FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1.Riwayat Klien / Data

Biografis
Nama : Ny. S Suku : Bugis
Tempat /TGL lahir : Jakarta,25 september 1950 Agama : Makassar
Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Ditinggal mati
Pendidikan : SMP Orang yang paling dekat
dihubungi :Anak/menantu
Alamat / no.telepon :-

2. Riwayat
Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup :- Hidup : sendiri
Status kesehatan :- Nama & alamat : makassar
Umur :72
Pekerjaan :- Kematian
Kematian Tahun meninggal :-
Tahun meninggal :- Penyebab kematian :
Penyebab kematian : -

3. Riwayat
Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini :-

Pekerjaan sebelumnya : IRT
Sumber pendapatan saat ini :-

4. Riwayat Lingkungan
Hidup

Tipe tempat tinggal : permanen Jumlah tingkat :2

Jumlah kamar :-
Jumlah orang yang Tetangga terdekat : -
tinggal di rumah :3
Derajat privasi :-

5. Riwayat Rekreasi

Hobbi / minat : Nonton

Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan : Nonton

6. Sumber / Sistem Pelayanan Kesehatan

Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Lain – lain :
7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

Tidur Siang : 30 menit

Tidur malam : 5 jam

8. Status Kesehatan
Saat Ini
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : Pasien mengatakan bahwa dahulu pasien
mengalami/mengidap penyakit hipertensi/tekanan darah tinggi.

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu :-

Keluhan – keluhan utama : pasien mengeluhkan lutu sangat nyeri apabila saat ingin melakukana aktivitas
atau pada saat bangun tidur.

Pengetahuan / pemahaman dan penetalaksanaan masalah kesehatan tentang status kesehatannya saat ini :-

Derajat Keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :-

Obat – Obatan

Nama obat :
Dosis obat :
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat – obatan :
Makanan :
Alergen :
Faktor –faktor lingkungan :
Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan :

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, daya serap lambat,
masalah menelan / mengunyah, stress emosional :

Kebiasaan :

9. Status Kesehatan
Masa Lalu
Penyakit masa kanak-kanak : -

Penyakit serius kronik : -

Trauma :-

Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) :-

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :-

Riwayat obstetric :-

10. Riwayat
Keluarga
Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi ,disertai keterangan,)
Survey hal berikut ini :

Kanker :-
Diabetes Melitus :-
Penyakit Jantung :-
Hipertensi :
Gangguan Kejang :-
Penyakit Ginjal :-
Arthritis :
Alkoholisme :-
Masalah Kesehtan Mental :-
Anemia :-

11. Tinjauan
Sistem
Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, termasuk analisa gejala penuh pada respon
positif pada akhir setiap sistem.
Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek infeksi
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktifitas kehidupan sehari-
hari)
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar

Hemoptik Ya Tidak
Pendarahan memar
Pembengkakan klenjar limfe
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala Ya Tidak
Sakit kepala
Trauma berarti pada masa lalu
Pusing
Gatal kulit kepala
 Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotopubia
Skotomata
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan AKS

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sensivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada penampilan AKS

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan massa
Keterbatasan gerak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Pendarahan gusi
Karies/sudah tanggal
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
 Hidung dan Sinus Ya Tidak
Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnatal
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak
Benjolan massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammograf paling akhir

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Disipnea pada aktifitas
Disipnea noktural proksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Pernafasan Ya Tidak
Batuk
Sesak nafas
Hemoptisis
Sputum
Mengi
Asma / alergi pernafasan
Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir
 Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyri
Ikterik
Benjolan massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena hemoroid
Pendarahan rectum
Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Genitoreproduksi wanita Ya Tidak

Lesi
Rabas
Disparenuria
Pendarahan pasca sanggama
Nyeri pelvic
Sistole/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktifitas seksual
Riwayat menopause
Tanggal dan hasil pap paling akhir
GRPA
 Genitoreproduksi pria Ya Tidak
Disuria
Frekuensi memetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Muskuluskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan AKS

