01/03/2022

04 - Root Cause Analysis

MANAJEMEN PERAWATAN MESIN
Oleh: SYAHRIL
Prodi Teknik Mesin
INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL BANDUNG
syahril@itenas.ac.id

Cause & Effect :

• Sebab (Cause) akan menghasilkan akibat (effect) atau

setiap akibat pasti ada sebabnya.
• Sebab Akibat  causal effect (hubungan kausalitas)
Misalkan :
Seseorang pengujung suatu supermarket slip lalu jatuh.
Ketika ditanyakan apa penyebabnya maka dengan segera
dijawab karena lantai licin.
Lantai licin menjadi penyebab jatuhnya seorang pengujung.
2

1
 01/03/2022

Cause / Penyebab :

• Penyebab Langsung (Direct Cause / Immediate Cause

/ Proximate Cause), penyebab yang terlihat langsung
berhubungan dengan kejadian, biasanya peristiwa
atau kejadian sesaat sebelum insiden.
• Akar masalah ( Root Cause) yang apa bila dihilangkan
akan dapat meniadakan atau meminimalkan akibat
yang serupa dikemudian hari.
• Root Cause haruslah sesuatu yang dapat diintervensi
atau dipengaruhi.
3

Root Cause Analysis :

Root Cause Analysis :

Metode guna mengidentifikasi permasalahan yang
mendasari timbulnya kejadian yang tidak diharapkan pada
suatu peralatan (sesuatu yang sedang dalam
Perawatan/Maintenance),  Reacrively Root Cause
Analysis, dan atau
Metode untuk menganalisis kemungkinan kemungkinan yang
berpotensi menjadi penyebab terjadinya suatu kejadian
yang tidak diharapkan.  Proactively Root Cause Analysis
4

2
 01/03/2022

Kejadian yang tidak diharapkan:

Kejadian tidak diharapkan / unexpected

event / undesire outcome / sentinel :
• failure,
• anomaly,
• schedule delay,
• broken equipment,
• product defect,
• etc

Indikasi bahwa Root Cause :

1. Logis, Masuk akal, dan terdapat

penjelasan untuk penyelesaian masalah.
2. Cause merupakan sesuatu yang dapat
dipengaruhi dan dikendalikan.
3. Jika solusi dilaksanakan maka ada
harapan yang realistis agar kejadian
serupa tidak terulang atau berkurang
frekuensinya.

3
 01/03/2022

Diagram Alir suatu Masalah:

Undesired Outcome

Condition Event #1 Event #2 Proximate

Causes
Why Why Why Why Why Why

} Intermediate
condition condition Event #1 Event #1 Event #2 Event #2
present present present present present present

Causes

Root Causes
7

Langkah Langkah Root Cause Analysis:

1. Identifikasi insiden
2. Bentuk Tim Investigasi
3. Kumpulkan Data
4. Uraian Kronologi kejadian
5. Identifikasi masalah
6. Analisis & Kesimpulan
7. Rekomendasi
8

4
 01/03/2022

1. Identifikasi Insiden :

• Pahami betul tentang apa yang terjadi, kejadian atau

kegiatan apa saja yang menyertai baik sebelum maupun
setelah peristiwa yang tidak diinginkan tersebut terjadi.
• Dengan demikian dapat dibuat suatu pernyataan tentang
apa yang salah dan apa dampaknya yang berfokus pada
peristiwanya saja. Catatan, pada tahap ini tidak atau belum
berbicara tentang penyebab kenapa bisa terjadi tetapi
fokus pada kejadian ini apa dan apa saja yang salah atau
rusak dst.
9

2. Bentuk Tim Investigator:

Tim Investigator dibentuk atas dasar pemahaman

tentang kejadian sehingga dapat diperkirakan jumlah
maupun kualifikasi :
1. Tenaga Ahli.
2. Operator.
3. Sarana.
4. Waktu.
5. dll

10

10

5
 01/03/2022

3. Kumpulkan Data :

Dengan Tim dan Sarana yang terencana dengan baik,

lakukan pengumpulan data melalui :
1. Observasi, ketempat kejadian, mengambil gambar, sket
dll
2. Dokumentasi, pelajari history objek, manual dan lain.
3. Interview, lakukan interview pada operator atau pihak
pihak yang dianggap dapat memberikan data untuk
dapat memahami apa yang sesungguhnya terjadi.
4. Ambil sample jika diperlukan untuk pengujian di
laboratorium, dll.
11

11

4. Kronologi Insiden :

• Kronologi Narasi, didukung oleh data data yang baik maka

dapat dibuat narasi mengenai kejadian atau dapat disusun
laporan.
• Tabular Timeline, kronologi dapat juga dilakukan dengan
cara membuat Timeline yang detil dari kejadian ke kejadian
sampai terjadi peristiwa yang tidak diharapkan.
• Tim Person Grids, dapat juga melalui pergerakan orang ke
orang.
• dll
12

12

6
 01/03/2022

5. Identifikasi Masalah

didukung oleh data data yang akurat, kronologi yang

detail maka coba melakukan identifikasi masalah.
Masalah yang teridentifikasi dapat saja lebih dari satu.

13

13

6. Analisis & Kesimpulan

Mempelajari, membandingkan data dan teoritis,

membuat hipotesa dan mengkonfirmasi kebenaran
hipotesa dan lain lain adalah kegiatan menganalisis
permasalah.
Dari semua kegiatan tersebut dapat dibuat kesimpulan
mengenai apa yang menjadi akar permasalahan.

14

14

7
 01/03/2022

7. Rekomendasi / Saran

Berdasarkan kesimpulan mengenai akar masalah maka

dikeluarkan rekomendasi atau saran yang harus dilakukan agar
permasalahan dapat diselesaikan.
Setelah melakukan apa yang menjadi rekomendasi, lalu diamati
apakah kejadian serupa tidak terjadi lagi. Jika masih tetap
terjadi, apakah frekuensi nya menurun. Jika iya maka mungkin
akar masalah yang disimpulkan benar adanya. Jika tidak tentu
perlu dilakukan analisis lagi atau konfirmasi data dan fakta lagi
kelapangan jika diperlukan, siklus berulang lagi sampai
didapatkan saran yang dapat menghilangkan kejadian atau
setidaknya mengurangi intensitas atau frekuensinya.

15

15

Metode Root Cause Analysis :

Ada beberapa metode Analisa akar

permasalahan, antara lain :
5 Why :
Fault tree :

16

16

8
 01/03/2022

Contoh kasus :

Misalkan :
Masalah Banjir
Apakah akar masalahnya ?

Hujan / Curah hujankah..... ?????

Apakah curah hujan bisa dintervesi atau

dikendalikan ?
17

17

Teknik Root Cause :

Masalah : Terlambat masuk kelas kuliah

Terapkan 5 Why untuk mencari akar masalah ?

18

18

9
 01/03/2022

Terimakasih

19

19

10