdomen

Pada pemeriksaan abdomen didapatkan, inspeksi : warna

kulit sawo matang, dinding abdomen simetris, tidak ada massa,

auskultasi : bising usus 15 kali/menit, perkusi : redup di kuadran 1

dan tympani di kuadran 2, 3, 4, palpasi : tidak ada nyeri tekan.

5) Genitalia

Pada pemeriksaan genetalia didapatkan, didapatkan hasil

genetalia bersih dan tidak ada jejas, pemeriksaan rectum bersih.

6) Ekstremitas

Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan, pemeriksaan

ekstremitas bagian atas didapatkan hasil kekuatan otot tangan

kanan dari kiri 5 (mampu bergerak bebas), tangan kanan mampu

bergerak bebas, namun tangan kiri pergerakan terbatas karena

 60

terpasang infuse RL 20 tpm, akral teraba dingin, edema pada

tangan kanan dan tangan kiri karena flebitis, dan CRT < 3 detik.

Pada pemeriksaan ekstremitas bagian bawah diperoleh hasil ke

kuatan otot kaki kanan 2 (pasien mampu menggerakkan

ekstremitas, namun gerakan ini tidak mampu melawan gaya berat,

misalnya pasien mampu menggeser kaki namun tidak dapat

mengangkatnya), perabaan akral teraba dingin, tidak adanya

edema, dan dan CRT < 2 detik. Pada pemeriksaan ekstremitas

bagian bawah diperoleh hasil ke kuatan otot kaki kiri 1 (terdapat

sedikit kontraksi otot, namun tidak dapat menggerakan

persendian), perabaan akral teraba dingin, tidakadanya edema, dan

dan CRT > 3 detik. Klien mengatakan terasa nyeri pada kaki kiri,

merasa kesemutan pada kaki kiri, tidak bisa merasakan sentuhan

pada kaki kiri, dan nampak bagian betis ekstremitas kiri bawah

berwarna hitam sampai ke jari kaki.

d. Pola kebutuhan dasar

Hasil pengkajian menurut Gordon, sebagai berikut :

1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa sehat itu penting dan berharga,

menurut klien sakit merupakan sesuatu yang tidak nyaman,

apabila ada anggota keluarga yang sakit segera diperiksa ke

puskesmas atau dokter.

2) Pola nutrisi dan metabolisme

 61

Sebelum sakit klien makan 3x sehari, waktu makan pagi

jam 07:00, siang jam 13:00, dan malam jam 20:00. Klien tidak

memiliki keluhan dan porsi makan dihabiskan.. Selama sakit

klien makan 3x sehari dengan makanan yang disediakan rumah

sakit nasi lembek, sayur, air putih, dan porsi makan dihabiskan.

3) Pola eliminasi BAK dan BAB

Sebelum sakit klien mengatakan BAK 4-6 kali/hari ±150

cc sekali BAK dengan warna kuning jernih, bau amoniak, dan

tidak adanya keluhan. Selama sakit klien mengatakan tidak

adanya perubahan selama sakit. Selama sakit klien mengatakan

tidak ada masalah saat BAB, klien BAB setiap pagi hari, warna

feses kekuningan, dan konsistensi lunak. Selama sakit klien

mengatakan tidak adanya perubahan BAB selama sakit.

4) Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien mampu melakukan perawatan diri

secara mandiri (score 0). Sesudah sakit untuk makan, minum,

berpakaian, mobilitas di tempt tidur, berpindah, toileting, pasien

memerlukan bantuan orang lain (score 2). Sedangkan untuk

ambulasi/ROM tergantung total (score 2).

5) Pola istirahat tidur

Sebelum sakit klien mengatakan kebiasaan tidur malam

jam 10:00 sampai jam 05:00, tidur siang jam 14:00 sampai jam
 62

15:00. Setelah dirawat klien mengatakan sering terbangun saat

tidur kira-kira 2-3 jam dalam 24 jam karena suhu ruangan panas.

6) Pola kognititf-perseptual

Sebelum sakit klien sadar penuh, penglihatan dan

pendengaran normal tidak menggunakan alat bantu. Sesudah

sakit klien sadar penuh penglihatan dan pendengaran normal

tidak menggunakan alat bantu. P : pasien mengatakan nyeri

waktu bergerak, Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk, R : nyeri pada

kaki kiri dari paha bagian kiri sampai telapak kaki kiri, S : skala

nyeri 4 (nyeri sedang), T : nyeri sewaktu-waktu 5 menit.

7) Pola persepsi konsep diri

Gambaran diri klien menerima dengan keadaan sakitnya

saat ini, ideal diri klien ingin segera sembuh dan pulang kerumah

agar bisa melakukan aktivitasnya kembali dan berkumpul

dengan keluarganya, harga diri klien tidak merasa rendah diri

dengan penyakitnya, peran diri klien seorang ibu rumah tangga,

sedangkan identitas diri klien berjenis kelamin perempuan

dengan usia 63 tahun, dan tidak bekerja.

8) Pola hubungan peran

Klien mengatakan sebelum sakit maupun sesudah sakit

hubungannya dengan saudara, keluarga, dan tetangganya baik,

 63

tidak ada masalah. Selama dirawat dirumah sakit klien juga

mengatakan hubungannya dengan petugas kesehatan baik.

9) Pola seksual reproduksi

Klien seorang perempuan berusia 63 tahun

10) Pola mekanisme koping

Sebelum sakit klien mengatakan bila mempunyai

masalah selalu mengatakan kepada keluarga dan

bermusyawarah untuk memecahkan masalah, dan sesudah sakit

klien mengatakan saat men getahui masalah kesehatannya klien

merundingkan dengan keluarganya untuk segera melakukan

penanganan lebih lanjut.

11) Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam, klien mengatakan sebelum sakit

maupun sesudah sakit tetap menjalankan sholat 5 waktu, karena

menurut klien sholat merupakan suatu kewajiban bagi umat

muslim.

e. Pemeriksaan penunjang

1) Hasil pemeriksaan laboratorium

Table 4.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium

 64

Parameter Hasil Unit Nilai Rujukan

^
Leukosit H 10 3/uL 4.0-10.00
13.20
Sel darah merah 4.37 10^6/uL 4.00-6.00
Hemoglobin 12.7 g/dL 12.0-16.0
Hematokrit L % 37.-48.0
35.3
Mean Corpuscular 80.8 FL 80.0-97.0
Volume
Mean Cospuscular 29.1 Pg 26.5-33.5
Hemoglobin
Mean Corpuscular H g/L 31.5-35.0
Hemoglobin 36.0
Concentration
Trombosit 206 10^3/uL 150-400
RDW-SD 37.2 fL 37-54
RDW-CV 13.0 % 10.0-15.00
PDW 12.3 fL 10.0-18.0
MPV 10.8 fL 6.5-11.0
P-LCR 31.2 % 13.0-43.0
PCT 0.22 % 0.15-0.50
Neutrofil H % 52.0-75.0
90.4
Limfosit L 7.0 % 20.0-40.0
Monosit 2.3 % 2.0-8.0
Eusinofil 0.1 % 1.0-3.0
Glukosa darah sewaktu 235 mg/dl 70-180)

