MENENTUKAN PERAN

PK KADINK

NAMA PEGAWAI JABATAN

dr. ANI PUJININGRUM, M.MKes. Kepala Dinas Kesehatan

TARGET

NAMA PEGAWAI JABATAN

AAA Kepala Puskesmas

BBB Kepala Tata Usaha

Pj. UKM Esensial & Perawatan

CCC
Kesehatan Masyarakat

dst.

NAMA PEGAWAI JABATAN

BBB Kepala Tata Usaha

Si A Bidan/.. (Jabfungnya)

dst.
 NAMA PEGAWAI JABATAN

Pj. UKM Esensial & Perawatan

CCC
Kesehatan Masyarakat

Si A (Jabfungnya)

dst.

Keterangan:
Test … : Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk interm
N/A : Dalam hal anggota tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layana
 MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL (M

PK KADINKES YANG BERKAITAN DENGAN KEPALA PUSKESMAS (JANGAN

INTERMEDIATE OUTCO

Layanan Umum dan

Indeks Kesehatan
Kepegawaian

1 2
100% 0.783
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL PUSKESMAS

INTERMEDIATE OUTCO

Layanan Umum dan

Indeks Kesehatan
Kepegawaian

TIM 1

INTERMEDIATE OUTCO
 TIM 2

INTERMEDIATE OUTCO

dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan) untuk mendukung rencana kinerja ketua tim
ak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi rencana kinerja ketua tim
UI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL (MATRIKS PERAN HASIL)

DENGAN KEPALA PUSKESMAS (JANGAN DI UBAH)

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Angka Kematian Ibu Angka Kematian Bayi

3 4
90,91/100.000 KH 85 Bayi / ( …. )
IAN PERAN DAN HASIL PUSKESMAS

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

Angka Kematian Ibu Angka Kematian Bayi

TIM 1

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

 TIM 2

INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

anan) untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?

uk mengintervensi rencana kinerja ketua tim
 Indeks Kepuasan Masyarakat Persentase penyerapan anggaran
yang dihasilkan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan

5 6
3.5 90%

Indeks Kepuasan Masyarakat Persentase penyerapan anggaran

yang dihasilkan Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan
INSTANSI :
PERIODE PENILAIAN :

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Jenis Jabatan :

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
01 Juli s/d 31 Desember 2021

NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns

19800329 200604 2 019
Penata (III/C)
Bidan Penyelia
Puskesmas Margomulyo
Jabatan Fungsional Penyelia
^ jenis jabatan dengan tanda bintang (*) berarti aspek Kepemimpinan pada Survey Perilaku dilakukan
penilaian, pada jenis jabatan tanpa tanda bintang aspek Kepemimpinan tidak dinilai/diabaikan

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

19910320 201206 2 001
Penata (III/c)
Kepala Puskesmas
Puskesmas Margomulyo

AT PENILAI KINERJA
DWI SETYORINI, SKM, MHSM
19770128 200003 2 004
Pembina (IV/a)
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
 SKP PEJABAT ADMINISTRASI / FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO Periode Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns NAMA dr. RIYANTO PRASETYO, MARS
NIP 19800329 200604 2 019 NIP 19910320 201206 2 001
PANGKAT/GOL Penata (III/C) PANGKAT/GOL Penata (III/c)
JABATAN Bidan Penyelia JABATAN Kepala Puskesmas
UNIT KERJA Puskesmas Margomulyo UNIT KERJA Puskesmas Margomulyo

NO RENCANA KINERJA RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

ATASAN LANGSUNG YANG
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Kegiatan administrasi Laporan pendataan dan pengolahan Kualitas Persentase pendataan dan pengolahan data 100 %
kepegawaian perangkat data kepegawaian kepegawaian
daerah Kuantitas Pendataan dan pengolahan data kepegawaian
1900 Orang

Waktu Ketepatan waktu pelaporan 12 Bulan

Kualitas Persentase pendataan dan pengolahan data 100 %

kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan pengolahan data kepegawaian
1900 Orang

Waktu Ketepatan waktu pelaporan

12 Bulan

Kualitas Persentase pendataan dan pengolahan data 100 %

kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan pengolahan data kepegawaian 1900 Orang

Waktu Ketepatan waktu pelaporan 12 Bulan

Kualitas Persentase pendataan dan pengolahan data 100 %

kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan pengolahan data kepegawaian 1900 Orang
 Waktu Ketepatan waktu pelaporan 12 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Kualitas
...

Kuantitas
...

Waktu ...