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tie/tremor/spasme
Paratesia
Cedera kepala
Masalah memori
 Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan dalam berkosentrasi
Pernyataan perasaan umum mengenal kepuasan/frustasi
mekanisme koping yang biasa
Stress saat ini
Masalah dalam kematian
Dampak penampilan AKS
 DATA FOKUS
Nama Pasien : Ny. S Dx. Medik : ARTRITIS REUMATOID (AR)
Umur : 72 thn Ruangan : PERAWATAN SAKURA
Jenis Kelamin : PR Tanggal : 28/2/2022

DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF

1. Pasien mengatakan tidak nafsu makan 1. Tampak meringis

2. Nafsu makan menurun 2. Frekuensi nadi meningkat
3. Cepat kenyang setelah makan 3. Nafsu makan berubah
4. Ketidak mampuan menelan 4. Proses berpikir terganggu
5. Mengeluh mual 5. Tampak porsi makan tidak
6. Merasa ingin muntah dihabiskan
7. Tidak berminat makan 6. Mual dan muntah
8. Pasien mengeluh lemas /lemah 7. Otot pengunyah lemah
9. Pasien mengatakan sesak saat beraktivitas 8. Membrane mokusa pucat
9. Pucat
10. Saliva meningkat
11. Diaphoresis/Berkeringat
12. Kulit terasa hangat
13. Pasien nampak lemah
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S Dx. Medik : ARTRITIS REUMATOID (AR)

Umur : 72 thn Ruangan : PERAWATAN SAKURA
Jenis Kelamin : PR Tanggal : 28/2/2022

No MASALAH
DATA ETIOLOGI
. KEPERAWATAN

1 2 3 4
1

DS: RESIKO DEFISIT

1. Ketidakmampuan NUTRISI
- Pasien mengatakan tidak
mencerna makanan
nafsu makan 2. factor psikologis
(kecemasan, stress,
- Nafsu makan menurun
ketakutan)
- Cepat kenyang setelah
makan
- Ketidak mampuan
menelan
- Mengeluh mual
- Merasa ingin muntah
- Tidak berminat makan

DO:
- Tampak porsi makan
tidak dihabiskan
- Mual dan muntah
- Otot pengunyah lemah
- Membrane mokusa
- Pucat
- Saliva meningkat
- Diaphoresis/Berkeringat

DS: 1. Ketidakseimbangan
Intoleransi
- Pasien mengatakan suplai dan kebutuhan aktivitas
sesak saat beraktivitas oksigen
2. Tirah baring
DO: 3. Kelemahan
- Pasien nampak lemah 4. Imobilitas
Gaya hidup monoton
- TTV
TD : 130/80
N : 101
P : 29 x/ menit
S : 36.2 C
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Dx. Medik : ARTRITIS REUMATOID (AR)

Umur : 72 thn Ruangan : PERAWATAN SAKURA
Jenis Kelamin : PR Tanggal : 28/2/2022

TGL
No DIAGNOSA
DITEMUKA TGLTERATASI
. KEPERAWATAN
N
1
Resiko deficit nutrisi
berhubungan dengan
ketidakmampuan
menelan makanan

2
Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan
kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Dx. Medik : ARTRITIS REUMATOID (AR)