2) Terapi

Table 4.4 Tabel Terapi Pemberian Obat

Terapi Yang Diberikan Dosis

IVFD RL 20 TPM
Novorapid 3x10 leve 6 unit
Furosemide 1 ampul/12 jam
Ranitidine 1 ampul/12 jam
NTG 3 ampul jadikan 50 cc/12 jam
Heparin 1 vial jadikan 50 cc jalan 0.7
cc/jam

2. Klasifikasi Data
 65

Inisial Paien : Ny.S Tgl.Masuk : 19 Februari 2021

Diagnosa medis : CLI Tgl.Pengkajian : 22 Februari 2021

No.Rekam Medis : 58 12 83

Tabel 4.5 Klasifikasi Data

DATA SUBJEKTIF DATA OBYEKTIF

Data subjektif : 1. Pengisian kapiler >3 detik
1. Klien mengeluh kaki kirinya 2. Akral teraba dingin
mati rasa dan warna kulit 3. Warna kulit nampak pucat
pada jari kaki hingga betis 4. Turgor kulit teraba jelek
2. Klien mengatakan kakinya 5. Edema pada tangan kanan dan
terasa kram dan kesemutan kiri karena flebitis
3. Klien mengatakan nyeri pada 6. Pada bagian betis ekstremitas
ektremitas kiri bawah (skala kiri bawah berwarna hitam
nyeri 4) sampai ke jari kaki.
P : klien mengatakan kaki 7. Tanda-tanda vital ;
kirinya terasa sakit saat diam Tekanan darah : 150/100
digerakan. mmHg
Q : klien mengatakan Pernapasan : 22 kali/menit
nyeriyang dirasakan pada Nadi : 95 kali/menit
kakikirinya seperti tertidis Suhu badan : 36 O C
benda berat.
R : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan hanya pada
kaki sebelah kiri dari lutu
hingga jari kaki.
S: klien mengatakan nyeri
yang dirasakan ada pada
sekala 4 yaitu nyeri sedang.
T : klien mengatakan nyeri
yang dirasakan terus
menerus, nyeri yang
dirasakan akan hilang saat
diberi obat saja.

3. Analisa Data
Inisial pasien : Ny.S Tgl.Masuk : 19 Februari 2021

Diagnosa medis : CLI Tgl.Pengkajian : 22 Februari 2021

No.Rekam Medis : 58 12 83
 66

Tabel 4.6 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data subjektif : DM Perfusi perifer
1. Klien mengeluh kaki tidak efektif
kirinya mati rasa dan
warna kulit pada jari kaki
hingga betis Viskovisitas darah
2. Klien mengatakan kainya
terasa kram dan
kesemutan Kekakuan pembuluh
3. Klien mengatakan nyeri darah
pada ektremitas kiri
bawah (skala nyeri 4)
P : klien mengatakan
kaki kirinya terasa sakit Penumpukkan flaque
saat digerakan atau di turika intima
tertindis benda yang
berat.
Q : klien mengatakan Asterosklerosis
nyeriyang dirasakan pada
kakikirinya seperti
tertidis benda berat. Penyempitan lumen
R : klien mengatakan PD
nyeri yang dirasakan
hanya pada kaki sebelah
kiri dari lutu hingga jari Ruptur flaque
kaki.
S: klien mengatakan
nyeri yang dirasakan ada
pada sekala 4 yaitu nyeri
sedang.
T : klien mengatakan Embolis
nyeri yang dirasakan
terus menerus, nyeri
yang dirasakan akan
hilang saat diberi obat
saja.
Data objektif : Penyempitan pada
1. Pengisian kapiler >3 arteri (pembuluh
detik darah kecil pada
2. Akral teraba dingin ektremitas)
3. Warna kulit nampak
pucat
4. Turgor kulit teraba jelek
5. Edema pada tangan Aliran darah turun
kanan dan kiri karena
flebitis
 67

6. Pada bagian betis

ekstremitas kiri bawah Suplai O2 turun
berwarna hitam sampai
ke jari kaki.
7. Tanda-tanda vital Iskemik
Tekanan darah : 150/100
mmHg, Pernapasan : 22
kali/menit , Nadi : 95 Perfusi perifer tidak
kali/menit, Suhu badan : efektif
36 O

3. Diagnosa Keperawatan

Data subjektif : Klien mengeluh kaki kirinya mati rasa dan warna kulit

pada jari kaki hingga betis, klien mengatakan kainya terasa kram dan

kesemutan, klien mengatakan nyeri pada ektremitas kiri bawah (skala

4), Palliative : klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit saat digerakan

atau tertindis benda yang berat, Quality : klien mengatakan nyeriyang

dirasakan pada kakikirinya seperti tertidis benda berat, Radiates : klien

mengatakan nyeri yang dirasakan hanya pada kaki sebelah kiri dari lutu

hingga jari kaki, Skala : klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada

sekala 4 yaitu nyeri sedang, Time : klien mengatakan nyeri yang

dirasakan terus menerus, nyeri yang dirasakan akan hilang saat diberi

obat saja.

Data objektif : Pengisian kapiler > 3 detik, Akral teraba dingin

Warna kulit terlihat pucat, Turgor kulit teraba jelek, Edema pada tangan

kanan dan kiri karena flebitis, Pada bagian betis ekstremitas kiri bawah

berwarna hitam sampai ke jari kaki, Tanda-tanda vital Tekanan darah :

150/100 mmHg, Pernapasan : 22 kali/menit , Nadi : 95 kali/menit, Suhu

O
badan : 36 C. Berdasarkan data di atas makan penulis merumuskan
 68

masalah keperawatan yaitu Perfusi perifer tidak efektif berhubungan

dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena

4. Intervensi Keperawatan

Inisial pasien : Ny.S Tgl.Masuk : 19 Februari 2021

Diagnosa pasien : CLI Tgl.Pengkajian : 22 Februari 2021

No.Rekam Medis : 58 12 83

Tabel 4.7 Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERWATAN
1. Perfusi perifer tidak Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
efektif intervensi Observasi :
berhubungan keperawatan 1. Periksa sirkulasi perifer
dengan penurunan selama 5 x 24 jam, (edema, suhu)
aliran arteri maka perfusi 2. Monitor panas,
dan/atau vena. perifer meningkat kemerahan, nyeri, atau
dan status sirkulasi bengkak pada ekstremitas
membaik dengan Terapeutik :
kriteria hasil: 3. Hindari pemasangan
1. Nyeri infus atau pengambilan
ekstremitas darah diarea keterbatasan
(skala nyeri 4) perfusi
dari meningkat 4. Hindari pengukuran
menjadi tekanan darah pada
menurun ekstermitas dengan
2. Akral dari keterbatasan perfusi
memburuk 5. Hindari penekanan dan
menjadi pemasangan tournikuet
membaik pada area yang cedera
3. Ulkus 6. Lakukan perawatan kaki
ekstremitas dari dan kuku
meningkat Edukasi :
menjadi 7. Informasikan tanda dan
menurun gejala darurat yang herus
yang harus dilaporkan
(rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat)

5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

 69

Inisial pasien : Ny.S Tgl.Masuk : 19 Februari 2021

Diagnosa pasien : CLI Tgl.Pengkajia n : 22 Februari 2021

No.Rekam Medis : 58 12 83

Tabel 4.8 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

NO JAM, IMPLEMENTASI EVALUASI

HARI/TANGGAL
1. Selasa/23 februari 1. Memeriksa sirkulasi S:
2021 perifer. - Klien mengatakan nyeri
09.00 Hasil : pada ekstermitas kiri
- Nampak edema bawah sehingga sulit
pada tangan kanan untuk digerakkan (skala
dan kiri karena nyeri 4).
flebitis. - Klien mengatakan rasa
- Nampak akral sakit yang ia rasakan tidak
teraba dingin. hilang saat ia istirahat,
2. Memonitor panas, kakinya kram sehingga
kemerahan, nyeri, atau tidurnya terganggu.
bengkak pada O:
ekstermitas. - Nampak edema pada
Hasil : tangan kanan dan kiri
- Klien mengatakan karena flebitis.
nyeri pada - Nampak akral teraba
ekstermitas kiri dingin.
bawah sehingga - Nampak tidak dilakukan
sulit untuk pemasangan infus atau
digerakkan (skala pengambilan darah di area
nyeri 4). keterbatasan perfusi.
11.00 3. Menghindari - Nampak tidak dilakukan
pemasangan infus atau pengukuran tekanan
pengambilan darah darah pada ekstermitas
diarea keterbatasan dengan keterbatasan
perfusi. perfusi.
Hasil : - Nampak tidak dilakukan
- Tidak dilakukan penekanan dan
pemasangan infus pemasangan tourniquet
atau pengambilan pada area yang cedera.
darah diarea - Mencuci dan
keterbatasan membersihkan kaki
perfusi. menggunakan air
4. Menghindari hangat,sabun, memberi
pengukuran tekanan lotion dan memotong
darah pada ekstermitas kuku kaki.
dengan keterbatasan - Tidak ada tanda-tanda
perfusi ulkus ekstremitas.
 70

Hasil :
- Tidak dilakukan A:
pengukuran Intervensi belum teratasi.
tekanan darah pada
ekstermitas dengan P:
keterbatasan Intervensi 1, 2, 6, 7
perfusi. dilanjutkan.
5. Menghindari
penekanan dan
13.00 pemasangan tourniquet
pada area yang cedera.
Hasil :
- Tidak dilakukan
penekanan dan
pemasangan
tourniquet pada
area yang cedera.
6. Meakukan perawatan
kaki dan kuku.
Hasil :
- Mencuci dan
membersihkan
kaki menggunakan
air hangat,sabun,
memberi lotion dan
memotong kuku
kaki.
- Memonitor tanda-
tanda ulkus : tidak
ada tanda-tanda
ulkus ekstremitas.
7. Menginformasikan
tanda dan gejala
darurat yang harus di
laporkan.
Hasil :
− Klien mengatakan
rasa sakit yang ia
rasakan tidak
hilang saat
istirahat, kaki kram
sehingga tidurnya
terganggu.

2. Rabu/24 februari 1. Memeriksa sirkulasi S:

2021 perifer. - Klien mengatakan nyeri
09.00 Hasil : pada ekstermitas kiri
bawah mulai menurun
 71

- Nampak edema sehingga sudah mulai bisa

pada tangan kanan untuk digerakkan (skala
dan kiri karena nyeri 3).
flebitis. - Klien mengatakan rasa
- Nampak akral sakit pada ekstermitas kiri
teraba dingin. bawah yang dirasakan
2. Memonitor panas, saat istirahat mulai
kemerahan, nyeri, atau menurun.
bengkak pada
ekstermitas. O:
Hasil : - Nampak edema pada
− Klien mengatakan tangn kanan dan kiri
nyeri pada karena flebitis.
ekstermitas kiri - Nampak akral teraba
bawah mulai dingin.
menurun sehingga - Mencuci dan
sudah mulai bisa membersihkan kaki
untuk digerakkan menggunakan air
11.00 (skala nyeri 3). hangat,sabun, memberi
6. Meakukan perawatan lotion
kaki dan kuku. - Tidak ada tanda-tanda
Hasil : ulkus ekstremitas.
− Mencuci dan A:
membersihkan Intervensi belum teratasi.
kaki menggunakan P :
air hangat,sabun, Intervensi 1, 2, 6, 7
dan memberi dilanjutkan.
lotion
− Memonitor tanda-
tanda ulkus : tidak
ada tanda-tanda
ulkus ekstremitas.
7. Menginformasikan
tanda dan gejala
13.00 darurat yang harus di
laporkan.
Hasil :
− Klien mengatakan
rasa sakit pada
ekstremitas kiri
bawah yang
dirasakan saat
istirahat mulai
menurun.

3. Kamis/25 februari 1. Memeriksa sirkulasi S :

2021 perifer.
 72

09.00 Hasil : − Klien mengatakan nyeri

- Nampak edema pada ekstermitas kiri
pada tangan kanan bawah mulai menurun
dan kiri karena sehingga sudah mulai bisa
flebitis mulai untuk digerakkan (skala
menurun. nyeri 2).
- Nampak akral - Klien mengatakan rasa
teraba dingin. sakit pada ekstermitas kiri
2. Memonitor panas, bawah yang dirasakan
kemerahan, nyeri, atau saat istirahat menurun.
bengkak pada O:
ekstermitas. - Nampak edema pada
Hasil : tangn kanan dan kiri
− Klien mengatakan karena flebitis mulai
nyeri pada menurun.
ekstermitas kiri - Nampak akral teraba
bawah mulai dingin.
menurun sehingga - Mencuci dan
sudah mulai bisa membersihkan kaki
untuk digerakkan menggunakan air
(skala nyeri 2). hangat,sabun, memberi
11.00 6. Melakukan perawatan lotion
kaki dan kuku. - Tidak ada tanda-tanda
Hasil : ulkus ekstremitas.
− Mencuci dan
membersihkan A :
kaki menggunakan Intervensi belum teratasi.
air hangat dan
sabun, memberi P:
lotion. Intervensi 1, 2, 6
− Memonitor tanda- dilanjutkan.
tanda ulkus : tidak
ada tanda-tanda
ulkus ekstremitas.
7. Menginformasikan
tanda dan gejala
13.00 darurat yang harus di
laporkan.
Hasil :
− Klien mengatakan
rasa sakit pada
ekstermitas kiri
bawah yang
dirasakan saat
istirahat menurun.
4. Jumat/26 februari 1. Memeriksa sirkulasi S:
2021 perifer. − Klien mengatakan nyeri
09.00 Hasil : pada ekstermitas kiri
 73

- Nampak edema bawah mulai menurun

pada tangan kanan sehingga sudah mulai
dan kiri karena bisa untuk digerakkan
flebitis menurun. (skala nyeri 1).
- Nampak akral O:
teraba dingin mulai - Nampak edema pada
membaik. tangan kanan dan kiri
2. Memonitor panas, karena flebitis menurun.
11.00 kemerahan, nyeri, atau - Nampak akral teraba
bengkak pada dingin mulai membaik
ekstermitas - Mencuci dan
Hasil : membersihkan kaki
− Klien mengatakan menggunakan air
nyeri pada hangat,sabun, memberi
ekstermitas kiri lotion.
bawah mulai - Tidak ada tanda-tanda
menurun sehingga ulkus ekstremitas.
sudah mulai bisa A:
untuk digerakkan Intervensi belum teratasi.
(skala nyeri 1).
6. Melakukan perawatan P:
13.00 kaki dan kuku Intervensi 1, 2, 6
Hasil : dilanjutkan.
− Mencuci dan
membersihkan
kaki menggunakan
air hangat,sabun,
memberi lotion.
− Memonitor tanda-
tanda ulkus : tidak
ada tanda-tanda
ulkus ekstremitas.

