ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

RHEUMATOID ARTHRITIS

DI ASRAMA SAKURA BRLSU GAU MABAJI GOWA

OLEH

NAMA : WIDYA ASTUTI

NIM : B 0321 714

PRODI : PROFESI NERS

CI LAHAN CI INSTITUSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS SULAWESI BARAT

2022
 FORMAT RIWAYAT KESEHATAN

1.Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Ny. S Suku : BUGIS

Tempat /TGL lahir : Jakarta, 25 September 1950 Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Status pernikahan : Janda
Pendidikan : SMP Orang yang paling dekat
dihubungi :
Alamat / no.telepon :

2. Riwayat Hidup

Pasangan Anak-anak
Hidup :- Hidup :4
Status kesehatan :- Nama & alamat : JAWA DAN
Umur :- MAKASSAR
Pekerjaan :- Kematian
Kematian Tahun meninggal :-
Tahun meninggal : Penyebab kematian :-
Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaan

Status pekerjaan saat ini : berkebun

Pekerjaan sebelumnya : buruh
Sumber pendapatan saat ini : gaji pensiunan dan jual hasil kebun

4. Riwayat Lingkungan Hidup

Tipe tempat tinggal : milik pemerintah Jumlah tingkat :1

Jumlah kamar :5
Jumlah orang yang Tetangga terdekat :
tinggal di rumah :4
Derajat privasi :

5. Riwayat Rekreasi

Hobbi / minat : Menonton

 Keanggotaan organisasi :-
Liburan / perjalanan :-

6. Sumber / Sistem Pelayanan Kesehatan Yang Digunakan

Dokter / perawat :
Rumah sakit / puskesmas : poliklinik BRLSU
Klinik :
Pelayanan kesehatan di :
Lain – lain :

7. Deskripsi Aktivitas selama 24 jam

Tidur Siang : 1-2 jam

Tidur malam : 7- 8 jam

8. Status Kesehatan Saat Ini

Status kesehatan umum selama setahun yang lalu : riwayat rematik

Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : Gula darah, Rematik

Keluhan – keluhan utama : Nyeri lutut

Pengetahuan / pemahaman dan penetalaksanaan masalah kesehatan tentang status kesehatannya saat
ini : klien belum mengerti atas penyakit dan kondisinya

Derajat Keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa medis :

Obat – Obatan

Nama obat :
Dosis obat :
 Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah –masalah berkaitan dengan konsumsi obat

Defisit :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan obat :
Kesulitan memperoleh obat :

Riwayat Alergi

Obat – obatan : tidak ada

Makanan :
Alergen :
Faktor –faktor lingkungan :
Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan), diet khusus, pembatasan makanan atau
pilihan :

Riwayat peningkatan / penurunan berat badan :

Pola konsumsi makanan (mis: frekuensi sendiri atau dengan orang lain :

Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat, daya
serap lambat, masalah menelan / mengunyah, stress emosional : Klien merasa malas untuk makan
karena tidak nafsu makan

Kebiasaan : klien lebih suka mengkonsumsi makanan manis dibanding nasi dll

9. Status Kesehatan Masa Lalu

Penyakit masa kanak-kanak : Tidak ada

Penyakit serius kronik : Tidak Ada

Trauma : tidak ada

 Perawatan di rumah sakit ( catat alasan masuk , tanggal, tempat,durasi, dokter) : pernah dirawat di
Rumah Sakit Plamonia Makassar karena demam

Operasi ( perhatikan jenis, tanggal, tempat, alasan operasi, dokter) :

Riwayat obstetric :

10. Riwayat Keluarga

Gambarlah silsilah keluarga (min:3 generasi ,disertai keterangan,)

Survey hal berikut ini :

Kanker : tidak ada

Diabetes Melitus : tidak ada
Penyakit Jantung : tidak ada
Hipertensi : Ya
Gangguan Kejang : tidak ada
Penyakit Ginjal : tidak ada
Arthritis : Ya
Alkoholisme : tidak ada
Masalah Kesehtan Mental : tidak ada
Anemia : tidak ada

11. Tinjauan Sistem

Beri tanda cek pada YA atau TIDAK untuk setiap gejala, termasuk analisa gejala penuh pada
respon positif pada akhir setiap sistem.