Bojonegoro, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

NIP. 19800329 200604 2 019 NIP. 19910320 201206 2 001
 PENILAIAN SKP PEJABAT ADMINISTRASI / FUNGSIONAL

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO Periode Penilaian : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns Nama dr. RIYANTO PRASETYO, MARS
NIP Atasan
NIP
19800329 200604 2 019 19910320 201206 2 001
Pangkat/Gol Penata (III/C) Pangkat/Gol Penata (III/c)
Ruang
Jabatan Ruang
Jabatan
Bidan Penyelia Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Margomulyo Unit Kerja Puskesmas Margomulyo
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KETEGO
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA REALISA CAPAIAN RI
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET NILAI
ATASAN LANGSUNG INDIVIDU SI IKI CAPAIAN
KATEGORI NILAI TERTIMB
IKI
ANG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Kualitas Persentase pendataan 100 % 100 100% Baik
dan pengolahan data
kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan 1900 Orang 100 5% Sangat
pengolahan data Kurang
Kurang 60 60
kepegawaian

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

pelaporan

Kualitas Persentase pendataan 100 % 100 100% Baik

dan pengolahan data
kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan 1900 Orang 100 5% Sangat
pengolahan data Kurang
Kurang 60 60
kepegawaian

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

pelaporan

Kualitas Persentase pendataan 100 % 100 100% Baik

dan pengolahan data
kepegawaian
Kuantitas Pendataan dan 1900 Orang 100 5% Sangat
pengolahan data Kurang
Kurang 60 60
kepegawaian

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

pelaporan

Kualitas Persentase pendataan 100 % 100 100% Baik

dan pengolahan data
kepegawaian

Kurang 60 60
 Kuantitas Pendataan dan 1900 Orang 100 5% Sangat
pengolahan data Kurang
Kurang 60 60
kepegawaian

Waktu Ketepatan waktu 12 Bulan 12 100% Baik

pelaporan

60

B. KINERJA TAMBAHAN

= Nilai tertimbang capaian rencana kinerja utama + nilai tertimbang capaian rencana kinerja tambahan
NILAI AKHIR
SKP
60.00

KETERANGA
N PEJABAT
PENILAI
(Optional)

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

NIP. 19910320 201206 2 001
NIP. -
STANDAR PERILAKU KERJA JA PENGAWAS, FUNGSIONAL MUDA DAN PENYELIA (3-4)

ASPEK PERILAKU KERJA : ORIENTASI PELAYANAN

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika memberikan pelayanan Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
kepada pihak-pihak yang keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan v
dilayani
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai
v
tambah dalam pelayanan 5
Berusaha memnuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan
dan percepatan penanganan masalah v

2 ketika membangun hubungan Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan

dengan pihak-pihak yang keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan v
dilayani
Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai 4
v
tambah dalam pelayanan
Berusaha memnuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan
x
dan percepatan penanganan masalah
3 Ketika diharapkan Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
memberikan nilai-nilai keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan v
tumbuh atas layanan yang
diberikan kepada pihak-pihak Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai 3
x
yang dilayani tambah dalam pelayanan
Berusaha memnuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan
x
dan percepatan penanganan masalah
4 Ketika beradaptasi dengan Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
menggunakan teknologi digital keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan x

Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai

5 Ketika diharapkan dengan
benturan kepentingan
x 2
tambah dalam pelayanan
Berusaha memnuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan
x
dan percepatan penanganan masalah
Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan v

Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun nilai

x 3
tambah dalam pelayanan
Berusaha memnuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan
x
dan percepatan penanganan masalah

ASPEK PERILAKU KERJA : KOMITMEN

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika menjalankan tugas Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
v
serta kewajibannya sebagai meladeni perilaku komitmen terhadap organisasi
anggota organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara
v 5
konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
v

2 Ketika harus menjaga citra
organisasi
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
v
meladeni perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara
v 4
konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
x

3 Ketika menghadapi keadaan
dilematis
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
v
meladeni perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara
x 3
konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
x

4 Ketika diharapkan memupuk
jiwa nasionalisme
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
x
meladeni perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara
x 2
konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
x

5 Ketika dihadapkan dengan
masalah
korupsi/kolusi/nepotisme
(KKN)
Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta
v
meladeni perilaku komitmen terhadap organisasi
Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara
x 3
konsisten
Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara konsisten
x