5. Sabtu/27 februari 1. Memeriksa sirkulasi S:

2021 perifer. − Klien mengatakan nyeri
09.00 Hasil : pada ekstermitas kiri
- Nampak edema bawah menurun
pada tangan kanan sehingga sudah bisa
dan kiri karena untuk digerakkan (skala
flebitis menurun. nyeri 1).
- Nampak akral O:
teraba membaik. - Nampak edema pada
2. Memonitor panas, tangn kanan dan kiri
11.00 kemerahan, nyeri, atau karena flebitis menurun.
bengkak pada - Nampak akral teraba
ekstermitas. membaik.
Hasil : - Mencuci dan
membersihkan kaki
 74

− Klien mengatakan menggunakan air

nyeri pada hangat,sabun, memberi
ekstermitas kiri lotion.
bawah menurun - Tidak ada tanda-tanda
sehingga sudah ulkus ekstremitas.
bisa untuk
digerakkan (skala A:
nyeri 1). Intervensi teratasi.
6. Meakukan perawatan
13.00 kaki dan kuku. P:
Hasil : Intervensi dihentikan.
− Mencuci dan
membersihkan
kaki menggunakan
air hangat,sabun,
memberi lotion.
− Memonitor tanda-
tanda ulkus : tidak
ada tanda-tanda
ulkus ekstremitas.

B. Pembahasan

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis

yang bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsioal pada

saat ini dan waktu sebelumnya, serta untuk menentukan pola respons

klien saat ini dan waktu sebelumnya (Carpenito, 2010).

Penulis mengumpulkan data dengan menggunakan metode

wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi dokumentasi.

Selama pengkajian dilakukan, penulis mendapatkan data subjektif dan

data objektif. Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah

kesehatan mereka, klien dapat memberikan informasi tersebut. Data

 75

objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh

pengumpul data (Potter dan Perry, 2005).

Asuhan keperawatan pada klien Ny.S dilakukan pada 22 februari

2021. Pada pengkajian di dapatkan klien mengeluh kaki kirinya mati

rasa dan warna kulit pada jari kaki hingga betis, klien mengatakan

kakinya terasa kram dan kesemutan, klien mengatakan nyeri pada

ektremitas kiri bawah (skala nyeri 4), Palliative : klien mengatakan kaki

kirinya terasa sakit saat diam atau digerakan, Quality : klien mengatakan

nyeri yang dirasakan pada kakikirinya seperti tertidis benda berat,

Radiates : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hanya pada kaki

sebelah kiri dari lutu hingga jari kaki, Skala : klien mengatakan nyeri

yang dirasakan ada pada sekala 4 yaitu nyeri sedang, Time : klien

mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus, nyeri yang dirasakan

akan hilang saat diberi obat saja, pengisian kapiler > 3 detik, akral

teraba dingin warna kulit terlihat pucat, turgor kulit teraba jelek, edema

pada tangan kanan dan kiri karena flebitis, pada bagian betis ekstremitas

kiri bawah berwarna hitam sampai ke jari kaki, tanda-tanda vital tekanan

darah : 150/100 mmhg, pernapasan : 22 kali/menit , nadi : 95 kali/menit,

suhu badan : 36 o c.

Terapi yang di berikan selama dirawat di Ruang Laika Waraka

Bedah klien mendapatkan therapy infuse RL 20 tpm, novorapid (untuk

pengobatan pada diabetes mellitus) 3 x 10 leve 6 unit, furosemide (untuk

mengeluarkan kelebihan cairan dari dalam tubuh melalui urine untuk

mengatasi penumpukan cairan didalam tubuh) 1 ampul/12 jam,

 76

ranitidine (untuk menurunkan sekresi asam lambung berlebih) 1

ampul/12 jam, NTG (untuk penyakit jantung, angina nyeri dada akut) 3

ampul jadikan 50 cc jalan 2 cc/jam melalui syringe Pump, heparin

(untuk mencegah dan mengobati penggumpalan darah) 1 vial jadikan 50

cc jalan 0.7 cc/jam melalui syringe Pump.

Sementara hasil pengkajian yang di dapatkan sesuai dengan data

pengkaian teori menurut Price & Wilson 2006 yaitu : Alasan pasien

masuk atau datang kepelayanan kesehatan (difokuskan dalam tanda dan

gejala CLI, 6 P : pain (nyeri), parastesia (tidak mampu merasakan

sentuhan pada ekstremitas), paralysis (kehilangan fungsi motorik),

pallor (pucat), pulseless (menurunatau tidak adanya denyut nadi pada

ekstremitas), poikilothermia (ekstremitas teraba dingin).

2. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon

individu, keluarga, atau komunitas, terhadap masalah kesehatan yang

aktual dan potensial, atau proses kehidupan (Potter dan Perry, 2005).

Diagnosa keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi

keperawatan untuk mencapai hasil yang menjadi tanggung gugat

perawat. Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data pada kasus

Ny.S, diagnosa keperawatan yang diangkat yaitu perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena.

Pengertian dari diagnosa keperawatan perfusi perifer tidak

efektif adalah penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat

mengganggu metabolism tubuh. (Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017).

 77

Diagnosa perfusi perifer tidak efektif ditegakkan pada kasus

Ny.S karena saat pengkajian ditemukan data :

Data subjektif :

1. Klien mengeluh kaki kirinya mati rasa dan warna kulit pada jari kaki

hingga betis

2. Klien mengatakan kakinya terasa kram dan kesemutan

3. Klien mengatakan nyeri pada ektremitas kiri bawah (skala nyeri 4):

Palliative : klien mengatakan kaki kirinya terasa sakit saat digerakan

atau tertindis benda yang berat,

Quality : klien mengatakan nyeriyang dirasakan pada kakikirinya

seperti tertidis benda berat,

Radiates : klien mengatakan nyeri yang dirasakan hanya pada kaki

sebelah kiri dari lutu hingga jari kaki,

Skala : klien mengatakan nyeri yang dirasakan ada pada sekala 4

yaitu nyeri sedang,

Time : klien mengatakan nyeri yang dirasakan terus menerus, nyeri

yang dirasakan akan hilang saat diberi obat saja

Data objektif :

1. Pengisian kapiler > 3 detik,

2. Akral teraba dingin

3. Warna kulit terlihat pucat,

4. Turgor kulit teraba jelek,

5. Edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis,

 78

6. Pada bagian betis ekstremitas kiri bawah berwarna hitam sampai ke

jari kaki,

7. Tanda-tanda vital Tekanan darah : 150/100 mmHg, Pernapasan : 22

kali/menit , Nadi : 95 kali/menit, Suhu badan : 36 O C.Suhu badan :

36 O C

Diagnosa keperawatan diangkat sesuai dengan kondisi klien

pada saat pengkajian dan analisa data. Manusia adalah makluk yang

unik, dalam hal ini respon individu terhadap stres atau penyakit berbeda-

beda dan karakteristik masalah yang ditemuan berbeda pula.

Sedangkan menurut teori Berdasarkan Buku Standar Diagnosa

Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SDKI DPP PPNI 2017), dapat

disimpulan bahwa diagnosa keperawatan yang sering mungkin muncul

pada kasus CLI diantaranya :

1) Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran

arteri dan/atau vena.

2) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)

3) Resiko cedera dibuktikan dengan perubahan sensasi

3. Intervensi keperawatan

Perencanaan adalah pengembangan-pengembangan strategis

desain untuk mencegah, mengurangi, dan mengatasi masalah-masalah

yang telah diidentifikasi dalam diagnosis keperawatan. Desain

perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu menetapkan

cara menyelesaikan masalah dengan efektif dan efisien (Nikmatur

rohmah & Saiful walid, 2012).

 79

Rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena

pada Ny.S dengan tujuan dan kriteria hasil yaitu setelah dilakukan

intervensi keperawatan selama 5 x 24 jam, maka perfusi perifer

meningkat dan status sirkulasi membaik dengan kriteria hasil: nyeri

ekstremitas dari meningkat menjadi menurun, akral dari memburuk

menjadi membaik, dan ulkus ekstremitas dari meningkat menjadi

menurun.

Penulis menyusun rencana tindakan asuhan keperawatan dalam

diagnosa keperawatan perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

penurunan aliran arteri dan/atau vena berdasarkan SIKI (Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia) dan kriteria hasil berasarkan SLKI

(Standar Luaran Keperawatan Indonesia). Tujuan yang dibuat oleh

penulis adalah setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 5 x 24

jam diharapkan perfusi perifer Ny.S meningkat dan status sirkulasi

membaik dengan kriteria hasil : nyeri ekstremitas dari meningkat

menjadi menurun, akral dari memburuk menjadi membaik, ulkus

ekstremitas dari meningkat menjadi menurun.

Penulis menegakkan diagnosa perfusi perifer tidak efektif

berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena., penulis

merencanakan tindakan keperawatan yaitu dengan menggunakan label

SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia) perawatan sirkulasi,

dengan aktivitas. Observasi : periksa sirkulasi perifer (edema, suhu),

monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas.

 80

Terapeutik : hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea

keterbatasan perfusi,hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas

dengan keterbatasan perfusi, hindari penekanan dan pemasangan

tournikuet pada area yang cedera, lakukan perawatan kaki dan kuku.

Edukasi : informasikan tanda dan gejala darurat yang harus yang harus

dilaporkan (rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat).

Sedangkan menurut teori, berdasarkan SIKI (Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia) yang dapat dilakukann pada pasien dengan

diagnosa perfusi perifer tidak efektif meliputi : Perawatan Sirkulasi

Observasi :

1. Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian

kapiler, warna, suhu, ankle-brachial index)

2. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. Diabetes,

perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)

3. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik :

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea

keterbatasan perfusi

2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan

keterbatasan perfusi

3. Hindari penekanan dan pemasangan tournikuet pada area yang

cedera

4. Lakukan pencegahan infeksi

5. Lakukan perawatan kaki dan kuku

 81

6. Lakukan hidrasi

Edukasi :

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin

3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari kulit terbakar

4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah, antikoagulan,

dan penurun kolesterol, jika perlu

5. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur

6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat beta

7. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis. Melembabkan

kulit kering pada kaki)

8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler

9. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah

lemah jenuh, minyak ikan omega 3)

10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang herus yang harus

dilaporkan (mis. rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak

sembuh, hilangnya rasa).

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah tindakan keperawatan yang penulis

lakukan kepada klien sesuai dengan intervensi, sehingga kebutuhan

klien dapat terpenuhi (Wilkins, 2011).

Implementasi hari pertama pada hari selasa, 23 februari 2021

implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Ny.S meliputi :

 82

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( edema, suhu )

Hasil : Nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis,

nampak akral teraba dingin.

2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

sehingga sulit untuk digerakkan (skala nyeri 4).

3. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah diarea

keterbatasan perfusi

Hasil : Tidak dilakukan pemasangan infus atau pengambilan darah

diarea keterbatasan perfusi.

4. Menghindari pengukuran tekanan darah pada ekstermitas dengan

keterbatasan perfusi

Hasil : Tidak dilakukan pengukuran tekanan darah pada ekstermitas

dengan keterbatasan perfusi.

5. Menghindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang

cedera

Hasil : Tidak dilakukan penekanan dan pemasangan tourniquet pada

area yang cedera.

6. Meakukan perawatan kaki dan kuku

Hasil : Mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air

hangat,sabun, memberi lotion dan memotong kuku kaki, tidak ada

tanda-tanda ulkus ekstremitas.

7. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan

(rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat)

 83

Hasil : Klien mengatakan rasa sakit yang ia rasakan tidak hilang

saat istirahat, kaki kram sehingga tidurnya terganggu.

Implementasi hari kedua pada hari rabu, 24 februari 2021

implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Ny.S meliputi :

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( edema, suhu )

Hasil : Nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis,

nampak akral teraba dingin.

2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah mulai

menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala nyeri

3).

3. Meakukan perawatan kaki dan kuku

Hasil : Mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air hangat,

sabun, dan memberi lotion, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

4. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan

( rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat)

Hasil : Klien mengatakan rasa sakit pada ekstremitas kiri bawah

yang dirasakan saat istirahat mulai menurun.

Implementasi hari ketiga pada hari kamis, 25 februari 2021

implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Ny.S meliputi :

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( edema, suhu )

Hasil : Nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis

mulai menurun, nampak akral teraba dingin.

2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas

 84

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah mulai

menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala nyeri

2).

3. Meakukan perawatan kaki dan kuku

Hasil : Mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air hangat,

sabun, dan memberi lotion, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

4. Menginformasikan tanda dan gejala darurat yang harus di laporkan

(rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat)

Hasil : Klien mengatakan rasa sakit pada ekstermitas kiri bawah

yang dirasakan saat istirahat menurun.

Implementasi hari keempat pada hari jumat, 26 februari 2021

implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Ny.S meliputi :

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( edema, suhu )

Hasil : Nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis

menurun, nampak akral teraba dingin mulai membaik.

