Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x...

Jam diharapkan tingkat aspirasi

(L.01006) menurun dengan kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kemampuan menelan meningkat
- Kebersihan mulut meningkat
- Dispnea menurun
- Kelemahan otot menurun
- Akumulasi sekret menurun
- Wheezing menurun
- Batuk menurun
- Sianosi menurun
- Gelisah menurun
- Frekuensi napas membaik
Manajemen jalan napas (I.01011)
Tindakan :
Observasi:
- Monitor pola napas (frekuensi, kelembaban, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, eheezing, ronkhi kering)
- Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan heed-tilt dan chin lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-fowler atau Fowler
- Beeikan minuman hangat
- Lakukan patofisiologi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukosa, Jika perlu

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ....x.... Jam diharapkan tingkat jatuh
(L.14138) menurun dengan kriteria hasil :
 - Jatuh dari tempat tidur menurun
- Jatuh saat berdiri menurun
- Jatuh saat duduk menurun
- Jatuh saat berjalan menurun
- Jatuh saat dipindahkan menurun
- Jatuh saat naik tangga menurun
- Jatuh saat di kamar mandi menurun
- Jatuh saat membungkuk menurun

Pencegahan jatuh (I.14540)

Tindakan :
Observasi:
- Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia >65 tahun, penurunan tingkat kesadaran,
defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan pengelihatan,
neuropati)
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiao shift atau sesuai dengan kebijakan
institusi
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mism fall morse scale, humpty
dumpty scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik:
- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
- Pasangan handrail tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien beresiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dari nurse
station
- Gunakan alat bantu berjalan (mis. Kursi roda, walker)
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
Edukasi:
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat
berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat
Manajemen keselamatan lingkungan (I.14513)
Tindakan :
Observasi:
- Identifikasi kebutuhan keselamatan (mis. Kondisi fisik, fungsi kognitif dan riwayat
perilaku)
- Monitor perubahan status keselamatan lingkungan
Terapeutik:
- Hilangkan bahaya keselamatan lingkungan (mis. Fisik, biologi, dan kimia), jika
memungkinkan
- Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya dan resiko
- Sedangkan alat bantu keamanan lingkungan ( mis. Commode chair dan pegangan
tangan)
- Gunakan perangkat peliny (mis. Pengekangan fisik, rel samping, pintu terkunci,
pagar)
- Hubungi pihak berwenang sesuai masalah komunitas (mis. Puskesmas, polisi,.
Damkar)
- Fasilitas relokasi ke lingkungan yang aman
- Lakukan program skrining bahaya lingkungan (mis. Timbal )
Edukasi:
- Ajarkan individu, keluarga dan kelompok risiko tinggi bahaya lingkungan