ASPEK PERILAKU KERJA : INISIATIF KERJA

LEVEL YANG
NO SITUASI INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
1 Ketika menjalankan tugas
yang terkait pekerjaannya
2 Ketika kondisi/situasi
penyelesaian
3 Ketika menjadi bagian anggota Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
tim/kelompok kerja
4 Ketika menghadapi masa-
masa sulit
5 Ketika dituntut bekerja lebih
baik
NO SITUASI
1 Ketika menghadapi masalah
dengan pegawai lain/orang
yang tidak disukai di tempat
kerja
2 Ketika mendapatkan
pembagian tugas yang tidak
menyenangkan
3 Ketika menghadapi pimpinan
yang tidak memperdulikan
kontribusi anggota tim
4 Ketika bekerja di dalam
kelompok/tim
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan v
rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
5
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan v
kemampuan orang lain
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan v
berkelanjutan, dan menghargai orang lain
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan v
rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
4
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan v
kemampuan orang lain
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan x
berkelanjutan, dan menghargai orang lain
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan v
rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
3
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan x
kemampuan orang lain
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan x
berkelanjutan, dan menghargai orang lain
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan x
rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
2
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan x
kemampuan orang lain
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan x
berkelanjutan, dan menghargai orang lain
Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal
baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara
mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan v
rutin
Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap
3
pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan x
kemampuan orang lain
Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah
antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan x
berkelanjutan, dan menghargai orang lain
ASPEK PERILAKU KERJA : KERJA SAMA
LEVEL YANG
INDIKATOR PERILAKU KERJA TERPENUHI
DIPEROLEH
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
v
positif terhadap tim/kelompok kecil
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
v
kelompoknya 5
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar v
dan beragam
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
v
positif terhadap tim/kelompok kecil
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
v
kelompoknya 4
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar x
dan beragam
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
v
positif terhadap tim/kelompok kecil
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
x
kelompoknya 3
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar x
dan beragam
Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
x
positif terhadap tim/kelompok kecil
 kelompok/tim
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
x
kelompoknya 2
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar x
dan beragam
5 Ketika dituntut untuk Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan harapan
v
mengembangkan jaringan positif terhadap tim/kelompok kecil
kerjasama
Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai anggota
x
kelompoknya 3
Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan memberikan
dukungan secara aktif terhadap anggota tim yang lebih besar x
dan beragam
STANDAR PERILAKU KERJA JA PENGAWAS, JF MUDA DAN JF PENYELIA

ASPEK PERILAKU KERJA : ORIENTASI PELAYANAN

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 ORIENTASI PELAYANAN Ketika memberikan pelayanan kepada pihak-pihak yang
5
dilayani
2 ketika membangun hubungan dengan pihak-pihak yang
4
dilayani
3 Ketika diharapkan memberikan nilai-nilai tumbuh atas
layanan yang diberikan kepada pihak-pihak yang dilayani 3

4 Ketika beradaptasi dengan menggunakan teknologi digital

2

5 Ketika diharapkan dengan benturan kepentingan 3

TOTAL 17
RATA-RATA 3.4
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek
orientasi pelayanan berada pada level …

ASPEK PERILAKU KERJA : KOMITMEN

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 KOMITMEN Ketika menjalankan tugas serta kewajibannya sebagai
5
anggota organisasi
2 Ketika harus menjaga citra organisasi 4
3 Ketika menghadapi keadaan dilematis 3
4 Ketika diharapkan memupuk jiwa nasionalisme 2
5 Ketika dihadapkan dengan masalah
3
korupsi/kolusi/nepotisme (KKN)
TOTAL 17
RATA-RATA 3.4
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek
orientasi pelayanan berada pada level …

ASPEK PERILAKU KERJA : INISIATIF KERJA

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 INISIATIF KERJA Ketika menjalankan tugas yang terkait pekerjaannya 5
2 Ketika kondisi/situasi penyelesaian 4
3 Ketika menjadi bagian anggota tim/kelompok kerja 3
4 Ketika menghadapi masa-masa sulit 2
5 Ketika dituntut bekerja lebih baik 3
TOTAL 17
RATA-RATA 3.4
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek
orientasi pelayanan berada pada level …

ASPEK PERILAKU KERJA : KERJA SAMA

LEVEL YANG
NO ASPEK PERILAKU KERJA SITUASI
DIPEROLEH
1 KERJA SAMA Ketika menghadapi masalah dengan pegawai lain/orang
5
yang tidak disukai di tempat kerja
2 Ketika mendapatkan pembagian tugas yang tidak
4
menyenangkan
3 Ketika menghadapi pimpinan yang tidak memperdulikan
3
kontribusi anggota tim
4 Ketika bekerja di dalam kelompok/tim 2
5 Ketika dituntut untuk mengembangkan jaringan kerjasama
3

TOTAL 17
RATA-RATA 3.4
Kesimpulan : Berdasarkan hasil pengamatan pejabat penilai kinerja, perilaku kerja pejabat administrator aspek
orientasi pelayanan berada pada level …
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

PERIODE PENILAIAN ….. JULI SD …... DESEMBER TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA
NIP NIP
PANGKAT/GOL RUANG PANGKAT/GOL RUANG
JABATAN JABATAN
INSTANSI INSTANSI

