KEPERAWATAN GERONTIK TEMU 13

“ASUHAN KEPERAWATAN DEMENSIA”

Oleh :
KELAS B14-B
KELOMPOK 5

1. Nur’aini Prajna Paramitha (213221276)

2. I Putu Dian Pratama (213221277)
3. Ni Luh Evayani (213221278)
4. Komang Aditya Wedayana (213221279)
5. Ni Wayan Astini (213221280)
6. Ni Luh Ria Anggreni (213221281)
7. Ni Putu Elvian Febriana Putri (213221282)
8. Ni Made Sri Regiantari (213221283)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
WIRA MEDIKA PPNI BALI
2022
I. PENGKAJIAN/PENGUMPULAN DATA :
A. IDENTITAS/DATA BIOGRAFIS KLIEN
1. Nama : Tn. B
2. No. Rekam Medis : 480935
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat Tanggal Lahir : Denpasar, 15 Februari 1943
5. Umur : 79 Tahun
6. Agama : Hindu
7. Status Perkawinan : Menikah
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Pendidikan Terakhir : SMP
10. Alamat Rumah : Jln.Nusa Kambangan, Gg.XX, Denpasar
11. Orang yang dekat dihubungi : Tn. P
12. Hubungan dengan klien : Anak Kandung
13. Tanggal masuk ke RS : 29 Maret 2022

B. KELUHAN UTAMA
- Keluhan utama saat MRS :
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mengalami gangguan
memori dan orientasi.
- Keluhan utama saat pengkajian :
Keluarga klien minitipkan Tn. B di sebabkan karena keluarga sibuk
dengan urusan masing-masing.

C. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B mengalami gangguan memori
dan orientasi, dan Tn. B juga sering lupa jalan pulang apa bila sedang
berpergian, sulit mandi, berpakaian, dan toileting, Tn. B juga sering
tersinggung dan mudah marah.
Saat pengkajian di dapatkan bahwa TD : 140/80 MmHg, S : 37 0C, RR: 24
x/menit, N : 75 x/menit. Kuku klien tampak kotor, badan klien bau,
penampilan kurang menarik, kulit kepala kotor dan bau, mulut klien bau,
gigi klien tampak tidak lengkap dan tampak adanya caries pada gigi klien
 serta klien tampak binggung. Nafsu makan klien menurun, jumlah makan
klien yang masuk kurang satu porsi, klien sering makan makanan yang
banyak mengandung protein, mengandung karbonhidrat, dan yang
mengandung kalsium untuk menjaga kesehatan klien serta meningkatkan
status nutrisi klien, fungsi mengunyah kurang baik. Jumlah minum klien
1000 cc/hari dengan air mineral. Perawat mengatakan kekuatan otot klien
menurun sehingga klien berjalan dengan lambat, klien tampak mengalami
kaku sendi, klien tampak menggunakan tongkat, klien tampak berjalan
dengan hati- hati
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
- Penyakit yang pernah dialami
Keluarga Klien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah sakit
- Pernah dirawat
Keluarnga klien mengatakan dulunya klien pernah bekerja di pabrik
alumunium. Klien tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah dioperasi,
tidak alergi obat, makan, dan klien juga tidak mempenyai kebiasaan
merokok, alkohol dan juga obat- obatan.

E. GENOGRAM

X X X X

X X

Keterangan Genogram
= Laki-laki
= perempuan
= Tinggal serumah

= Keluarga yang sakit

 = Hubungan keluarga
X = Meninggal

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit yang sama seperti yang pasien rasakan
G. RIWAYAT PEKERJAAN
Sebelum sakit klien biasanya bekerja di pabrik alumunium.
H. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
Dilingkungan klien sehat dan bersih kecuali di pabrik tempat klien bekerja
agat sedikit kumuh dan kotor, rumah klien bersih dan terawat
kebersihannya.
I. RIWAYAT REKREASI
Pasien jarang berekreasi, kecuali saat hari raya pasien bersama istri, anak
dan cucunya berkunjung ke rumah keluarga-keluarganya.
J. SISTEM PENDUKUNG
Hubungan klien dengan keluarga / kerabat kurang baik, hubungan klien
dengan penghuni lain kurang baik, hubungan dengan petugas kurang baik
dan adat istiadat yang dianut klien yaitu melayu. Dikarenakan klien
mengalami gangguan memori dan orentasi sehingga klien kurang
berintraksi sosial dengan baik.
K. SPIRITUAL/KULTURAL
1. Pelaksanaan ibadah : klien mengatakan bersembahyang
jika ada hari beragama, setiap hari yang bersembahyang adalah
menantunya.
2. Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan sebelum masuk
rumah sakit ia tidak terlalu memperhatikan kesehatannya tetapi setelah
masuk rumah sakit klien mengatakan ternyata kesehatan sangatlah
penting dan saat sakit sangatlah tidak nyaman.

