Konsep Proses Keperawatan Medikal

Bedah Berbasis 3S (SDKI, SLKI dan

SIKI)
Ns. Zahrah Maulidia Septimar., S.Kep., M.Kep
Memahami konsep dan
tahapan proses keperawatan
pada kasus Keperawatan
Medikal Bedah
Yang menjadi obyek keperawatan
medikal bedah yaitu penyimpangan
atau tidak terpenuhinya
kebutuhan dasar manusia akibat
adanya perubahan/gangguan
struktur atau fungsi organ.
Medikal bedah adalah kasus
penyakit dalam dan bedah dan
diasumsikan pada orang dewasa
 Tidak
membahayakan
atau merugikan
Pasien
bebas Memberikan
menga NON manfaat,
mbil
MALEFICENCE berbuat baik
keputus
an
AUTONOMY BENIFICENCE

PRINSIP Memberikan
informasi
“Informed
Concent”
ETIKA yang jujur

JUSTICE VERACITY
Memperla
kukan
pasien FIDELITY
secara Berkomitmen
adil pada pasien
 Pengkajian

Evaluasi Diagnosis SDKI

SLKI
Implementasi Perencanaan
SIKI
Zahrah MS., M.Kep-STIKES YATSI
STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
d
INDONESIA
(SDKI)
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
DPP PPNI
Tanda & Gejala
Kriteria Hasil
Faktor Risiko

Diagnosis Luaran
(SDKI) (SLKI)

Intervensi
(SIKI)

3S
Observasi
Terapeutik
Edukasi
Kolaborasi SDKI-SLKI-SIKI
 149 Diagnosis
• Memuat
Keperawatan yang
disusun dari berbagai sumber
rujukan berupa textbook, standar
diagnosis dari lembaga/Negara lain
dan jurnal-jurnal ilmiah dan telah
ditelaah oleh para praktisi dan
akademisi keperawatan.
• Struktur Buku SDKI:
• Sambutan-sambutan
• Kata Pengantar
• Daftar Isi
• Bab I Pendahuluan
• Bab II Ketentuan Umum
• Bab III Ketentuan Khusus
• Bab IV Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia
• Proses Penyusunan SDKI
BUKU SDKI • Tim Penyusun dan Tim Kontributor
• Daftar Pustaka
 JENIS DIAGNOSIS

Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risiko Faktor Risiko
Keperawatan

Promosi Tanda/Gejala
Positif
Kesehatan Mayor dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Nursing Practice – Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
 PROSES DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC PROCESS)

1 Analisis Data
• Bandingkan data dengan nilai normal
• Kelompokkan data

2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko, Promkes

Masalah

3 Perumusan • Three part (Aktual)

Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic (2017);
Berman, Snyder & Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Psikologis Perilaku Relasional Lingkungan

Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri Proteksi
Kenyamanan
Sirkulasi
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi Perkembangan

Aktivitas dan
Istirahat
Diadaptasi dari:
Neurosensori Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International
Classification of Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994);
Reproduksi dan Doenges & Moorhouse’s Diagnostic Division of Nursing Diagnosis
Seksualitas (Doenges et al, 2013).
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Pengkajian Diagnosis Medis

1 Analisis Data

2 Identifikasi
Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDIKATOR DIAGNOSTIK

TANDA DAN GEJALA

• Ditemukan sebanyak
Mayor 80-100% untuk
validasi diagnosis

• Tidak harus ditemukan

• Jika ditemukan dapat
Minor mendukung penegakan
diagnosis
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MASALAH / LABEL DIAGNOSIS

Fokus Diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan

Deskriptor

Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan

 PERUMUSAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Penulisan Three Part
• Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 CONTOH
DIAGNOSIS AKTUAL

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Peyebab

Tanda dan Gejala

Bersihan jalan napas tidak

efektif b.d. spasme jalan napas
d.d. batuk tidak efektif, sputum
berlebih, mengi, dispnea, gelisah
 CONTOH
DIAGNOSIS RISIKO

