Nama : mei indriani

Nim : 2014401014

Prodi : D3 keperawatan TK 2

MK : kMB ll

o Seorang anak usia 13 tahun datang bersama ibunya ke IGD RSUP. H. Adam Malik dengan
keluhan demam dan kejang selama di rumah.
o Setelah dilakukan pemeriksaan_vital sign abnormal (TD: 140/90 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 23
x/menit, T: 38.6 c
o Adanya kaki kuduk, tampak tidak sadar (GCS: 8)
o Pasien sering mengalami penurunan kekuatan otot dankelemahan fisik secara umum sehingga
mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL).
o Pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan lumbal punksi. Hasilnya adanya infeksi pada
meningean.

PERTANYAAN

o Tentukan diagnosa keperawatan utama pada pasien

o Tentukan intervensi keperawatan berdasarkan nanda, noc, nic

Jawaban :

Analisa data

1. DS :

 ibu pasien mengatakan keluhan demam dan kejang selama di rumah.

 Pasien sering mengalami penurunan kekuatan otot dan kelemahan fisik secara umum sehingga
mengganggu aktifitas hidup sehari-hari (ADL).

DO :

 TD: 140/90 mmHg,

 HR: 80 x/menit,
 RR: 23 x/menit,
 T: 38.6 c
 Adanya kaki kuduk, tampak tidak sadar (GCS 8)
 Pasien dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan lumbal punksi. Hasilnya adanya infeksi pada
meningean.
Penyebab :

Peningkatan laju metabolisme.

MASALAH :

Hipotermi.

Diagnosa keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan Peningkatan laju metabolisme

2.Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan status sirkulasi.

Intervensi keperawatan

Nanda :

1.)Hipertermia

Batasan

karakteristik

a. Apnea
b. Gelisah
c. Kulit kemerahan
d. Kulit terasa hangat
e. Latergi
f. Kejang

NOC

a. Termoregulasi

Kriteria hasil :

1) Merasa merinding saat dingin

2) Berkeringat saat panas
3) Tingkat pernapasan
 4) Melaporkan kenyamanan suhu
5) Perubahan warna kulit

NIC :

Perawatan demam

1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital lainya

2. Monitor warna kulit dan suhu
3. Monitor asupan dan keluaran, sadari perubahan kehilangan cairan yang tak di rasakan
4. Beri obat atau cairan IV
5. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
6. Fasilitasi istirahat, terapkan pembatasan aktivitas jika di perlukan
7. Berikan oksigen yang sesuai
8. Tingkatkan sirkulasi udara
9. Mandikan pasien dengan spon hangat dengan hati-hati.

Pengaturan suhu

1. monitor suhu paling tidak setiap 2 jam sesuai kebutuhan

2. monitor dan laporkan adanya tanda gejala hipotermia dan hipertermia
3. tingkatka intake cairan dan nutrisi adekuat
4. berikan pengobatan antipiretik

Manajemen pengobatan

1. Tentukan obat apa yang di perlukan, dan kelola menurut resep dan/atau protokol
2. Monitor efektivitas cara pemberian obat yang sesuai.

Manajemen kejang

1. Pertahankan jalan nafas

2. Balikkan badan pasien ke satu sisi
3. Longgarkan pakaian
4. Tetap disisi pasien selama kejang
5. Catat lama kejang
6. Monitor tingkat obat-obatan anti epilepsi dengan benar

Nanda:

2). Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan status sirkulasi.

Noc :
a. Circulation status

Kriteria hasil:

1) Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

2) Tidak ada ortostatik hipertensi

3) Tidak ada tanda-tanda peningkatan intrakranial

b. Perfusi jaringan : serebral

Keriteria hasil :

1. Mempertahankan tekanan intrakranial

2. Tekanan darah dalam rentang normal
3. Tidak ada nyeri kepala
4. Tidak ada muntah
5. Memonitor tingkat kesadaran

NIC :

a. Oxygen Therapy

1) Periksa mulut, hidung, dan sekret trakea

2) Pertahankan jalan nafas yang paten

3) Atur perlatan oksigen

4) Monitor aliran oksigen

5) Pertahankan posisi pasien

b. Monitoring Peningkatan Intrakranial

1) Monitor tekanan perfusi serebral

2) Catat respon pasien terhadap sitmulasi

3) Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurologi terhadap aktifitas

4) Monitor intake dan outpt cairan

5) Minimalkan sitmulasi dari lingkungan

6) Kolaborasi dalam pemberian antibiotic.

c. Vital Sign Monitoring

1) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

2) Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, dan berdiri

3) Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

4) Monitor TD, nadi, RR, sebelum selama dan setelah aktivitas

5) Monitor kualitas dari nadi

6) Monitor pola pernafasan abdnormal

7) Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.