L. PEMERIKSAAN FISIK
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : klien tampak sakit berat karena klien mengalami
gangguan memori dan orientasi. Selain itu klien tidak mampu
melakukan devisit keperawan diri secara mandiri melainkan
membutuhkan bantuan orang.
2. Tingkat kesadaran : (Composmetis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
4. Glasgow Coma Scale (GCS) :E4, M6, V5 = 15
5. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37oC
b. Nadi : 75 x / menit
c. Tekanan darah : 140/80 mmhg
d. Pernafasan : 24x/menit
6. Tinggi badan : 150 CM
7. Berat badan : 45 KG
8. IMT (Indeks Massa Tubuh) : 45/ 1,5 x 1,5 = 45/2.25 = 20
9. Sistem Kardiovaskuler :
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P : Perkusi terdapat bunyi pekak
A : Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan),
biasanya S1 terdengar lebih keras dari pada S2, namun nada S1 lebih
rendah sedangkan S2 tinggi. Jarak antara bunyi lub dan dub sekitar 1
detik / kurang.
10. Sistem Pernafasan :
I : bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk
dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan
P : tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P : perkusi dada resonan
A : suara napas vesiculer

11. Sistem Integument :

a) Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban, keadaan
rambut rontok, kulit kepala kotor dan bau.
 b) Mata/ penglihatan
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran
isocor, warna gelap, reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil
sama besar, dan bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis,
lapang pandang kurang jelas, penglihatan klien terasa kabur apabila
tidak menggunakan kacamata.
c) Hidung/penciuman
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi
penciuman klien kurang baik.
d) Telinga/ pendengaran
Warna kulit luar telinga bagian luar sawo matang, tidak terdapat
lesi, kulit telinga berkurang elastisitasnya. fungsi pendengaran
kurang baik, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
e) Mulut/pengecap
Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa mulut
merah muda baik, gigi kurang bersih, ada caries, gigi tidak
lengkap, kaadaan gusi kurang baik, tidak ada peradangan. Fungsi
mengunyah kurang baik, fungsi pengecap tidak begitu baik, fungsi
bicara kurang jelas, bau mulut, refleks menelan juga kurang baik.
f) Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening,
kelenjar tryroid dan sub mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit
menelan tidak ada.
g) Integumen/kulit
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit
normal/ alamiah, keadaan kuku klien tampak kotor.
12. Sistem Perkemihan :
I : Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
A : Bising usus normal ( 10 x /menit )
P : Tidak teraba masa.
P : Perkusi terdengar : Tympani
13. Sistem Musculoskeletal :
Kekuatan otot klien 4 dan terdapat kaku sendi, gaya berjalan klien lambat.
4444 4444
4444 4444
Ket : dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
14. Sistem Endokrin : Hasil pemeriksaan laboratorium klien tidak
mengalami hiperglikemia dan hipoglikemia serta tidak ada luka
gangrene.
15. Sistem Immun Hematologi : Klien tidak mengalami perdarahan pada
gusi dan klien tidak mengalami keletihan/kelemahan. Klien nampak
lemah, dikarenakan memikirkan penyakit yang sedang dialaminnya.
16. Sistem Gastrointestinal :
- Inspeksi : Mulut klien nampak bersih dengan mukosa
lembab, tidak terdapat karies gigi
- Auskultasi : Peristaltik usus 15 x/menit.
- Perkusi : Suara perkusi timpani, pada perut tidak ada penumpukan
cairan.
- Palpasi : Ada nyeri tekan pada perut bagian bawah, pembesaran
hepar (-)
17. Sistem Reproduksi : Tidak ada keluhan dan tidak dilakukan
pemeriksaan fisik
18. Sistem Neurosensori : tidak ada kelainan
Pola Fungsi Kesehatan
- Nutrisi cairan / makanan
Nafsu makan klien menurun, jumlah makan klien 3x sehari,
jumlah makan klien yang masuk kurang satu porsi, klien sering
makan makanan yang banyak mengandung protein,
mengandung karbonhidrat, dan yang mengandung kalsium
untuk menjaga kesehatan klien serta meningkat status nutrisi
klien. Jumlah minum klien 1000 cc / hari dengan air
mineral.Pola Eliminasi : Klien mengatakan ada gangguan pada
buang air kecil (BAK) 15 – 18x perhari sebelum masuk rumah
 sakit dan, tidak ada masalah pada buang air besar (BAB).
Klien mengatakan sering bolak-balik WC (> 10 kali/24 jam)
untuk buang air kecil.
- Tidur – istirahat
Klien tampak ada tidur siang kurang lebih 30 menit, tidur
malam klien kurang lebih 5 jam.
- Eliminasi
Frekuensi BAB 1 x 24 jam, warna feses kuning, bau khas.
Frekuensi BAK 2 x 24 jam, volume urine 400cc, warna
kuning, bau urine khas.
- Aktivitas – latihan
Klien makan, mandi, berpakaian, kerapian, buang air besar,
buang air kecil, di bantu orang/ perawat.
- Pola seksual dan produksi : Klien mengatakan tidak ada masalah yang
dirasakan terkait seksualitas
- Pola peran-hubungan : Klien mengatakan selama sakit tidak pernah
lagi menjalankan perannya sebagai penopang perekonomian keluarga
seperti sebelum sakit.
- Pola manajemen koping stress : Klien mengatakan sangat cemas
dengan kondisi kesehatannya saat ini, klien nampak gelisah dan sering
ke meja perawat bertanya mengenai kondisinya, klien berulang kali
bertanya kepada perawat mengenai tindakan operasi itu seperti apa.
- Pola keyakinan-nilai : Klien mengatakan selama sakit tidak pernah
lagi menjalankan ibadahnya dan ibadahnya menjadi terganggu akibat
penyakit yang dialaminya.
M. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL (Activity Daily Living)
Pengkajian fungsional berdasarkan INDEKS KATZ
Pengkajian ini meliputi obsservasi kemampuan klien untuk melakukan
aktivitas kehdupan sehari-hari/Activity Daily Living (ADL)
1. INDEKS KATZ
Termasuk/katagori manakah klien?
Skor Kriteria:
Katagori Keterangan
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB atau BAK),
berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi
tersebut
C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu
fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian
dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian,
ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F
Keterangan:
Pasien termasuk A, yaitu Kemandirian dalam hal makan, kontinen (BAB
atau BAK), berpindah, ke kamar kecil, mandi dan berpakaian