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Faktor Risiko

Kondisi Klinis Terkait

Risiko aspirasi dibuktikan dengan

tingkat kesadaran menurun
 CONTOH
DIAGNOSIS PROMKES

Nomor Kode

Label/Masalah

Definisi

Tanda dan Gejala

Kesiapan peningkatan eliminasi urin

dibuktikan dengan pasien ingin
meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan
karakteristik urin normal
Variasi Penulisan Label Diagnosis
Keperawatan
Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?
___ 1. Gangguan perfusi jaringan perifer
___ 2. Perubahan perfusi jaringan perifer
___ 3. Penurunan perfusi jaringan perifer
___ 4. Perfusi perifer tidak efektif

___ 1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

___ 2. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan
___ 3. Gangguan kebutuhan nutrisi
___ 4. Defisit nutrisi
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

___ 1. Gangguan rasa nyaman: nyeri

___ 2. Gangguan rasa nyaman
___ 3. Nyeri
___ 4. Nyeri Akut

___ 1. Gangguan mobilitas fisik

___ 2. Hambatan mobilitas fisik
___ 3. Kerusakan mobilitas fisik
___ 4. Perubahan mobilitas fisik
DPP - PPNI
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

___ 1. Gangguan jalan napas

___ 2. Gangguan bersihan jalan napas
___ 3. Jalan napas tidak efektif
___ 4. Bersihan jalan napas tidak efektif

___ 1. Gangguan pola napas

___ 2. Perubahan pola napas
___ 3. Pola napas tidak efektif
DPP - PPNI
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

___ 1. Gangguan pemenuhan cairan

___ 2. Kekurangan cairan
___ 3. Hipovolemia
___ 4. Defisit volume cairan

___ 1. Risiko cedera

___ 2. Risiko tinggi cedera
___ 3. Risiko injuri
___ 4. Risiko terjadinya cedera
DPP - PPNI
Kekeliruan dalam Menuliskan
Diagnosis Keperawatan
Apakah kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di
bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2
jam
DPP - PPNI
STANDAR LUARAN
KEPERAWATAN INDONESIA
(SLKI)
 PENETAPAN LUARAN KEPERAWATAN
Penetapan luaran memenuhi prinsip SMART

S • Spesific Label dan indikator

M • Measurable
distandarisasi

A • Attainable Disesuaikan kondisi

pasien dengan

R • Realistic menggunakan
clinical judgement

T • Timed
perawat

Diadaptasi dari:
Ackley et al (2017), Berman et al (2015), Doenges et al (2013), Potter & Perry (2013),
 JENIS LUARAN KEPERAWATAN

Luaran
Positif
Luaran
Keperawatan
Luaran
Negatif
 JENIS LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

No Jenis Luaran Contoh Luaran

1 Positif Bersihan Jalan Napas

(Perlu ditingkatkan) Keseimbangan Cairan
Integritas Jaringan
Citra Tubuh
2 Negatif Tingkat Nyeri
(Perlu diturunkan) Tingkat Keletihan
Tingkat Ansietas
Tingkat Berduka
Respon Alergi
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN

Label
• Nama luaran keperawatan berupa kata-kata kunci informasi
luaran

Ekspektasi
• Penilaian terhadap hasil yang diharapkan
• Meningkat, Menurun atau Membaik

Kriteria Hasil
• Karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur
• Dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi
• Menggunakan skor (1 s.d 3) pada pendokumentasian computer-based
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

EKSPEKTASI LUARAN KEPERAWATAN

No Ekspektasi Definisi Contoh Luaran
1 Menigkat Bertambah baik dalam ukuran, Bersihan Jalan Napas
jumlah maupun derajat atau Curah Jantung
tingkatan Perawatan Diri
Sirkulasi Spontan
Status Kenyamanan
2 Menurun Berkurang baik dalam ukuran, Tingkat Keletihan
jumlah maupun derajat atau Tingkat Ansietas
tingkatan Tingkat Berduka
Tingkat Perdarahan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik, Eliminasi Fekal
adekuat, atau efektif. Fungsi Seksual
Identitas Diri,
Penampiran Peran
Proses Pengasuhan
 KOMPONEN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