2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah mulai

menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala nyeri

1)

3. Meakukan perawatan kaki dan kuku

Hasil : Mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air

hangat,sabun dan memberi lotion, tidak ada tanda-tanda ulkus

ekstremitas.
 85

Implementasi hari kelima pada hari sabtu, 27 februari 2021

implementasi keperawatan yang dilakukan pada klien Ny.S meliputi :

1. Memeriksa sirkulasi perifer ( edema, suhu )

Hasil : Nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis

menurun, nampak akral teraba membaik.

2. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstermitas

Hasil : Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

menurun sehingga sudah bisa untuk digerakkan (skala nyeri 1).

3. Meakukan perawatan kaki dan kuku

Hasil : Mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air hangat,

sabun dan memberi lotion, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

5. Evaluasi Keperawatan

Menurut asmadi (2009), evaluasi adalah proses berkelanjtan

untuk menilai efek dari tindakan keperawatan kepada pasien. Untuk

penentuan masalah, teratasi sebagian, atau tidak tertasi adalah dengan

cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan.

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari selasa, 23

februari 2021 jam 13 : 00 dengan diagnosa keperawatan perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena.

Data subjektif klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

sehingga sulit untuk digerakkan (skala nyeri 4), klien mengatakan rasa

sakit yang ia rasakan tidak hilang saat ia istirahat, kakinya kram

sehingga tidurnya terganggu. Data objektif nampak edema pada tangan

 86

kanan dan kiri karena flebitis, nampak akral teraba dingin, nampak tidak

dilakukan pemasangan infus atau pengambilan darah di area

keterbatasan perfusi, nampak tidak dilakukan pengukuran tekanan darah

pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi, nampak tidak dilakukan

penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera, mencuci

dan membersihkan kaki menggunakan air hangat, sabun, memberi

lotion dan memotong kuku kaki, tidak ada tanda-tanda ulkus

ekstremitas.

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari rabu, 24 februari

2021 jam 13 : 00 dengan diagnosa keperawatan perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena. Data

subjektif klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah mulai

menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala nyeri 3),

klien mengatakan rasa sakit pada ekstermitas kiri bawah yang dirasakan

saat istirahat mulai menurun. Data objektif nampak edema pada tangan

kanan dan kiri karena flebitis, akral teraba dingin, mencuci dan

membersihkan kaki menggunakan air hangat, sabun, memberi lotion,

tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari kamis, 25

februari 2021 jam 13 : 00 dengan diagnosa keperawatan perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena.

Data subjektif klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

mulai menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala nyeri

2), klien mengatakan rasa sakit pada ekstermitas kiri bawah yang
 87

dirasakan saat istirahat menurun. Data objektif nampak edema pada

tangan kanan dan kiri karena flebitis mulai menurun, nampak akral

teraba dingin, mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air

hangat, sabun, memberi lotion, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari jumat, 26

februari 2021 jam 13 : 00 dengan diagnosa keperawatan perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena.

Data subjektif klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

mulai menurun sehingga sudah mulai bisa untuk digerakkan (skala

nyeri 1). Data objektif nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena

flebitis menurun, akral teraba dingin mulai membaik, mencuci dan

membersihkan kaki menggunakan air hangat, sabun, memberi lotion,

tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

Evaluasi keperawatan yang dilakukan pada hari sabtu, 27

februari 2021 jam 13 : 00 dengan diagnosa keperawatan perfusi perifer

tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena.

Data subjektif Klien mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah

menurun sehingga sudah bisa digerakkan (skala nyeri 1). Data objektif

nampak edema pada tangan kanan dan kiri karena flebitis menurun,

nampak akral teraba membaik, mencuci dan membersihkan kaki

menggunakan air hangat, sabun, memberi lotion, tidak ada tanda-tanda

ulkus ekstremitas.

Hal ini didasarkan oleh penelitian yang dilakukan oleh (Arianti,

Yetti & Nasution, 2015) tentang Hubungan Antara Perawatan Kaki

 88

dengan Risiko Ulkus Kaki Diabetes di Rumah Sakit PKU

Muhammadiyah Yogyakarta. Menyebutkan perawatan kaki mandiri

yang harus diajarkan pada diabetes meliputi : 1) Mencuci kaki secara

rutin setiap hari dan mengeringkan seluruh permukaan kaki terutama di

sela jari; 2) Menggunakan pelembab (lotion) secara rutin untuk

mencegah kaki menjadi kering dan pecah-pecah; 3) Memotong kuku

dengan hati-hati,dengan cara memotong kuku dengan lurus dan tidak

memotong sudut kuku; 4) Menggunakan purnice untuk membuang

kalus. Hal-hal ini jika dilakukan dengan baik akan sangat mendukung

untuk pencegahan risiko ulkus kaki diabetes. Terdapat hubungan yang

signifikan antara perawatan kaki mandiri dengan risiko ulkus kaki

diabetes. Perawatan kaki mandiri yang baik merupakan variabel yang

paling berhubungan dalam mencegah risiko ulkus kaki diabetes.

6. Analisis Intervensi Keperawatan

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan mengenai

penerapan perawatan kaki dan kuku pada klien Ny.S dengan CLI selama

5 hari penggelolaan efektif karena pada hari kelima klien mengatakan

nyeri pada ekstermitas kiri bawah menurun (skala 1) sehingga sudah

bisa digerakkan, dan klien mengatakan merasa nyaman dan rileks

setalah dilakukan tindakan mencuci dan membersihkan kaki

menggunakan air hangat, sabun, memberi lotion dan memotong kuku

kaki, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

C. Keterbatasan
 89

Studi kasus ini telah dilakukan sesuai prosedur yang ada. Namun

dalam melakukan studi kasus ini di ruang laika waraka bedah penulis

memiliki keterbatasan-keterbatasan sebagai berikut :

1. Sulit mendapatkan informasi dari klien karena klien terbaring lemah

sehingga penulis lebih banyak mendapatkan informasi dari anak klien.

2. Sumber referensi atau informasi mengenai CLI sangat terbatas memiliki

tahun terbit yang tidak dapat digunakan lagi dalam pustaka karya tulis

ilmiah dan sangat terbatas data tentang penyakit CLI

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setalah melakukan studi kasus melalui pendekatan proses

keperawatan di Ruang Laika Waraka Bedah RSUD Bahteramas Kendari

selama 5 hari mulai tanggal 23 februari 2021 sampai 27 februari 2021

dengan melakukan penerapan asuhan keperawatan pada Ny.S dengan CLI

dalam pemenuhan kebutuhan keamanan dapat dilaksanakan berdasarkan

teori SDKI, SIKI, SLKI, yang di buat sesuai dengan kondisi pasien dan

berdasarkan tahapan proses keperawatan pengkajian, diagnosa, intervensi,

implementasi dan evaluasi, maka penulis mengambil kesimpulan sebagai

berikut :

1. Pengkajian keperawatan

Hasil studi dokumentasi diagnosa medis Ny.S adalah CLI, hasil

pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit mengalami peningkatan

yaitu H 13.20 10^3/uL (nilai normal 4.0-10.00). Hasil pengkajian

keluhan utama Klien mengeluh kaki kirinya mati rasa dan warna kulit

pada jari kaki hingga betis, klien mengatakan kakinya sulit untuk

digerakkan, klien mengatakan nyerinya terus menurus, klien

mengatakan nyerinya skala 4 (nyeri sedang).