2. MODIFIKASI DARI BARTHEL INDEKS

Termasuk yang manakah klien?
NO Item yang dinilai Skor Nilai
1 Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
2
mentega, dll
2 = Mandiri
2 Mandi (Bathing) 0 = Tergantung dengan orang lain
1 = Mandiri 1

3 Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 1

 (Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4 Berpakaian 0 = Tergantung dengan orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (missal mengancing
2
baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bladder) tidak terkontrol
1 = Kadang inkotinensia (maks, 1x 24
0
jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari
7 hari)
6 Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bowel) enema)
1 = Kadang inkotinensia (sekali 2
seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat
2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang) 3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9 Mobilitas 0 = Imobilitas (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantan satu orang 3
3= Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 2
 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil: (total hasil px :18)
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Interpretasi hasil Pasien Termasuk : 18 (Ketergantungan Ringan)

N. PENGKAJIAN KOGNITIF
1. Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable Mental Status
Questioner (SPMSQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan total kesalahan berdasarkan
10 pertanyaan.
Skore No Pertanyaan Jawaban
+ -
1 1 Tanggal berapa hari ini? 20 Maret 2022
1 2 Hari apa sekarang? Hari Minggu
1 3 Apa nama tempat ini? RSUP Sanglah
1 4 Berapa nomor telepon Anda? No Hp saya tidak hafal,
Dimana alamat Anda? Alamat saya : Jln.Nusa
(tanyakan bila tidak memiliki Kambangan, Gg.XX,
telepon) Denpasar

1 5 Berapa umur Anda? 79 Tahun

1 6 Kapan Anda lahir? 15 Februari 1943
1 7 Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
1 8 Siapa Presiden sebelumnya? Saya tidak tahu
1 9 Siapa nama Ibu Anda? Ni Luh XXXXX
1 10 Berapa 20 dikurangi 3? (Begitu 20 – 3 = 17
17 – 3 = 14
seterusnya sampai bilangan terkecil)
14 – 3 = 11
11 – 3 = 8
8–3=5
5–3=2