VARIASI PENGGUNAKAN SKALA LIKERT (1 – 3)

KRITERIA HASIL LUARAN KEPERAWATAN
• k

1 2 3
Memburuk Tetap Membaik

1 2 3
Meningkat Tetap Menurun

1 2 3
Menurun Tetap Meningkat
 PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN

Metode Dokumentasi Manual/Tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,
maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)
- Kriteria 2 (hasil)
- Kriteria 3 (hasil)
- dst
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif
• Produksi sputum menurun
• Mengi menurun

• Frekuensi napas 12 -20 kali/menit

 PENERAPAN LUARAN KEPERAWATAN (LANJUTAN)

Metode Dokumentasi Berbasis Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ………….,
maka [Label] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (skor)
- Kriteria 2 (skor)
- Kriteria 3 (skor)
- dst
Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Napas
Meningkat, dengan kriteria hasil:
• Batuk efektif 3
• Produksi sputum 3
• Mengi 3

• Frekuensi napas 3
CONTOH LUARAN SLKI

Nomor Kode
Panggil

Label Luaran

Definisi Luaran

Ekspektasi
Luaran

Kriteria Hasil
dan Skor
 CONTOH TAUTAN SDKI - SLKI (LANJUTAN)

Luaran Luaran
No Diagnosis Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Utama Tambahan
1 Berat Badan Lebih Berat Badan Status Nutrisi
Bersihan Jalan Napas Bersihan Jalan
2 Pertukaran Gas
Tidak Efektif Napas
Bersihan Jalan
3 Risiko Aspirasi Kontrol Risiko
Napas
4 Gangguan Citra Tubuh Citra Tubuh Harga Diri
5 Penurunan Curah Jantung Curah Jantung Status Sirkulasi
Organisasi Adaptasi
6 Disorganisasi Perilaku Bayi
Perilaku Bayi Neonatus
7 Konstipasi Eliminasi Fekal Status Cairan
8 Diare Status Cairan Eliminasi Fekal
Kontinensia
9 Gangguan Eliminasi Urine Eliminasi Urine
Urine
10 Perilaku Kekerasan Kontol Diri Harga Diri
STANDAR INTERVENSI
KEPERAWATAN INDONESIA
(SIKI)
Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN

• Setiap kalimat diawali dengan kata kerja (verb) bentuk

perintah
• Hindari menggunakan kata kaji, observasi dan
evaluasi. Dianjurkan menggunakan periksa, identifikasi,
monitor.
• Hindari mengombinasikan dua ide dalam satu tindakan
 Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN (Lanjutan)

Benar (B) atau Salah (S)?

___ Memonitor intake dan output cairan
___ Observasi tanda-tanda vital
___ Evaluasi kontraksi uterus setiap 15 menit
___ Posisikan semi-Fowler dan lakukan fisioterapi dada
___ Ubah posisi pasien
___ Anjurkan minum cairan
___ Pasang akses vena sentral, jika perlu
 Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN (Lanjutan)

Identifikasi Tipe Tindakan (O, T, E, atau K) pada Intervensi

Manajemen Hipervolemia di bawah ini!
___ Periksa tanda dan gejala hipervolemia
___ Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
___ Batasi asupan cairan dan garam
___ Ajarkan cara mengukur intake dan output cairan
___ Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
___ Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
 Penulisan Intervensi Keperawatan
TINDAKAN KEPERAWATAN (Lanjutan)

Urutkan secara sistematis tindakan-tindakan pada

Intervensi Manajemen Jalan Napas di bawah ini!
___ Kolaborasi pemberian bronkodilator, jika perlu
___ Ajarkan teknik batuk efektif
___ Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
___ Berikan minum air putih hangat
___ Posisikan semi-Fowler
___ Lakukan fisioterapi dada
___ Monitor bunyi napas tambahan
___ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
muhamad.adam31@ui.ac.id