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 3.4 76.5

2 Inisiatif Kerja 3.4 76.5
3 Komitmen 3.4 76.5
4 Kerjasama 3.4 76.5
5 Kepemimpinan 3.1 70.7

NILAI PERILAKU KERJA 75.34

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pegawai Penilai Kinerja

(Nama)
(NIP)
 HASIL PENILAIAN KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO PERIODE PENILAIAN : 01 Juli s/d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA 0 NAMA 0
NIP 0 NIP 0
PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0
JABATAN 0 JABATAN 0

INSTANSI 0 INSTANSI 0

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Nilai SKP 60.00

2 Nilai Perilaku Kerja 75.34

3 Nilai SKP + Perilaku Kerja 64.60

4 Nilai Ide Baru 0

5 Nilai Kinerja Pegawai 64.60

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI Kurang

Bojonegoro, 31 Desember 2021

Pegawai Yang Dinilai Pegawai Penilai Kinerja

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Januari - Juni

PEJABAT PENILAI
NAMA dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

NIP 19910320 201206 2 001

PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/c)

Kepala Puskesmas
JABATAN
Puskesmas Margomulyo
UNIT KERJA

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja Pegawai
NILAI PRESTASI KERJA PNS
(60% Nilai SKP dan 40% Nilai Perilaku Kerja)

Pejabat Penilai,

dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

NIP. 19910320 201206 2 001
stasi Kerja PNS Periode Januari - Juni

PNS YANG DINILAI

NAMA NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns

NIP 19800329 200604 2 019

PANGKAT/GOL RUANG Penata (III/C)

Bidan Penyelia
JABATAN
Puskesmas Margomulyo
UNIT KERJA

NILAI
86.52
82.4

84.87

Bojonegoro, 30 Juni 2021

PNS yang Dinilai,

NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns

NIP. 19800329 200604 2 019
165.65
 Penilaian Prestasi Kerja PNS Periode Juli - Desember

PNS YANG DINILAI

NAMA 0

NIP 0

PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0

UNIT KERJA 0

TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai

NILAI PRESTASI KERJA PNS

(70% Nilai SKP dan 30% Nilai Perilaku Kerja)

c. Ide Baru

NILAI AKHIR
(Nilai Kinerja PNS + Nilai ide baru)

Pejabat Penilai,

0
NIP. 0
tasi Kerja PNS Periode Juli - Desember

PEJABAT PENILAI
NAMA 0

NIP 0

PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN 0

UNIT KERJA 0

NILAI
60.00

75.34

64.60

64.60

Bojonegoro, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai,

0
NIP. 0
 Integrasi Hasil Penilaian Kinerja PNS Tahun 2021

PNS YANG DINILAI PEJABAT PENILAI

NAMA 0 NAMA 0

NIP 0 NIP 0
PANGKAT/GOL
0 PANGKAT/GOL RUANG 0
RUANG

JABATAN 0 JABATAN 0

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

TANGGAL PENILAIAN 2 Februari 2022

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 102.3

Juli - Desember 64.60

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 83.5

PREDIKAT CUKUP

Bojonegoro, 2 Februari 2022

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

0 0
NIP. 0 NIP. 0
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns
NIP : 19800329 200604 2 019
PANGKAT/GOL RUANG : Penata (III/C)
JABATAN : Bidan Penyelia
UNIT KERJA : Puskesmas Margomulyo
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. RIYANTO PRASETYO, MARS
NIP : 19910320 201206 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : Penata (III/c)
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : Puskesmas Margomulyo
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DWI SETYORINI, SKM, MHSM
NIP : 19770128 200003 2 004
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina (IV/a)
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Bojonegoro
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 60.00
NILAI PERILAKU KERJA : 75.34
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 64.60
IDE BARU : 0
NILAI KINERJA PEGAWAI : 64.60
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : CUKUP
TOTAL ANGKA KREDIT YANG
DIPEROLEH (BAGI PEJABAT : #REF!
FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Bojonegoro, 2 Februari 2022 11. Bojonegoro, 3 Februari 2022

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns dr. RIYANTO PRASETYO, MARS

NIP. 19800329 200604 2 019 NIP. 19910320 201206 2 001

12. Bojonegoro, 4 Februari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

DWI SETYORINI, SKM, MHSM

NIP. 19770128 200003 2 004
 KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
JABATAN FUNGSIONAL…...............

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama NINIK MUSRIANI RAHAYU, S.Kep, Ns Nama Atasan dr. RIYANTO PRASETYO, MARS
NIP 19650714 198711 1 001 NIP 19910320 201206 2 001
Pangkat/Gol Penata (III/C) Pangkat/Gol Ruang Penata (III/c)
Ruang
Jabatan Jabatan
Bidan Penyelia Kepala Puskesmas
Unit Kerja Puskesmas Margomulyo Unit Kerja Puskesmas Margomulyo

NO RENCANA KINERJA OUTPUT ANGKA KREDIT

(1) (2)

A. KINERJA UTAMA
1

3
4