Keterangan :
Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual berat

Dari penilaian Identifikasi tingkat intelektual dengan Short Protable

Mental Status Questioner (SPMSQ) : pasien menjawab dengan
kesalahan 1 (Fungsi Intelektual Utuh )

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan mnggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Orientasi
5 5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan apa
sekarang?)
5 5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota)
(rumah sakit) (lantai)?
Nilai Nilai Pertanyaan
maksimum pasien
Registrasi
3 3 Sebutkan nama 3 objek: 1 detik untuk mengtakan
masing-masing. Beri 1 poin untuk setiap jawaban
yang benar
Perhatian dan kalkulasi
5 4 Seri 7’s 1 poin untuk setiap kebenaran. Berhenti
 setelah 5 jawaban. Berganti eja “kata” ke belakang
Mengingat
3 3 Meminta untuk mengulang ketiga objek di atas.
Berikan 1 poin untuk setiap kebenaran
Bahasa
9 8 Nama pensil dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut : tidak ada jika, dan atau
tetapi (1 poin)
29 Nilai total
Keterangan
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lebih lanjut.

Dari pemeriksaan Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

mnggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE): pasien mendapatkan
nilai total 29, disimpulkan bahwa pasien tidak memiliki kerusakan
kognitif.

O. PENGKAJIAN STATUS EMOSIONAL

Identifikasi masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah klien mengalami kesulitan tidur? Sedikit
b. Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
c. Apakah klien sering murung dan menangis sendiri? Tidak
d. Apakah klien sering was-was atau khawatir? Ya
Pertanyaan tahap 2
a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan?
Ya
b. Ada atau banyak pikiran? Ya
c. Ada masalah atau gangguan dengan keluarga lain? Tidak
d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Tidak
e. Cenderung mengurung diri? Tidak
 Bila lebih dari satu atau sama 1 jawaban “ya”Masalah Emosional Positif
(+)
Dari pemeriksaan Identifikasi masalah emosional nilai Ya pasien :
pertanyaan tahap 1 = 2
Pertanyaan tahap 2 = 2
Jadi disimpulkan bahwa pasien mengalami masalah emosional positif (+)

P. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Pasikososial pasien baik, kemampuan sosialisasi pasien baik,
hubungan pasien dengan orang lain tetap berjalan dengan baik, harapan
klien yaitu agar cepat sembuh dari penyakit yang dialaminya saat ini.

Q. PENGKAJIAN SPIRITUAL
Klien beragama Hindu, kegiatan keagamaan klien yaitu sering
melakukan persembahyangan jika ada hari raya keagamaan misalnya
purnama dan tilem setiap 15 hari sekali, sehari-hari yang bersembahyang
yaitu istrinya atau kadang menantunya. Klien sering berdoa agar cepat
sembuh dan diberikan kesehatan.