2. Diagnosa keperawatan

Hasil perumusan diagnosa keperawatan pada klien Ny.S adalah

perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri

dan/atau vena.

90
 91

3. Intervensi keperawatan

Perencanaan untuk diagnosa keperawatan perfusi perifer tidak

efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri dan/atau vena,

dilakukan intervensi keperawatan selama 5 x 24 jam adalah periksa

sirkulasi perifer (edema, suhu). Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau

bengkak pada ekstremitas. Hindari pemasangan infus atau pengambilan

darah diarea keterbatasan perfusi. Hindari pengukuran tekanan darah

pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi. Hindari penekanan dan

pemasangan tournikuet pada area yang cedera. Lakukan perawatan kaki

dan kuku. Informasikan tanda dan gejala darurat yang herus yang harus

dilaporkan (rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat)

4. Implementasi keperawatan

Implementasi yang dilakukan pada klien Ny.S dengan diagnosa

keperawatan perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan

penurunan aliran arteri dan/atau vena yaitu dengan menggunakan

perawatan sirkulasi, meliputi Memeriksa sirkulasi perifer (edema,

suhu). Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada

ekstermitas. Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah

diarea keterbatasan perfusi. Menghindari pengukuran tekanan darah

pada ekstermitas dengan keterbatasan perfusi. Menghindari penekanan

dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera. Meakukan

perawatan kaki dan kuku. Menginformasikan tanda dan gejala darurat

yang harus di laporkan ( rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat).

5. Evaluasi keperawatan
 92

Hasil evaluasi pada hari terakhir, pada diagnosa keperawatan perfusi

perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran arteri

dan/atau vena, pada hari pertama klien mengatakan nyeri pada kaki kiri

dari paha bagian kiri sampai telapak kaki kiri, klien mengatakan kakinya

sulit untuk digerakkan, pada hari kelima atau hari terakhir klien

mengatakan nyeri pada ekstermitas kiri bawah menurun sehingga sudah

bisa digerakkan (skala 1), dan klien mengatakan merasa nyaman dan

rileks setalah dilakukan tindakan mencuci dan membersihkan kaki

menggunakan air hangat, sabun, memberi lotion dan memotong kuku

kaki, tidak ada tanda-tanda ulkus ekstremitas.

6. Analisa

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan mengenai penerapan

perawatan kaki dan kuku pada klien Ny.S dengan CLI selama 5 hari

penggelolaan efektif karena pada hari kelima klien mengatakan nyeri

pada ekstermitas kiri bawah menurun (skala 1) sehingga sudah bisa

digerakkan, dan klien mengatakan merasa nyaman dan rileks setalah

dilakukan tindakan mencuci dan membersihkan kaki menggunakan air

hangat, sabun, memberi lotion dan memotong kuku kaki, tidak ada

tanda-tanda ulkus ekstremitas.

B. Saran

1. Bagi pihak rumah sakit

Diharapkan rumah sakit dapat meningkatkan dalam pemberian

pelayanan kesehatan yang lebih baik lagi, serta meningkatkan

penyediaan fasilitas atau sarana dan prasarana pelayanan kesehatan

 93

yang lebih memadai untuk proses penyembuhan klien, khususnya untuk

klien CLI.

2. Bagi institusi pendidikan

Diharapkan institusi dapat lebih meningkatkan mutu pendidikan

sehingga menghasilkan perawat yang professional, mandiri, dan

inovatif, terutama dalam pemberian pelayanan asuhan keperawatan

pada klien CLI.

3. Bagi profesi keperawatan

Diharapkan para perawat memiliki keterampilan dan tanggung

jawab yang lebih dalam pemberian pelayanan asuhan keperawatan,

serta mampu menjalin kerja sama dengan tim kesehatan lain dan

keluarga klien untuk mempercepat penyembuhan klien, khususnya

pasien CLI.

4. Bagi peneliti selanjutnya

Diharapkan bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian

dapat menjadikan hasil penelitian ini sebagai data dan informasi dasar

untuk melaksanakan penelitian selanjutnya.

 DAFTAR PUSTAKA

Allen, Carol Vestal (2008). Memahami Proses Keperawatan. Jakarta : EGC.

Aranda-Galardo, Marta; Morales-Asencio, Jose M; Canca-Sanchez, Jose C; Perez-

Jimenez, Claudia; Morales-Fernandez, Angeles; Luna-Rodriguez, Margarita
E; Moya-Suarez, B; Mora-Banderas, Ana M. 2013. Instrument for Assessing
The Risk of Falls in Acute Hospitalized Patients: A Systematic Review an
Meta-Analysis. BMC Health Services Research, 122.

Arianti, Yetti, K., & Nasution, Y. (2015). Hubungan Antara Perawatan Kaki dengan
Risiko Ulkus Kaki Diabetes di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta. Muhammadiyah Journal of Nursing, 2008, 9–18.

Arianti, Yetti, K., & Nasution, Y. (2015). Hubungan Antara Perawatan Kaki dengan
Risiko Ulkus Kaki Diabetes di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta. Muhammadiyah Journal of Nursing, 2008, 9–18.

Asmadi.(2009). Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan Aplikasi Kebutuhan

Dasar Klien. (145). Jakarta: Salemba Medika.

Damayanti, Santi. 2015. Diabetes Mellitus & Penatalaksanaan Keperawatan.

Yogyakarta: Nuha Medika.

Dramawan, A. (2017). Perawatan Kaki dan Risiko Ulkus Pada Pasien Diabetes
Mellitus. Politeknik Kesehatan Mataram Kemenkes RI Jurusan
Keperawatan. 99–117.

Fauzan, I. H., Saputra, A. N., Novita, I., & Mahmuda, N. (2019). Acute Limb
Ischemia: Pendekatan Diagnosis dan Penanganannya. Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta. https://publikasiilmiah.ums.ac.id/xml
ui/handle/11617/11241

Hidayat, A. R., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes
Militus di Rumah. Jurnal Permata Indonesia, 5(2), 49–54.
http://www.permataindonesia.ac.id/wp-content/uploads/2015/07/201406.pdf

Hidayat, Alimul, A. (2009). Metode Penelitian Keperawatan Dan Tekhnik Analisis

Data. Jakarta: Salemba Medika

MENDAGRI. (2008). Gambaran Perawatan Kaki Dan Sensasi Sensorik Kaki

Pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di Poliklinik DM RSUD. Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Padjadjaran, Bandung, Jawa Barat. 49, 69–
73.

Olinic, D.-M., Stanek, A., Tătaru, D.-A., Homorodean, C., & Olinic, M. (2019).
Acute Limb Ischemia: An Update on Diagnosis and Management. Journal of
Clinical Medicine, 8(8), 1215. https://doi.org/10.3390/jcm8081215

94
 95

Poernomo Boedi Setiawan, D. (2019). Kegawatdaruratan Dan Konsultan Dalam

Praktik Sehari-Hari Di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Airlangga University
Press.

