INSTRUMEN PENGKAJIAN
KEPERAW
KEPE RAWA
ATAN
TAN KOMUNITAS
KOMU NITAS

A. DATA UMUM
I. IDENTITAS
 No. KK : ……………. Pengumpul Data : ………………….
 Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………………….
Alamat Tempat Tinggal
Tinggal : …………….
  RT….RW….No.Ruma
RT….RW….No.Rumah h ….
Status Penduduk : ( ) Asli!enetap ( ) !usiman
Kepemilika
ikan rumah : ( ) Pri"adi

II. DATA
DATA DEMOGRAFI
#mur  %enis &u".dgn
 No. Nama Pendidikan Agama Ke'a'atan Pekeraan Ket
(Th$l) Kelamin KK 

III.. DAT
III D ATA
A STATUS
STATUS KESEH
K ESEHAT
ATAN
AN
Anemia Ri+aat
$$ TD Penakit * Penakit saat
 No. Nama (&" ika  penakit
(kg) (mm&g) thn terakhir  ini (keluhan)
 perlu) keturunan

IV. DATA STATUS KESEHATAN

*. Adakah
Adakah anggota
anggota keluarga
keluarga ang
ang meninggal
meninggal dalam
dalam * (satu)
(satu) tahun
tahun terakhir 
terakhir 
( ) Ada ( ) Tidak ada

,. %ika
%ika ada-
ada- siapa
siapa ………….
…………. Tah ahun
un
!eninggal pada usia "erapa
Pene"a" kematianna ……..
NO WAWANCARA OBSERVASI/PENGUKURAN
/ 01N2K#N2AN 31 31S1K   *. %eni
%eniss lant
lantai
ai ruma
rumah h
Rumah ( ) tanah (se"agian "esar)
*. $erap
$erapaa lua
luass lanta
lantaii "angu
"angunan
nan ruma
rumah:
h: …
……m
…m44 ( ) plester- u"in- keramik 
( ) papan- kau
,. Tipe "ang
"angununanan ruma
rumah h
( ) permanen ( ) semi permanen
,. %u
%uml
mlah
ah ka
kama
marr ti
tidu
dur 
r  ( ) non permanen
( ) tidak ada ( ) satu kamar tidur   6. 0uas
0uas en
ende
dela
la ddan
an llu"
u"an
ang
g an
angi
gin
n
( ) ,5
,566 kama
kamarr ti
tidu
durr ( ) le
le"i
"ih
h dari
dari 6 kama
kamarr ti
tidu
dur 
r  ( ) 8,9
8,9  luas
luas lantai
lantai ( ) ;,9
;,9 luas
luas lantai
lantai
6. Ke
Ke"i
"ias
asaa
aan
n mem"
mem"uk ukaa en
ende
dela
la <. Ke"er
Ke"ersihsihan
an ddala
alam
m ru
ruma
mahh da
dan
n pek
pekar
arang
angan
an
( ) 7a ( ) Tidak   ( ) "ersih ( ) kurang "ersih
 

<. Adaka
Adakah h ke"i
ke"iasa
asaan
an me
mene
nemur
mur kas
kasur 
ur  ( ) tidak "ersih
( ) 7a ( ) Tidak  
Kesehatan air 
*. Darim
Darimana
ana air unt
untuk
uk m
masa
asak
k da
dann minu
minum m *. %arak
%arak su
sum"e
m"err air den
denga
gan
n pen
penamp
ampung
ung k
koto
otoran
ran
( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( )8>m ( ) > sd *9 m
( ) mata air ( ) air sungai ( ) ; *9 m
,. Ai
Airr u
unt
ntuk
uk ma
mand
ndii dan
dan men
men'u'u'i
'i ,. Keada
eadaan
an ?is
isik
ik air 
( ) sumur pompa ( ) sumur gali ( ) "er+arna ( ) "er"au
6. Ke"iasaan keluarga melakukan
 pem"ersihanpengurasan
 pem"ersihanpeng urasan penampungan air 
( ) * = seminggu ( ) , = seminggu
( ) ;, = semining
ggu ( ) lain5lain
<. Apakaakah ada
ada pena
penammpung
pung aiairr unt
ntu
uk masak
sak dan
dan 6. Pen
Penamp
ampung
ungan
an aair
ir u
untu
ntuk
kmmasa
asakk da
dan
n mi
minum
num
minum ( ) ter"uka ( ) tertutup
( ) 7a ( ) Tidak  

Pem"uangan sampah
*. Adaka
Adakah h ttem
empat
pat pen
penam
ampun
pungan
gan sampah
sampah *. Kondi
Kondisi
si te
tempa
mpatt pen
penam
ampun
pungan
gan ssamp
ampah
ah di rruma
umah
h
( ) 7a ( ) Tidak   a. Tempat ( ) tertutup ( ) ter"uka
,. Pen
Pengol
golaha
ahan n sampa
sampah h selan
selanut
utn
naa  ". /ektor ( ) ada ( ) tidak ada
( ) di"akar ( ) ditim"un %ika ada enis @ektor:
( ) di
di"
"uang
uang ke kal
kali ( ) la
lain
in55la
lain
in ( ) tikus ( ) namuk  
( ) lalat ( ) ke'oa
( ) aning ( ) ku'ing

Kondisi am"an
*. Adaka
Adakah h tempa
tempatt pem"u
pem"uang
ang tina
tina d
dii ruma
rumah
h *. Kond
Kondis
isii am"
am"an
an kelu
keluar
arga
ga
( ) 7a ( ) Tidak   ( ) $ersih ( ) Tidak "ersih

Pem"uangan Air 0im"ah

*. Ap
Apak
akah
ah ada
ada sal
salur
uran
an air
air llim
im"a
"ah
h *. Salu
Salura
ran
n air
air li
lim"
m"ah
ah
( ) 7a ( ) Tidak   ( ) Ter"endungmampet ( ) 0an'ar  

/1 K!#N1KAS1
*. Ad
Adak
akah
ah sara
sarana
na komu
komuninika
kasi
si *. 7ang dig
diguna
unakan
kan se"
se"aga
agaii sara
sarana
na
( ) 7a ( ) Tidak   ( ) pesa
pesa+a
+att tele
telepo
ponn ( ) Kora
Korann
,. %en
%enis
is "aha
"ahasa
sa ang
ang d
digu
igunak
nakan
an se
sehar
hari5h
i5har
arii ( ) maalah ( ) lain5lain
( ) 1ndonesia ( ) Daerah ( ) Asing
6. $aga
agaima
imana met etod
odee pen
penaamp
mpaaia
ian
n in in??orm
ormasi
kesehatan ang i"u"apak harapkan
( ) media elektronik (radioT/)
( ) media 'etak (Koranmaalah)
(Koranmaalah)
( ) posandukader 
( ) pertemuan antar masarakat

/11 BKN!1
*. $erap
$erapaa peng
penghas
hasila
ilan
n selu
seluruh
ruh ke
kelua
luarg
rgaa tiap "u
"ulan
lan
( ) 8 Rp. C>9.999-5
( ) Rp. C>9.999-5
C>9.999-5 5 Rp. *.9
*.999.999-5
99.999-5
( ) Rp. *.999.999-5
*.999.999-5 5 Rp. **.>99.999-5
.>99.999-5
( ) Rp. *.>99.999-5 5 se"utkan ………..
,. Adaka
Adakahh saran
saranaa pe
penga
ngama
manan
nan untu
untuk
k ru
ruma
mah h
( ) 7a ( ) Tidak 

/111
/111 TRANS
TRANSPPRT
RT DA
DAN NK KBA
BA!A
!ANANANN
*. Sara
Sarana
na tran
transp
spor
orta
tasi
si kelu
keluar
arga
ga *. "se
"ser@
r@as
asii tr
tran
ansp
spor
orta
tasi
si
( ) 7a ( ) Tidak  ( ) Pri"adi ( ) #mum
,. Adaka
Adakahh saran
saranaa pe
penga
ngama
manan
nan untu
untuk
k ru
ruma
mah
h
( ) 7a ( ) Tidak 

1 RBKRBAS1
*. Apaka
Apakahh keluarg
keluargaa menedi
menediaka
akan
n +aktu
+aktu khusus
khusus unt
untuk 
uk 
rekreasi
( ) 7a ( ) Tidak 
 

 PBND1D1KAN
*. %en
%enis
is pendi
pendidik
dikan
an kes
keseha
ehatan
tan apa
apa ang
ang di"utu
di"utuhka
hkan
n
( ) Kesehatan i"u dan anak 
( ) Eara penanggulangan kesehatan
( ) pem"inaan kesehatan lansia
( ) pem"inaan kesehatan remaa
( ) lain5lain- tuliskan ………………………..
………………………..

1 PB
PB0A
0A7 7ANAN
NAN KBSKBSB& B&A ATAN DAN SS SS1A
1A00
*. %e
%eni
niss sa
sara
rana
na pepela
la
an
anan
an ke
kese
seha
hata
tan
n anangg pa
pali
ling
ng
diman?aatkan keluarga untuk penanganan masalah
kesehatan
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit
( ) Dokte
okterr pra
prakt
ktik
ik ( ) Pera
era+at Kli
lini
nik 
k 
( ) $id
idaan prak
prakti
tik
k ( ) Kli
lini
nik
k dokt
dokteer kelu
keluar
arg
ga
,. KaKapan
pan +akt
+aktu u ang
ang "ai
"aik
k menur
menurut
ut $apak
$apak11"u
"u unt
untuk 
uk 
menerima penuluhan kesehatan
( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore Sore ( ) !ala
!alam m
6. Dimana tempat ang "aik "agi $apak1"u 1"u
mendapat penuluhan kesehatan
( ) di rumah ( ) Puskesmas
( ) lain5lain ( ) Pertemuan kelompok  
( ) "alaikantor
"alaik antor RTRW

11
11 KB
KB$1
$1%A
%AKA
KAN NDDA0A0A!A! K KB0
B0#A
#AR2R2AA
*. Adaka
Adakahh peratur
peraturan5
an5per
peratu
atura
ran
n ang di"erla
di"erlakuk
kukanan di
keluarga ini
( ) 7a ( ) Tidak  
,. Sia
Siapa
pa a
ang
ng paling
paling "e
"erpe
rpenga
ngaruh
ruh di ke
kelua
luarg
rgaa dala
dalam
m
 pemeliharaan kesehatan
kesehatan
( ) Aah ( ) Anak ( ) 1"u ( ) 0ain5lain
6. Sia
Siapa
pa pe
penga
ngam"i
m"ill kep
keputu
utusan
san d
dala
alam
m kelua
keluarg
rgaa
  ( ) Aah ( ) Anak ( ) 1"u ( ) 0ain5lai 0ain5lain n

1
111
11 PBR1
PBR10A
0AK#K# & &1D
1D#P
#P SB&
SB&A AT
*. 3rek+
3rek+ens
ensii ma
makan
kan k kelu
eluar
arga
ga dala
dalamm sehar
seharii
( ) * kali ( ) , kali ( ) 6 kali ( ) ; 6 kali
,. Adaka
Adakah h anggo
anggotata kelua
keluarg
rgaa 
ang
ang m mero
erokok 
kok 
( ) 7a ( ) Tidak  
%ika ada- siapa ……………………………
6. !en
!enururut
ut kelua
keluarg
rgaa apakah
apakah olah
olah rag
ragaa itu pent
penting
ing
( ) 7a ( ) Tidak  
 

I. RENCANA A
ASUHAN
SUHAN KEPERAWA
KEPERAWATAN
TAN KOMUNITAS

Diagnosa Tuuan Tuuan Strategi B@aluasi

 No. Ren'ana Kegiatan Sum"er Tempat P
Kepera+atan #mum Khusus 1nter@ensi Kriteria Standar  

Palangka Raa ............... ,9*>

(…………………………)

PRIORITAS MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN

 No. !asalah Kesehatan A $ E D B 3 2 & 1 % K Total

Total Prioritas

 Keterangan Pembobotan
*. Sang
Sangat
at Rend
endah
,. Rendah A F Resiko teradi
6. Eukup $ F Resiko parah
<. Tinggi E F Potensial untuk pendidikan kes
 >. Sang
Sangat
at tin
tingg
ggii D F !inat masarakat
B F !ungkin diatasi
3 F Sesuai program pemerintah
2 F Tempat
& F Waktu
1 F Dana
% F 3asilitas kes
K F Sum"er daa

Palangka Raa- .-................ ,9*>

(…………………………)

II. IMPL
IMPLEM
EMEN
ENT
TASI ASUHA
SUHAN
N KEPE
KEPERA
RAW
WATAN KOMU
KOMUNI
NIT
TAS

Tanggal Diagnosa 1nter@ensi Kepera+atan &asil

Kepera+atan
 Palangka Raa- ............... ,9*>

(…………………………)

III. EVA
EVALUASI
LUASI ASUHA
ASUHAN
N KEPER
KEPERA
AWATAN KOMUN
KOMUNIT
ITA
AS

 No. !asalah Kepera+atan B@aluasi Analisa

3aktor pendukung

3aktor pengham"at

Palangka Raa- ........................

........................ ,9*>
 (…………………………)

FORMAT RENCANA KERJA (PLANNING OF ACTION/POA)

ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

 No !asalah Tuuan Ren'ana Kegiatan Sasaran Waktu

Waktu Tempat
Tempat Dana P

diarre Diare 5 Demo 'u'i 1"u, *6 Rumah Rp. *. p+t S

tdk tangan  uni i"u A >9 r" ,. paRT,
teradi 5 Pen"erian
oralit
5 dll