FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Rayanna Suku : MAKASSAR

Tempat /TGL lahir : Ujung pandang 31 Desember Agama :ISLAM
1950
Jenis kelamin :Perempuan Status pernikahan :JANDA
Pendidikan : SMA Orang yang paling
dekat dihubungi :
Alamat / no.telepon :

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup : Hidup :
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan : Kematian
Kematian Tahun meninggal :
Tahun meninggal : Penyebab kematian :
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : Tidak bekerja

Pekerjaan sebelumnya :
Sumber pendapatan saat ini :

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : permanen Jumlah tingkat :1

Jumlah kamar :5
Jumlah orang yang Tetangga terdekat : 3
tinggal di rumah :4
Derajat privasi :

5. Riwayat Rekreasi

Hobbi / minat : memasak

Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :

6. Sumber / Sistem Pelayanan Kesehatan Yang

Digunakan
Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Lain – lain :
7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

Tidur Siang :0 JAM

Tidur malam : 2 JAM

8. Status Kesehatan Saat Ini

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu :Pasien mengatakan pernah jatuh di
kamar mandi 3 bulan yang lalu

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : pasien mengatakan sudah lama
lututnya nyeri

Keluhan – keluhan utama : nyeri lutut samai ke pinggang, nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk

Pengetahuan / pemahaman dan penetalaksanaan masalah kesehatan tentang status

kesehatannya saat ini : nyeri

Derajat Keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :

Obat – Obatan

Nama obat : Paracetamol dan caviplex

Dosis obat : 3x1 dan 1x1
Bagaimana / kapan menggunakannya : setelah makan
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat – obatan :
Makanan :
Alergen :
Faktor –faktor lingkungan :
Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan
makanan atau pilihan : tidak ada

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan : pasien sudah 5 hari malas makan dan
tidak menghabiskan makanannya
Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain : pasien makan
banyak jika di suap

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak

adekuat, daya serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :

Kebiasaan :

9. Status Kesehatan Masa

Lalu
Penyakit masa kanak-kanak : tidak ada

Penyakit serius kronik : tidk ada

Trauma : tidak ada

Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) :

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric :
 11. Tinjauan Sistem
Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, termasuk analisa gejala penuh
pada respon positif pada akhir setiap sistem.
Umum Ya Tidak
Kelelahan √
Perubahan berat badan setahun yang lalu √
Perubahan nafsu makan √
Demam √
Keringat malam √
Kesulitan tidur √
Sering pilek infeksi √
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan √
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktifitas kehidupan sehari- √
hari)
Lesi/luka √
Pruritus √
Perubahan pigmentasi √
Perubahan tekstur √
Perubahan nevi √
Sering memar √
Perubahan rambut √
Perubahan kuku √
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus √
Pemajanan lama terhadap matahari √
Pola penyembuhan lesi, memar √

Hemoptik Ya Tidak
Pendarahan memar √
Pembengkakan klenjar limfe √
Anemia √
Riwayat tranfusi darah √

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala √
Trauma berarti pada masa lalu √
Pusing √
Gatal kulit kepala √
 Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Kaca mata/lensa kontak √
Nyeri √
Air mata berlebihan √
Pruritus √
Bengkak sekitar mata √
Floater √
Diplopia √
Kabur √
Fotopubia √
Skotomata √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan paling akhir √
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan AKS

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran √
Rabas √
Tinitus √
Vertigo √
Sensivitas pendengaran √
Alat-alat prostesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan akhir
Kebiasaan perawatan telinga √
Dampak pada penampilan AKS

Leher Ya Tidak
Kekakuan √
Nyeri/nyeri tekan √
Benjolan massa √
Keterbatasan gerak √

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan √
Lesi/ulkus √
Serak √
Perubahan suara √
Kesulitan menelan √
Pendarahan gusi √
Karies/sudah tanggal √
Alat-alat prostesa √
Riwayat infeksi √
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir √
Pola menggosok gigi √
Pola flossing √
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu √
 Hidung dan Sinus Ya Tidak
Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnatal
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak
Benjolan massa √
Nyeri/nyeri tekan √
Bengkak √
Keluar cairan dari puting susu √
Perubahan pada puting susu √
Pola pemeriksaan payudara sendiri √
Tanggal dan hasil mammograf paling akhir √

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Disipnea pada aktifitas
Disipnea noktural proksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Pernafasan Ya Tidak
Batuk
Sesak nafas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma / alergi pernafasan
Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir
 Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyri
Ikterik
Benjolan massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena hemoroid
Pendarahan rectum
Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Genitoreproduksi wanita Ya Tidak

Lesi
Rabas
Disparenuria
Pendarahan pasca sanggama
Nyeri pelvic
Sistole/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktifitas seksual
Riwayat menopause
Tanggal dan hasil pap paling akhir
GRPA
 Genitoreproduksi pria Ya Tidak
Disuria
Frekuensi memetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Muskuluskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan AKS

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/tremor/spasme
Paratesia
Cedera kepala
Masalah memori
 Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan dalam berkosentrasi
Pernyataan perasaan umum mengenal kepuasan/frustasi
mekanisme koping yang biasa
Stress saat ini
Masalah dalam kematian
Dampak penampilan AKS

DATA FOKUS

Nama Klien :Ny. R

Umur : 72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal :01-02-2022
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
 Mata pasien terlihat merah
 Pasien mengatakan susah tidur sudah 4  Pasien terlihat sering menguap
hari  KU lemah
 Pasien mengatakan selalu terjaga setiap  Terlihat porsi makan tidak
malam dihabiskan
 Pasien mengatakan pusing  Pasien makan banyak jika di
 Pasie mengatakan kurang nafsu makan suap
 Pasien mengatakan sudah 5 hari pasien TD: 140/80
malas makan N: 78
 Pasien mengatakan selera makan S: 36,5
berkurang tapi jika di suap pasien makan R: 20
banyak
 ANALISA DATA

Nama Klien : Ny.R

Umur : 72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :01-03-2022

No. DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 2 4
1. DS:
 Pasien mengatakan
Gangguan pola tidur
susah tidur sudah 4
hari
 Pasien mengatakan
selalu terjaga setiap
malam
 Pasien mengatakan
pusing
DS:
 Mata pasien terlihat
merah
 Pasien terlihat sering
menguap
 KU lemah
TD: 140/80
N: 78
S: 36,5
R: 20
2.
DS:
Risiko defisit nutrisi
 Pasie mengatakan
kurang nafsu makan
 Pasien mengatakan
sudah 5 hari pasien
 malas makan
 Pasien mengatakan
selera makan
berkurang tapi jika
di suap pasien
makan banyak
DO:
 Terlihat porsi
makan tidak
dihabiskan
 Pasien makan
banyak jika di
suap
TD: 140/80
N: 78
S: 36,5
R: 20

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny. R
Umur :72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal :01-03-2022

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Gangguan pola tidur 01-03-2022
2. Risiko defisit nutrisi 01-03-2022
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny.R

Umur :72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal :01-03-2022
PERENCANAAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN & KRITERIA
KEPERAWATAN INTERVENSI
HASIL
1 2 3 4
1. Gangguan pola Dukugan Tidur
tidur b/d nyeri lutut Setelah dilakukan intervensi Observasi
keperawatan 1x24 jam, maka - Identifikasi pola
gangguan pola tidur menurun aktivitas dan tidur
ditandai dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor
- Keluhan sulit tidur pengganggu tidur
membaik - Identifikasi makanan
- Keluhan sering terjaga dan minuman yang
menggangu tidur
membaik - Identifikasi obat tidur
- Keluhan pola tidur yang di komsumsi
berubah membaik
Terapeutik
Keluhan istirahat tidak cukup
membaik - Modifikasi lingkungan
- Batasi waktu tidur siang,
jika perlu
- Fasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur
rutin
- Ajarkan untuk
merendam kaki dengan
air hangat
Edukasi
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Anjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
2. Risiko defisit nutrisi Setelah dilakukan intervensi
b/d malas makan keperawatan selama 1x24 jam,
maka deficit nutrisi menurun Observasi
ditandai dengan kriteria hasil : - Identifikasi status
nutrisi
- Porsi makan yang
- Identifikasi makanan
dihabiskan meningkat
yang disukai
- Perasaan cepat kenyang - Identifikasi kebutuhan
menurun kalori dan jenis
makanan
- Pengetahuan tentang
- Monitor asupan
asupan nutrisi yang
makanan
tepat meningkat
Terapeutik
- Pengetahuan tentang - Sajikan makanan yang
pilihan makanan yang menarik dan suhu yang
sehat meningkat sesuai
- Berikana makanan
yang tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Edukasi
- Anjurkan posisi
duduk
- Ajarkan diat yang
diprogramkan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny.R
Umur : 72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal :01-02-2022
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I 09.00 - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur Tanggal: 01-03-2022
Hasil: pasien mengatakan nyeri dan cemas Jam: 12.10
S: Pasien mengatakan masih sulit
- Memodifikasi lingkungan
tidur
Hasil: mematikan lampu saat hendak tidur O: Pasien tampak lesu
- Mengajarkan untuk Merendam kaki dengan A: masalah belum teratasi
P: pertahankan intervensi
Hasil: pasien merasa rilks
1. Modifikasi lingkungan
2. Anjurkan untuk merendam
kaki dengan air hangat
09.00 - Identifikasi makanan yang disukai Tanggal 01-03-2022
Hasil : Bubur dan telur dan panada Jam 12.00
- Memonitor asupan makanan S : klien mengatakan malas makan
Hasil: pasien hanya menghabiskan setengah O : klien Nampak lemas dan pucat
porsi makanannya A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Monitor asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny.R

Umur : 72Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal :02-03-2022
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I 09.00 - Memodifikasi lingkungan Tanggal: 02-03-2022
Hasil: mematikan lampu saat hendak tidur Jam: 12.10
S: Pasien mengatakan sulit tidur
- Menganjurkan untuk merendam kaki
O: Pasien tampak lesu
dengan air hangat A: masalah belum teratasi
Hasil: pasien merasa rileks P: pertahankan intervensi
1. Modifikasi lingkungan
2. Anjurkan untuk merendam
kaki dengan air hangat
09.00 - Identifikasi makanan yang disukai Tanggal 02-03-2022
Hasil : Bubur dan telur dan panada Jam 12.00
- Memonitor asupan makanan S : klien mengatakan mulai nafsu
Hasil: pasien mengatakan mulai nafsu makan makan
O : KU baik
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi makanan yang
disukai
Monitor asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien :Ny.R
Umur : 72 Tahun Ruangan :BRSLU GAU MABAJI GOWA
Jenis Kelamin :Perempuan Tanggal :03-03-2022
No. Jam
Diagnos Implementasi Evaluasi
a
I 09.00 - Memodifikasi lingkungan Tanggal: 03-03-2022
Hasil: mematikan lampu saat hendak tidur Jam: 12.10
S: Pasien mengatakan mulai tidur
- Menganjurkan untuk rendam kaki dengan air
O: KU baik
hangat A: masalah belum teratasi
Hasil: pasien merasa rileks P: pertahankan intervensi
1. Anjurkan rendam kaki
dengan air hangat
09.00 Identifikasi makanan yang disukai Tanggal 03-03-2022
Hasil : Bubur dan telur dan panada Jam 12.00
- Memonitor asupan makanan S : klien mengatakan sudah nafsu
Hasil: pasien mengatakan sudah nafsu makan makan
O : KU baik
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi