NASKAH KERJASAMA

Antara
UPT PUSKESMAS DTP SURANENGGALA KABUPATEN CIREBON
dengan
UPT PUSKESMAS MAYUNG KABUPATEN CIREBON
Tentang
PEMUSNAHAN LIMBAH MEDIS PADAT

Nomor : 800/… …/PKM/II/2017

Pada hari ini, Senin tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu lima belas (06-02-2017), kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

I. H. SIDIK, SKM : Kepala UPT Puskesmas DTP Suranenggala,

II. Hj. SOFIYAH,SST,M.H. :
berkedudukan di Desa Suranenggala Lor
Kecamatan Suranenggala Kabupaten Cirebon,
Jalan Sunan Gunung jati Desa Suranenggala Lor,
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT
Puskesmas DTP Suranenggala, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Kepala UPT Puskesmas Mayung, berkedudukan di
Desa Mayung Kecamatan Gunungjati Kabupaten
Cirebon, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama UPT Puskesmas Mayung, selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA
PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk sama-sama dalam

pemusnahan limbah medis padat untuk dibakar di Incenerator Pihak Pertama , dengan
ketentuan sebagai berikut :
 Pasal 1
TUJUAN

Kerjasama ini bertujuan meningkatkan kualitas kesehatan lingkungan di UPT Puskesmas

Mayung melalui pemusnahan sampah medis padat di Incenerator yang dikelola oleh Pihak
Pertama .

Pasal 2
PRINSIP KERJASAMA

Kerjasama ini didasarkan atas prinsip saling membantu, saling mengisi, saling melengkapi
dan saling menguntungkan PARA PIHAK.

Pasal 3
RUANG LINGKUP

Pihak Pertama menyetuji menerima limbah medis padat dari Pihak Kedua seberat maksimal
20 kg. setiap pengirimannya.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

a. Pihak Pertama menyetujui limbah medis padat dari pihak kedua untuk dikumpulkan dan
dimusnahkan di lokasi Pihak Pertama.
b. Pihak Kedua berkewajiban mengemas limbah medis padat secara aman pada saat
pengiriman dan apabila terjadi pencemaran yang diakibatkan oleh limbah medis di atas
maka hal itu sepenuhnya menjadi tanggung jawab pihak kedua.

Pasal 5
BIAYA

a. PARA PIHAK menyetujui kerjasama yang termaksud di atas dalam keepakatan ini
adalah Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah) untuk setiap pengiriman limbah.
b. Pembayaran dilakukan saat pengiriman limbah medis padat oleh Pihak Kedua.
 Pasal 6
LAIN-LAIN

a. Segala sesuatu yang menyangkut masalah teknik untuk kerja sama ini dapat di
musyawarahkan oleh PARA PIHAK.
b. Naskah Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun. Setelah masa perjanjian
habis, naskah perjanjian dapat diperbaharui lagi oleh PARA PIHAK berdasarkan
musyawarah dan mufakat.

Demikian Naskah kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di UPT Puskesmas DTP
Suranenggala Kabupaten Cirebon pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2
(dua) bermeterai cukup untuk masing-masing PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, sah
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Cirebon, 6 Februari 2017

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Hj. SOFIYAH, S.ST., M.H. H. SIDIK, SKM

NIP. 19640213 198312 2 001 NIP. 19630703 198312 1 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon

dr. H. AHMAD QOYYIM, MARS.

Pembina Utama Muda
NIP. 19600412 198711 1 002