R. PENGKAJIAN DEPRESI
Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS)
NO ITEM PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah Bapak/ Ibu sekarang ini merasa puas dengan 0 0
kehidupannya?
2 Apakah Bapak/ Ibu telah meninggalkan banyak kegiatan 1 0
atau kesenangan akhir-akhir ini?
3 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa hampa/ kosong di 0 0
dalam hidup ini?
4 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa bosan? 0 0
5 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai harapan yang 1 0
baik di masa depan?
6 Apakah Bapak/ Ibu merasa mempunyai pikiran jelek 1 0
 yang mengganggu terus menerus?
7 Apakah Bapak/ Ibu memiliki semangat yang baik setiap 1 0
saat?
8 Apakah Bapak/ Ibu takut bahwa sesuatu yang buruk 0 1
akan terjadi pada Anda?
9 Apakah Bapak/ Ibu merasa bahagia sebagian besar 1 0
waktu?
10 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa tidak mampu berbuat 1 0
apa- apa?
11 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa resah dan gelisah? 1 0
12 Apakah Bapak/ Ibu lebih senang tinggal dirumah 0 1
daripada keluar dan mengerjakan sesuatu?
13 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 1 0
depan?
14 Apakah Bapak/ Ibu akhir – akhir ini sering pelupa? 0 1
15 Apakah Bapak/ Ibu pikir bahwa hidup Bapak/ Ibu 0 1
sekarang ini menyenangkan?
16 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa sedih dan putus asa? 0 1
17 Apakah Bapak/ Ibu merasa tidak berharga akhir-akhir 1 0
ini?
18 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa kawatir tentang masa 0 1
lalu?
19 Apakah Bapak/ Ibu merasa hidup ini mengembirakan? 1 0
20 Apakah sulit bagi Bapak/ Ibu untuk memulai kegiatan 1 0
yang baru?
21 Apakah Bapak/ Ibu merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah Bapak/ Ibu merasa situasi sekarang ini tidak ada 0 1
harapan?
23 Apakah Bapak/ Ibu berpikir bahwa orang lain lebih baik 0 1
keadaanya daripada Bapak/ Ibu?
24 Apakah Bapak/ Ibu sering marah karena hal- hal yang 0 1
sepele?
 25 Apakah Bapak/ Ibu sering merasa ingin menangis? 0 1
26 Apakah Bapak/ Ibu sulit berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah Bapak/ Ibu merasa senang waktu bangun tidur 0 1
di pagi hari?
28 Apakah Bapak/ Ibu tidak suka berkumpul di pertemuan 0 1
sosial?
29 Apakah mudah bagi Bapak/ Ibu membuat suatu 0 1
keputusan?
30 Apakah pikiran Bapak/ Ibu masih tetap mudah dalam 1 0
memikirkan sesuatu seperti dulu?
Ket: Setiap jawaban yang “ SESUAI” diberi skor 1
Skor 0-10 : Menunjukkan tidak depresi
Skor 11-20 : Menunjukkan depresi ringan
Skor 21-30 : Menunjukkan depresi sedang/ berat
Dari pengkajian Depresi Menggunakan Geriatric Depression Scale (GDS) total
Nilai pasien yaitu : 10 (menunjukkan pasien tidak depresi)

S. PENGKAJIAN RISIKO JATUH

1. Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale
Tgl : 20 Maret 2022
No Item Penilaian Jam : 09.15 Wita
Skor IA 1 2 3 4
1 Usia
a. Kurang dari 60 0 0
b. Lebih dari 60 1
c. Lebih dari 80 2
2 Defisit Sensoris
a. Kacamata bukan bifokal 0
b. Kacamata bifokal 1 1
c. Gangguan pendengaran 1
d. Kacamata multifokal 2
 e. Katarak/ glaukoma 2
f. Hamper tidak melihat/ buta 3
3 Aktivitas
a. Mandiri 0 0
b. ADL dibantu sebagian 2
c. ADL dibantu penuh 3
4 Riwayat Jatuh
a. Tidak pernah 0 0
b. Jatuh< 1 tahun 1
c. Jatuh < 1bulan 2
d. Jatuh pada saat dirawat 3
sekarang
5 Kognisi
a. Orientasi baik 0 0
b. Kesulitan mengerti perintah 2
c. Gangguan memori 2
d. Kebingungan 3
e. Disorientasi 3
6 Pengobatan dan Penggunaan Alat
Kesehatan
a. >4 jenis pengobatan 1 1
b. Antihipertensi/ hipoglikemik/ 2
antidepresan 2
c. Sedative/ 2
psikotropika/narkotika
d. Infuse/ epidural/ spinal/ dower
catheter/ traksi
7 Mobilitas
a. Mandiri 0 0
b. Menggunakan alat bantu 1
berpindah 2
c. Kordinasi/ keseimbangan 3
 memburuk 4
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh/bedrest/nirse
assist
f. Lingkungan dengan banyak
furniture
8 Pola BAB/BAK
a. Teratur 0
b. Inkotinensia urine/feses 1 1
c. Nokturia 2
d. Urgensi/frekuensi 3
9 Komorbiditas
a. Diabetes/ penyakit jantung/ 2 2
stroke/ ISK 2
b. Gangguan saraf pusat/ 3
Parkinson
c. Pasca bedah 0-24 jam
Total skor 5
Keterangan
Risiko Rendah 0-7
Risiko Tinggi 8-13
Risiko Sangat Tinggi ≥ 14
Nama/ paraf Kelompok 5
Catatan:
a. Pengkajian awal risiko jatuh dilakukan pada saat pasien masuk rumah
sakit, dituliskan pada kolom IA (Initial Assessment)
b. Pengkajian ulang untuk pasien risiko jatuh ditulis pada kolom keterangan
dengan kode:
1) Setelah pasien jatuh (Post Falls) dengan kode: PF
2) Perubahan kondisi (Change of Condition) dengan kode: CC
3) Menerima pasien pindahan dari ruangan lain (On Ward Transfer)
dengan kode: WT
 4) Setiap minggu (Weekly) dengan kode: WK
5) Saat pasien pulang (Discharge) dengan kode: DC
Kode ini dituliskan pada kolom keterangan