Umur : 72 thn Ruangan : PERAWATAN SAKURA
Jenis Kelamin : PR Tanggal : 28/2/2022
DIAGNOSA PERENCANAAN
N
KEPERAWATA TUJUAN &
O INTERVENSI
N KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1 Setelah dilakukan
intervensi keperawatan
Tindakan observasi
selama 1x24 jam,
Resiko deficit maka nausea membaik 1. Monitorasupan dan
nutrisi ditandai dengan : keluarannya makanan serta
1.nafsu makan
berhubungan meningkat cairankebutuhan kalori
dengan 2. keluha mual Tindakan terapeutik
menurun
ketidakmampuan 3. perasaan ingin 1. timbang berat badan secara
menelan makanan muntah menurun rutin
4. jumlah saliva
2. diskusi perilaku makan
menurun
5. pucat membaik dan jumlah aktivitas fisik
3. berikan penguatan positif
terhadap keberhasilan
targetdan perubahan
perilaku
4. rencanakan program
pengobatan untuk
perawatan dirumah
Tindakan edukasi
1. ajarkan keterampilan
koping untuk
menyelesaika n masalah
perilaku makan
Tindakan kolaborasi
1.Kolaborasikan
dengan ahli
gizitentang target
berat badan,
kebutuhan kalori dan
pilihan makanan.
 Tindakan observasi
- identifikasi
pengalaman
mualidentifikasi
factor penyebab mual
- monitor mual
- monitior asupan
nutrisi dan kalori

tindakan terapeutik
- kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- berikan makanann
dalam jumlah kecil
dan menarik

Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Tindakan Observasi

2 keperawatan selama 2x24 jam,
berhubungan - Identifikasi gangguan
dengan kelemahan maka Intoleransi aktivitas fungsi tubuh yang
ditandai dngan meningkat ditandai dengan mengakibatkan
DS : kriteria hasil : kelelahan
- Pasien mengatakan - Monitor lokasi yang
- Kemudahan dalam
sesak saat tidak nyaman saat
melakukan aktivitas
beraktivitas beraktivitas
cukup meningkat
DO :
- Kekuatan tubuh bagian Tindakan
- Pasien nampak
atas cukup meningkat Terapeutik
lemah
- Kekuatan tubuh bagian - Lakukan latihan pasif
- TTV
bawah cukup dan aktif
TD : 130/80
meningkat Tindakan Edukasi
N : 101
- Keluhan lelah cukup - Anjurkan melakukan
P : 29 x/ menit
menurun aktivitas secara
S : 36.02C
- Perasaan lemah sedang

bertahap
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Tindakan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menimgkatkan asupan
makanan.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. S Dx. Medik : ARTRITIS REUMATOID (AR)
Umur : 72 thn Ruangan : PERAWATAN SAKURA
Jenis Kelamin : PR Tanggal : 3/3/2022

No.Diagnos Jam
Implementasi Evaluasi
a
1 10. 1. Me.: Monitoring asupan dan keluarnya
00 makanan dan cairan serta kebutuhan Tanggal. 3/3/2022
cairan Jam. 10.00
Hasil: kebutuhan kalori belum S: kebutuhan kalori belum
terpenuhi karena pasien tidak nafsu terpenuhi karena pasien tidak
makan nafsu makan
O: pasien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
01.30 1.Me.... Anjurkan membuat catatan Tanggal. 3/3/2022
Jam. 01. 30
harian tentang perasaan dan situasi
S: pasien hanya makan
pemicu pengeluaran makanan
sedikit dan tidak nafsu
Hasil: pasien hanya makan sedikit
makan
dan tidak nafsu makan
O: . porsi makan tidak
dihabiskan
A: masalah belum
teratasi
P: . lanjutkan intervensi
01.00 .Me: Konsultasikan dengan ahli gizi tentang Tanggal. 3/3/2022
Jam. 02. 00
kebutuhan kalori dan pilihan makanan.
S: pasien sudah mulai
Hasil : pasien tampak makan
nafsu makan
O: . porsi makan
dihabiskan
A: masalah teratasi
P: . Hentikan intervensi

2 10.30 1. Lakukan latihan pasif dan aktif Tanggal: 4//3/2022

Hasil: pasien mengikuti arahan yang diberikan Jam: 10.30
dan mau melakukan latihan gerakan S: - pasien mengikuti arahan
yang diberikan dan mau
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
melakukan latihan gerakan
bertahap
- pasien tampak mengerti
Hasil: pasien tampak mengerti

O: pasien tampak
nyaman dan tampak
mengerti arahan yanag
 diberikan
A: Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi