FORMAT PENGKAJIAN PADA IBU NIFAS

A. Data Demografi
1. Biodata Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis Kelamin
d. Alamat
e. Suku bangsa
f. Status pernikahan
g. Agama
h. Pekerjaan
i. Diagnosa medis
j. Nomor medical record
k. Tanggal masuk rumah sakit
l. Tanggal pengkajian
2. Penanggung jawab
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Pekerjaan
e. Hubungan dengan pasien

B. Riwayat kesehatan saat ini

1. Keluhan utama
2. Riwayat keluhan utama

C. Riwayat kesehatan dahulu dan keluarga

1. Apakah sebelumnya pasien pernah dirawat? Bila ya, jelaskan
2. Riwayat kesehatan keluarga (buat dalam bentuk genogram)

D. Riwayat persalinan sekarang

1. Status obstetrikus : Nifas hari ke : P: A:
2. Bayi lahir tanggal :
3. Jenis kelamin :
4. Nilai apgar :
5. Cacat bawaan :
6. Jenis persalinan :
7. Keadaan plasenta :
8. Episiotomi :
9. Anastesi :
10. Jahitan :
11. Perdarahan (kala III dan IV) :
12. Total perdarahan :

E. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

F. Riwayat KB/Rencana KB
G. Aktifitas sehari-hari
No Pola aktifitas Di rumah Di rumah sakit
1 Nutrisi
2 Eliminasi :
BAB
BAK
3 Istirahat dan tidur
4 Pergerakan / ambulasi
5 Kebersihan

H. Riwayat psikososial
I. Riwayat spiritual
J. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
c. Tinggi badan dan berat badan
2. Kepala
3. Leher
4. Dada
a. Payudara
b. Puting susu
5. Abdomen
a. Pembesaran
b. Pelebaran vena
c. Linea alba/nigra
d. Palpasi :
1) TFU
2) Kontraksi uterus
3) Keadaan uterus
6. Anogenital
a. Perineum dan vulva
1) Keadaan : utuh/episiotomi/ruptur Jahitan luar : ....... Jahitan
dalam : .......
2) Tanda REEDA
3) Kebersihan
4) Lokia
a) Jumlah
b) Warna
c) Konsistensi
d) Bau
b. Anus
Hemoroid atau tidak
7. Ekstremitas :

K. Pemeriksaan penunjang
L. Terapi