Dari penilaian Pengakjian dengan menggunakan MORSE Scale Nilai Pasien

yaitu 5 (risiko Rendah)

2. Pengkajian dengan instrumen “THE TIMED UP AND GO” (TUG)

NO LANGKAH
1 Posisi pasien duduk di kursi
2 Minta pasien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah
(3 meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Keterangan:
Skor:
>12 detik : risiko jatuh tinggi
≤ 12 detik : risiko jatuh tinggi

T. APGAR keluarga
SELALU KADANG - TIDAK
NO ITEMS PENILAIAN
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A: Adaptasi
Saya puas bisa kembali pada
keluarga (teman- teman) saya untuk 2
membantu apabila saya mengalami
kesulitan (adaptasi)
2 P: Partnership
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya membicarakan 2
sesuatu dan mengungapkan
masalah dengan saya (hubungan)
3 G: Growth
Saya puas bahwa keluarga(teman-
 teman) saya menerima dan 1
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas (pertumbuhan)
4 A: Afek
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya 1
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai
5 R: Resolve
Saya puas dengan cara teman atau
keluarga saya dan saya 2
menyediakan waktu bersama-sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 6 2 =8
Penilaian:
Total nilai <3 : disfungsi keluarga yang sangat tinggi
Total nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Total nilai 7-10: tidak ada disfungsi keluarga

Dari penilaian APGAR Keluarga didapatkan nilai Total = 8 (Tidak ada disfungsi
keluarga)
U. INFORMASI PENUNJANG
Nama pasien : Tn.B
Diagnosa medik : Demensia
Tgl. Pengkajian : 20 januari 2013
1. laboratorium
a) Hb : 9 gr/ dl (P : 13-18 gr dan W : 12-16 gr)
b) Leukosit : 11000 mm3 (4000 - 11000 / 5000 – 10000 mm3)
c) Trombosit : 340.000/ mm3 (150.000 – 450.000/mm3)
2. Pemeriksaan Status Mental Mini Exam (MMSE)
Nomor Identifikasi :
Nama Responden : Tn. B
 Pendidikan : Wiraswasta
Umur : 79 Tahun

II. ANALISA DATA

Nama pasien : Tn. B
Umur : 79 tahun
N DATA PENYEBAB MASALAH
O
1. DS: perubahan Perubahan proses
        Petugas panti mengatakan klien sering fisiologis pikir
tersinggung dan mudah marah (degenerasi neuron
        Perawat mengatakan klien sering lupa ireversibel)
jalan pulang bila berpergian

DO:
        Klien tampak mengalami gangguan
memori dan orientasi
        Klien tampak bingung
        Pemeriksaan MMSE: nilai 11 (berat)

2. DS: Menurunya defisit perawatan

        Petugas panti mengatakan klien sulit kemampuan diri
mandi, berpakaian dan toileting merawat diri

DO:
        Kuku klien tampak kotor
        Badan klien Bau
        Penampilan kurang menarik
        Kulit kepala kotor dan bau
        Mulut klien bau dan Tampak adanya
caries
 3. DS : kesulitan Risiko cidera
        Petugas panti mengatakan kekuatan keseimbangan
otot klien menurun sehingga klien dalam beraktifitas
berjalan dengan lambat

DO :
        klien tampak sering mengalami kaku
sendi
        klien tampak menggunkan tongkat
        klien tampak berjalan dengan hati-
hati
        kekuatan otot klien
4444 4444

