DINAS KE

P
Jln. Batin Tikal
Tikal No.33
No.33 PayungK
PayungKode
ode Pos
Pos

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU L

BULAN:.............

NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !(
dilayani
Pe)2e/i dokte/
! $elayanan
dokte/ a/i 2uka
klinik dl) !
2ln

kasus ISPA yg
ditangani
Penatalaksana sesuai SP4
EHATAN
EHATAN KABUPAEN BANGKA
BANG KA SELA
SEL ATAN

SKESMAS PAYUNG
3!"# Tele$on %#!!&"!"'!'(E)ail $ayung$uskes)as*g)ail.+
$ayung$uskes)as*g)ail.+o)
o)

YANAN KLINIS:
KLINI S: PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT
RAWAT JALAN
JALA N
.....................................

TANGGAL
!3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (# ( 3% 3!
EHATAN
EHATAN KABUPAEN BANGKA
BANG KA SELA
SEL ATAN

SKESMAS PAYUNG
3!"# Tele$on %#!!&"!"'!'(E)ail $ayung$uskes)as*g)ail.+
$ayung$uskes)as*g)ail.+o)
o)

YANAN KLINIS:
KLINI S: PELAYANAN
PELAYANAN RAWAT
RAWAT JALAN
JALA N
.....................................

TANGGAL
!3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (# ( 3% 3!
JUMLAH
 DINAS KESEHAT
K ESEHATAN
AN KABUPAEN
KAB UPAEN BANGKA SELATAN
SELATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jln. Batin Tikal
Tikal No.33 Payung9Ko
Payung9Kode
de Pos
Pos 33!"# Tl$n
Tl$n %#!!&"!"'!'(9E)
%#!!&"!"'!'(9E)ail
ail $ayung$uskes)
$ayung$uskes)as*g)ail.
as*g)ail.+o)
+o)

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN

PELAYANAN RAWAT
RAWAT JALAN
BULAN:.........................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !( !3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (#

Ju)la
$elayanan
ole
Pelayanan dokte/
!
ole dokte/
5u)la
$asien yg
disu/7ei
$asien yg
ISPA
Penatalaksana sesuai so$
( an ISPA
sesuai S4P 5u)la
$asien yg
disu/7ei

$asien yg
$uas yg
disu/7ei
Ke$uasan
(
Pelanggan
5u)la
$asien yg
disu/7ei
$enatalaksanaan ISPA
sesuai S4P 
Ke$uasan Pelanggan 
Pelayanan ole dokte/ 
 JUMLAH
( 3% 3!
 CHECKLIST STERILISASI ALAT PUSKESMAS PAYU
BULAN:………………………………………………………………………………………..RUANG: ……………………………………………

TANGGAL
NO INDIKATOR
! ( 3 , - ' " #  !% !! !( !3 !, !- !' !" !# ! (% (! ((
UGD
! :ino/ set !
( :ino/ set (
3 :ino/ set 3
P4NED
, Pa/tus set ! 
- $a/tus set (
' $a/tus set 3
KIA
" I)$lant set !
# IUD set !
 IUD set (
!% IUD set 3
P4LI GIGI
!! Set $en+a2utan !
!( set $en+a2utan (

$etugas $enanggung5a;a2 kete/angan 

!. Kas)i<a9 A).Ke2 6=8> dilakukan ste/ilisasi alat $ada tanggal te/se2ut
(. Pe/a Agusta9 A:K 6&8> tidak dilakukan ste/ilsasi alat $ada tanggal te/se2ut
3. ?a/nis9 A:KG
,. @ulisda9 SK:
NG
………………………

JML
(3 (, (- (' (" (# ( 3% 3!
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANGKA SELATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jln. Batin Tikal No.33 Payung9Kode Pos 33!"# Tl$n %#!!&"!"'!'(9E)ail $ayung$uskes)as*g)ail.+o)

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT INAP

BULAN:.......................................................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !( !3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (#

$asien 5atu da/i 2ed

$asien 5atu
!
da/i 2ed
5u)la $asien /ana$
yg diinus

ineksi $asien yg ineksi

(
nosoko)ial 5u)la $asien

Kete/angan
Ke5adian $asien 5atu 
te/5adinya ineksi nosoko)ial  0
 JUMLAH
( 3% 3!
 DINAS KE

P
Jln. Batin Tikal No.33 Payung9Kode Pos

PENGUKURAN INDIKA
BULAN: .............

NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !(

5u)la
2u)il yg
Pe)e/iksaan di$e/iksa
! kea)ilan sesuai SP4
Sesuai SP4
Ju) a
selu/u
2u)il yg
di e/iksa
SEHATAN KABUPAEN BANGKA SELATAN

SKESMAS PAYUNG
 33!"# Tl$n %#!!&"!"'!'(9E)ail $ayung$uskes)as*g)ail.+o)

OR MUTU LAYANAN KLINIS: KIA

.......................................

TANGGAL
!3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (# ( 3% 3!
JUMLAH
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN BANGKA SELATAN

PUSKESMAS PAYUNG
Jln. Batin Tikal No.33 Payung9Kode Pos 33!"# Tl$n %#!!&"!"'!'(9E)ail $ayung$uskes)as*g)ail.+o)

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN KB MKJP

BULAN:.........................................................

TANGGAL
NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !( !3 !, !- !' !" !# ! (% (! (( (3 (, (- (' (" (#

5u)la
akse$to/
KB :KJP
yg dilayani
Bidan
Pe)2e/i te/lati yg
Layanan KB disu/7ei
!
:KJP 4le
Bidan Te/lati
5u)la
akse$to/
KB :KJP
yg
disu/7ei

$asien yg
$uas yg
disu/7ei
Ke$uasan
(
Pelanggan
5u)la
$asien yg
disu/7ei

Kete/angan
Pe)2e/i Layanan dokte/
dan 2idan te/lati  .!%%0
Ke$uasan Pelanggan  1 %0
 JUMLAH
( 3% 3!
 DINAS KE

P
Jln. Batin Tikal No.33 Payung9Kode Pos

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU

BULAN:...................

NO INDIKATOR MUTU
! ( 3 , - ' " #  !% !! !(

! Caktu tunggu

5u)la $asien
dg /ese$ non
/a+ikan yg
dlilayani  !%
)enit yg
disu/7ei
non /a+ikan 
!% )enit
5u)la
$asien dg