Potter & Perry, 2006. Buku Ajar Fundemental Keperawatan: Konsep, Proses &
Praktik Vol 2. Jakarta: Buku Kedokteran: EGC

Potter, A., dan Perry, A, G. (2005). Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep
Proses Dan Praktik Edisi Ke-4. Jakarta : EGC

PPNI (2017) Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018) Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Quedarusman, H., & Lasut, P. (2019). Critical Limb Ischemia: Laporan kasus.
Medical Scope Journal, 1(1), 8–15.
https://doi.org/10.35790/msj.1.1.2019.26625

Rohmah, Nikmatur dan Saiful Walid. (2012). Proses Keperawatan: Teori dan
Aplikasi. Yogyakarta : Ar-Ruzz Media.

Sugiyono. (2014). Metode penelitian kuantitatif, kualitatif, dan R&D. Bandung:

Alfabeta.

Synder, 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses & Praktik.
Jakarta: Buku Kedokteran: EGC

Umami, Amalia Riza Dkk. Hubungan Antara Karakteristik Responden Dan Sikap
Kerja Duduk Dengan Keluhan Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain) Pada
Pekerjaan Batik Tulis. E Jurnal Pustaka Kesehatan Volume 2 Nomor 1 Januari
2014.http://Jurnal.unej.ac.id

Varu, V. N., Hogg, M. E., & Kibbe, M. R. (2010). Critical limb ischemia. Journal
of Vascular Surgery, 51(1), 230–241.
https://doi.org/10.1016/j.jvs.2009.08.073

Williams, L & Wilkins. 2011. Nursing : Memahami Berbagai Macam Penyakit.

Alih Bahasa Paramita.Jakarta : PT Indeks.
 96

Lampiran 1 Informasi dan Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

 97

Lampiran 2 Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) Perawatan Kaki Dan Kuku

a. Definisi

Pada kasus CLI tindakan keperawatan yang di lakukan yaitu

perawatan kaki dan kuku. Perawatan kaki dan kuku merupakan aktivitas

yang dilakukan sehari-hari oleh pasien diabetes melitus yang terdiri dari

deteksi dini kelainan kaki diabetes, perawatan kaki dan kuku serta latihan

kaki (Damayanti, 2015).

b. Tujuan

Tujuan perawatan kaki diabetes untuk mengetahui adanya kelainan

sedini mungkin, menjaga kebersihan kaki dan mencegah perlukaan kaki

yang dapat menimbulkan resiko infeksi dan amputasi (Damayanti, 2015)

c. Indikasi

1. Klien menderita DM

2. Klien menderita penurunan sirkulasi darah pada kapiler

d. Prosedur perawatan kaki dan kuku

Di bawah ini ada beberapa langkah dalam melakukan perawatan

kaki dan kuku, menurut (Hidayat & Nurhayati, 2014) antara lain sebagai

berikut :

1. Area Pemeriksaan Kaki

a. Kuku jari : periksa adanya kuku tumbuh di bawah kulit

(ingrown nail), robekan atau retakan pada kuku

b. Kulit: periksa kulit di sela-sela jari (dari ujung hingga pangkal

jari), apakah ada kulit retak, melepuh, luka, atau perdarahan

 98

c. Telapak kaki : periksa kemungkinan adanya luka pada telapak

kaki, apakah terdapat kalus (kapalan), palantar warts, atau

kulit telapak kaki yang retak (fisura)

d. Kelembaban kulit : periksa kelembaban kulit dan cek

kemungkinan adanya kulit berkerak dan kekeringan kulit akibat

luka

e. Bau : periksa kemungkinan adanya bau dari beberapa sumber

pada daerah kaki

2. Perawatan (mencuci dan membersihkan) kaki

a. Menyiapkan air hangat : uji air hangat dengan siku untuk

mencegah cedera

b. Cuci kaki dengan sabun yang lembut (sabun bayi atau sabun

cair) untuk menghindari cedera ketika menyabun.

c. Keringkan kaki dengan handuk bersih, lembut. Keringkan sela-

sela jari kaki, terutama sela jari kaki ke-3-4 dan ke-4-5.

d. Oleskan lotion pada semua permukaan kulit kaki untuk

menghindari kulit kering dan pecah

e. Jangan gunakan lotion di sela- sela jari kaki. Karena akan

meningkatkan kelembapan dan akan menjadi media yang baik

untuk berkembangnya mikroorganisme (fungi).

3. Perawatan kuku kaki

a. Potong dan rawat kuku secara teratur. Bersihkan kuku setiap hari

pada waktu mandi dan berikan cream pelembab kuku.

 99

b. Gunting kuku kaki lurus mengikuti bentuk normal jari kaki, tidak

terlalu pendek atau terlalu dekat dengan kulit, kemudian kikir agar

kuku tidak tajam. Jika ragu, Anda bisa meminta bantuan keluarga

atau dokter untuk memotong kuku Anda.

c. Hindarkan terjadinya luka pada jaringan sekitar kuku. Bila kuku

keras, sulit dipotong, rendam kaki dengan air hangat selama ± 5

menit.

Cara lain dalam melakukan perawatan kaki, antara lain sebagai berikut:

1. Jangan berjalan tanpa alas kaki, baik di dalam maupun di luar

rumah.

2. Usahakan kaki selalu dalam keadaan hangat dan kering. Untuk itu

gunakan kaos kaki atau stocking dari bahan katun dan sepatu

dengan bahan kulit. Jangan lupa untuk mengganti kaos kaki atau

stocking setiap hari.

3. Jangan memakai sepatu atau kaos kaki yang kekecilan (terlalu

sempit) dan periksa sepatu setiap hari sebelum dipakai, pastikan

tidak ada kerikil atau benda kecil lain di dalam sepatu yang dapat

melukai kaki.

4. Saat kaki terasa dingin, gunakan kaos kaki. Jangan merendam atau

mengompres kaki dengan panas, dan jangan gunakan botol panas

atau peralatan listrik Karen a respon kaki terhadap rasa panas sudah

berkurang sehingga tidak terasa bila kaki sampai melepuh.

5. Jangan menggunakan pisau atau silet untuk mengurangi kapalan.

 100

6. Jangan menggunakan obat-obat tanpa anjuran dokter untuk

menghilangkan mata ikan.

7. Jangan membiarkan luka sekecil apapun pada kaki, segera obati

dan periksakan kedokter.

 101

Lampiran 3 Surat Izin Pengambilan Data Awal Penelitian

 102

Lampiran 4 Surat Izin Pengambilan Data dari Diklat dan Litbang RSUD

Bahteramas Kendari
 103

Lampiran 5 Surat Keteragan Bebas Administrasi

 104

Lampiran 6 Surat Keterangan Bebas Pustaka

 105

Lampiran 7 Bukti Proses Bimbingan

106
107
108
109
 110

Lampiran 8 Lembar Judul KTI