4444 4444

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH
1. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis
(degenerasi neuron ireversibel) ditandai dengan hilang ingatan atau
memori, hilang konsentrsi, tidak mampu menginterpretasikan stimulasi
dan menilai realitas dengan akurat.
2. Kurang perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktivitas,
menurunnya daya tahan dan kekuatan ditandai dengan penurunan
kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari.
3. Resiko terhadap cedera berhubungan dengan kesulitan keseimbangan,
kelemahan, otot tidak terkoordinasi, aktivitas kejang.
No
Tujuan dan kriteria hasil
Dx
1 Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan klien
mampu mengenali perubahan
dalam berpikir dengan KH:
a.     Mampu memperlihatkan
kemampuan kognitif untuk
menjalani konsekuensi
kejadian yang menegangkan
terhadap emosi dan pikiran
tentang diri.
b.     Mampu mengembangkan
strategi untuk mengatasi
anggapan diri yang negative.
c.     Mampu mengenali
tingkah laku dan faktor
penyebab.
Intervensi
a. Kembangkan lingkungan a.
yang mendukung dan
hubungan klien-perawat
yang terapeutik.
b. Pertahankan lingkungan b.
yang menyenangkan dan
tenang.
c. Tatap wajah ketika c.
berbicara dengan klien.
d. Panggil klien dengan d.
namanya.
Rasional
Paraf
Mengurangi kecemasan Klp 5
dan emosional.
Kebisingan merupakan
sensori berlebihan yang
meningkatkan gangguan
neuron.
Menimbulkan perhatian,
terutama pada klien
dengan gangguan
perceptual.
Nama adalah bentuk
identitas diri dan
menimbulkan pengenalan
terhadap realita dan

2 Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan klien
dapat merawat dirinya sesuai
dengan kemampuannya
dengan KH :
a.     Mampu melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai
dengan tingkat kemampuan.
b.     Mampu mengidentifikasi
dan menggunakan sumber
pribadi/ komunitas yang dapat
memberikan bantuan.
klien.
e. Gunakan suara yang e. Meningkatkan
agak rendah dan pemahaman. Ucapan
berbicara dengan tinggi dan keras
perlahan pada klien. menimbulkan stress yg
mencetuskan konfrontasi
dan respon marah.
a. Identifikasi kesulitan a. Memahami penyebab yang Klp 5
dalam berpakaian/ mempengaruhi intervensi.
perawatan diri, seperti: Masalah dapat
keterbatasan gerak fisik, diminimalkan dengan
apatis/ depresi, menyesuaikan atau
penurunan kognitif memerlukan konsultasi
seperti apraksia. dari ahli lain.
b. Identifikasi kebutuhan b. Seiring perkembangan
kebersihan diri dan penyakit, kebutuhan
berikan bantuan sesuai kebersihan dasar mungkin
kebutuhan dengan dilupakan.
perawatan rambut/kuku/
 kulit, bersihkan kaca
mata, dan gosok gigi.
c. Perhatikan adanya tanda- c. Kehilangan sensori dan
tanda nonverbal yang
fisiologis.
penurunan fungsi bahasa
menyebabkan klien
mengungkapkan
kebutuhan perawatan diri
dengan cara nonverbal,
seperti terengah-engah,
ingin berkemih dengan
memegang dirinya.

d. Beri banyak waktu untuk d. Pekerjaan yang tadinya

melakukan tugas. mudah sekarang menjadi
terhambat karena
penurunan motorik dan
perubahan kognitif.
e. Bantu mengenakan e. Meningkatkan
pakaian yang rapi dan kepercayaan untuk hidup.

3 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
Risiko cedera tidak terjadi
dengan KH :
a.    Meningkatkan tingkat
aktivitas.
b.     Dapat beradaptasi
dengan lingkungan untuk
mengurangi risiko trauma/
cedera.
c.    Tidak mengalami cedera.
indah.
a. Kaji derajat gangguan a.Mengidentifikasi risiko di Klp.5
kemampuan, tingkah lingkungan dan
laku impulsive dan mempertinggi kesadaran
penurunan persepsi perawat akan bahaya. Klien
visual. Bantu keluarga dengan tingkah laku impulsi
mengidentifikasi risiko berisiko trauma karena
terjadinya bahaya yang kurang mampu
mungkin timbul. mengendalikan perilaku.
Penurunan persepsi visual
berisiko terjatuh.
b. Hilangkan sumber b. Klien dengan
bahaya lingkungan. gangguan kognitif,
gangguan persepsi adalah
awal terjadi trauma akibat
tidak bertanggung jawab
terhadap kebutuhan
keamanan dasar.
c. Alihkan perhatian saat c.Mempertahankan keamanan
perilaku teragitasi/ dengan menghindari
berbahaya, memenjat konfrontasi yang
pagar tempat tidur. meningkatkan  risiko
terjadinya trauma.

d. Kaji efek samping obat, d. Klien yang tidak dapat

tanda keracunan (tanda melaporkan tanda/gejala
ekstrapiramidal, obat dapat menimbulkan
hipotensi ortostatik, kadar toksisitas pada lansia.
gangguan penglihatan, Ukuran dosis/ penggantian
gangguan obat diperlukan untuk
gastrointestinal). mengurangi gangguan.
e. Hindari penggunaan e.Membahayakan klien,
restrain terus-menerus. meningkatkan agitasi dan
Berikan kesempatan timbul risiko fraktur pada
keluarga tinggal bersama klien lansia (berhubungan
klien selama periode dengan penurunan kalsium
 agitasi akut. tulang).

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL / JAM NO DX IMPLEMENTASI RESPON PARAF

30/3/2022 1 - Mengembangkan lingkungan yang mendukung dan Ds : -

hubungan klien-perawat yang terapeutik. Do : pasien tampak kebingungan
Pk. 10.00 Klp. 5

- Mempertahankan lingkungan yang menyenangkan Ds : -

dan tenang. Do: pasien tampak bingung

- Menatap wajah ketika berbicara dengan klien. Ds : -

Do : pasien tampak menatap perawat
saat berbicara sesekali mengalihkan
pandangan.

- Memanggil klien dengan namanya. Ds : pasien mengatakan dirinya suka

 dipanggil dengan Namanya yaitu
Tn.B
Do: pasien tampak kooperatif
- Menggunakan suara yang agak rendah dan berbicara
dengan perlahan pada klien. Ds : -
Do : pasien tampak tenang, pasien
tampak kooperatif
30/3/2022 2 - Mengidentifikasi kesulitan dalam berpakaian/ Ds : pasien mengatakan merasa
perawatan diri, seperti: keterbatasan gerak fisik, kesulitan dalam berpakaian
Pk. 10.30 Klp. 5
apatis/ depresi, penurunan kognitif seperti apraksia. terutama baju

Do: tampak adanya keterbatasan

gerak fisik

- Mengidentifikasi kebutuhan kebersihan diri dan Ds : pasien mengatakan kulit kepala

berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan terasa gatal, kuku berwarna
rambut/kuku/ kulit, bersihkan kaca mata, dan gosok hitam
gigi.
Do : kuku tampak kotor, kulit kepala
kotor, mulut bau, dan tampak
 karies pada gigi, pasien tampak
bingung saat dilakukannya
perawatan kebersihan diri,
sesekali menolak.

Ds : pasien mengatakan dirinya

- Membantu mengenakan pakaian yang rapi dan
merasa nyaman dengan pakaian
indah.
yang rapi

Do : pasien tampak kooperatif

30/3/2022 3 - Mengkaji derajat gangguan kemampuan, tingkah Ds: pasien mengatakan kaki nya kaku
laku impulsive dan penurunan persepsi visual.
Pk. 11.00 Do: pasien tampak bingung, kekuatan Klp. 5
Bantu keluarga mengidentifikasi risiko terjadinya
otot menurun, jalan lambat,
bahaya yang mungkin timbul.
tampak berjalan dengan
tongkat.

- Menghilangkan sumber bahaya lingkungan. Ds: -

Do: lingkungan tampak bersih,

 nyaman, dan aman.

- Memberikan kesempatan keluarga tinggal bersama Ds : keluarga mengatakan saat pasien

klien selama periode agitasi akut. merasa gelisah/marah keluarga akan
mendengarkan keluhan-keluhan
pasien, dan membujuknya agar tidak
marah lagi.

Do: pasien tampak gelisah tetapi

keluarga px tampak kooperatif untuk
menenangkannya.

V. EVALUASI KEPERAWATAN
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 30/3/2022 S :-
Pk.12.00 Wita O : pasien tampak bingung, hilang konsentrasi
A : masalah belum teratasi Klp. 5
P : lanjutkan intervensi
2 30/3/2022 S : pasien mengtakan kulit kepala terasa gata, kuku berwarna hitam
Pk.12.00 Wita O : kulit kepala pasien tampak kotor, kuku kotor, mulut bau,dan terdapat karies gigi
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi , berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut/kuku/ kulit, Klp. 5
bersihkan kaca mata, dan gosok gigi.

3 30/3/2022 S : pasien mengatakan kaki nya kaku

Pk.12.00 Wita O : pasien tampak berjalan dengan lambat, tampak kaku sendi, dan berjalan dengan hati-hati
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Klp. 5