Umum Ya Tidak
Kelelahan
Perubahan berat badan setahun yang lalu
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat malam
Kesulitan tidur
Sering pilek infeksi
Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan
Kemampuan untuk melakukan AKS (aktifitas kehidupan sehari-
hari)
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Perubahan nevi
Sering memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Katimumul pada jari-jari kaki, kalus
Pemajanan lama terhadap matahari
Pola penyembuhan lesi, memar

Hemoptik Ya Tidak
Pendarahan memar
Pembengkakan klenjar limfe
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala Ya Tidak

Sakit kepala ya

Trauma berarti pada masa lalu

Pusing Ya

Gatal kulit kepala

Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan
Kaca mata/lensa kontak
Nyeri
Air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Floater
Diplopia
Kabur
Fotopubia
Skotomata
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan paling akhir
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir
Dampak pada penampilan AKS

Telinga Ya Tidak
Perubahan pendengaran
Rabas
Tinitus
Vertigo
Sensivitas pendengaran
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan akhir
Kebiasaan perawatan telinga
Dampak pada penampilan AKS

Leher Ya Tidak
Kekakuan
Nyeri/nyeri tekan
Benjolan massa
Keterbatasan gerak

Mulut dan Tenggorokan Ya Tidak

Sakit tenggorokan
Lesi/ulkus
Serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Pendarahan gusi
Karies/sudah tanggal
Alat-alat prostesa
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi
Pola flossing
Masalah dan kebiasaan membersihkan gigi palsu
Hidung dan Sinus Ya Tidak
Rinorea
Rabas
Epistaksis
Obstruksi
Mendengkur
Nyeri pada sinus
Drip postnatal
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian dari kemampuan olfaktori

Payudara Ya Tidak
Benjolan massa
Nyeri/nyeri tekan
Bengkak
Keluar cairan dari puting susu
Perubahan pada puting susu
Pola pemeriksaan payudara sendiri
Tanggal dan hasil mammograf paling akhir

Kardiovaskuler Ya Tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada
Palpitasi
Sesak nafas
Disipnea pada aktifitas
Disipnea noktural proksimal
Murmur
Edema
Varises
Kaki timpang
Parestesia
Perubahan warna kaki

Pernafasan Ya Tidak

Batuk Ya

Sesak nafas

HemoptisisN

Sputum

Mengi

Asma / alergi pernafasan

Tanggal dan hasil pemeriksaan sianar X dada terakhir

Gastrointestinal Ya Tidak
Disfagia
Tidak dapat mencerna
Nyeri ulu hati
Mual muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Intoleran makanan
Ulkus
Nyri
Ikterik
Benjolan massa
Perubahan kebiasaan defekasi
Diare
Konstipasi
Melena hemoroid
Pendarahan rectum
Pola defekasi biasanya

Perkemihan Ya Tidak
Disuria
Menetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Genitoreproduksi wanita Ya Tidak

Lesi
Rabas
Disparenuria
Pendarahan pasca sanggama
Nyeri pelvic
Sistole/rektokel/prolaps
Penyakit kelamin
Infeksi
Masalah aktifitas seksual
Riwayat menopause
Tanggal dan hasil pap paling akhir
GRPA
Genitoreproduksi pria Ya Tidak
Disuria
Frekuensi memetes
Ragu-ragu
Dorongan
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkotinensia
Nyeri saat berkemih
Batu
Infeksi

Muskuluskeletal Ya Tidak
Nyeri persendian Ya
Kekakuan
Pembengkakan sendi
Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyri punggung
Protesa
Pola kebiasaan latihan
Dampak pada penampilan AKS

Sistem endokrin Ya Tidak

Intoleran panas
Intoleran dingin
Goiter
Pigmentasi kulit/tekstur
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsia
Poliuria

Sistem saraf pusat Ya Tidak

Sakit kepala

Kejang

Sinkope/serangan jantung
Paralisis

Paresis

Masalah koordinasi

Tie/tremor/spasme

Paratesia

Cedera kepala

Masalah memori

Psikososial Ya Tidak
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam mengambil keputusan
Kesulitan dalam berkosentrasi
Pernyataan perasaan umum mengenal kepuasan/frustasi
mekanisme koping yang biasa
Stress saat ini
Masalah dalam kematian
Dampak penampilan AKS

DATA FOKUS

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022

DATA OBJEKTIF DATA SUBJEKTIF

- TTV - Klien mengatakan malas makan
TD : 120/80 - Klien mengatakan porsi makan
S : 35,5 yang disediakan tidak memiliki rasa asin
 P : 18 x/m - Klien mengatakan sulit
N : 86 x/m mendengar suara yang kecil
- Klien nampak lemah - Klien mengatakan menyukai
- Klien nampak kurus makanan yang manis
- klien jarang berinteraksi dengan
tetangga

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022

No DATA MASALAH KEPERAWATAN

.
S: Hambatan komunikasi
- Klien sulit mendengarkan suara berhubungan dengan kerusakan
yang kecil organ pendengaran
O:
- Klien jarang berkomunikasi
dengan tetangga

S: Resiko Defisit nutrisi

- Klien mengatakan malas makan
- Klien mengatakan porsi makan
 yang disediakan tidak memiliki rasa asin
- Klien mengatakan menyukai
makanan yang manis
O:
- TTV
TD : 120/80
S : 35,5
P : 18 x/m
N : 86 x/m
- Klien nampak lemah
- Klien nampak kurus

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022

No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

Hambatan komunikasi berhubungan
dengan gangguan pendengaran
S:
- Klien sulit mendengarkan suara
1 yang kecil
O:
- Klien jarang berkomunikasi
dengan tetangga

Resiko Defisit nutrisi

 S:
- Klien mengatakan malas makan
- Klien mengatakan porsi makan
yang disediakan tidak memiliki
rasa asin
- Klien mengatakan menyukai
makanan yang manis
O:
- TTV
TD : 120/80
S : 35,5
P : 18 x/m
N : 86 x/m
- Klien nampak lemah
- Klien nampak kurus

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI
HASIL

Hambatan komunikasi Setelah dilakukan Promosi komunikasi : deficit

berhubungan dengan intervensi keperawatan pendengaran
selama 2 x 24 jam maka
gangguan pendengaran Observasi
diharapkan :
S: - Periksa kemampuan
- Kemampua
- Klien sulit mendengarkan
n mendengar
mendengarkan suara yang sedang - Identifikasi metode
- Respons komunikasi yang di sukai
kecil
perilaku cukup
 O: membaik pasien
- Klien jarang - Pemahaman
komunikasi cukup Terapeutik
berkomunikasi dengan
membaik - Gunakan Bahasa
tetangga sederhana
- Gunakan Bahasa
isyarat
- Pertahankan kontak
mata
- Pertahankan
kebersihan telinga

Edukasi

- Anjurkan
menyampaikan pesan
dengan isyarat

2 Resiko Defisit nutrisi Setelah dilakukan Management Nutrisi

S: intervensi keperawatan
selama 2 x 24 jam maka : Observasi
- Klien mengatakan
- Sikap - Identifikasi status
malas makan nutrisi
terhadap makanan /
- Klien mengatakan - Identifikasi
minuman sesuai
porsi makan yang dengan tujuan makanan yang disukai
kesehatan cukup - Monitor asupan
disediakan tidak memiliki
meningkat makanan
rasa asin
- Perasaan Terapeutik
- Klien mengatakan cepat kenyang
menyukai makanan yang berkurang - Berikan makanan
- Frekuensi tinggi kalori dan tinggi
manis
makan cukup protein
O: meningkat - Berikan suplemen
- TTV - Nafsu makanan jika perlu
TD : 120/80 makan cukup
Edukasi
meningkat
S : 35,5
- Kolaborasikan
P : 18 x/m dengan ahli gizi untuk
N : 86 x/m menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
- Klien nampak lemah
 - Klien nampak kurus dibutuhkan

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022

No
Implementasi Evaluasi
Dx Jam

I 09.00 - Memeriksa kemampuan mendengarkan 24-02-2022

- Mengidentifikasi metode komunikasi yang
di sukai pasien S : Klien mengatakan sulit
- Menggunakan Bahasa isyarat mendengar suara kecil
- Mempertahankan kontak mata O : Klien nampak
- Menganjurkan menyampaikan pesan kebingungan
 A : Masalah belum teratasi
dengan isyarat
P : Lanjutkan intervensi

- Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan masih

- Mengidentifikasi makanan yang disukai malas makan
- Memberikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein O : Klien nampak lemas
II
- Melakukan kolaborasikan dengan ahli gizi A : Masalah belum teratasi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Ny. S Dx.Medik : Astritis

Umur : 71 tahun Ruangan : Sakura
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal : 23-02-2022

No
Implementasi Evaluasi
Dx Jam

I 09.00 - Memeriksa kemampuan mendengarkan 25-02-2022

Hasil : Klien tidak mampu mendengar
percakapan dengan suara kecil pada
umumnya
- Mengidentifikasi metode komunikasi yang
di sukai pasien
Hasil : Klien mengatakan mudah
S : Klien mengatakan mampu
memahami sedikit kalimat
yang disampaikan dengan
suara yang besar
 memahami percakapan saat suara besar O : Klien nampak sering
( berteriak ) mengulang kalimat
- Menggunakan Bahasa isyarat
Hasil : Klien mengerti saat percakapan A : Masalah belum teratasi
disertai dengan isyarat bibir yang jelas P : Lanjutkan intervensi
- Mempertahankan kontak mata
- Menganjurkan menyampaikan pesan
dengan isyarat
Hasil : Klien menggunakan isyarat tangan
untuk memperjelas kalimat

- Mengidentifikasi status nutrisi S : Klien mengatakan malas

- Mengidentifikasi makanan yang disukai makan nasi
Hasil : Klien mengatakan menyukai
makanan yang manis O : KU baik
- Memberikan makanan tinggi kalori dan A : Masalah belum teratasi
II
tinggi protein
- Melakukan kolaborasikan dengan ahli gizi P : Lanjutkan intervensi
untuk menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan