SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT. 07, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : Herry Dwi Cahyono

Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 24 Maret 1986

Alamat Sesuai KTP : Jl. A. Yani RT. 011 Desa Api-Api Kec. Bontang Utara

Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW : 07
Kelurahan : Ujoh Bilang
Kecamatan : Long Bagun
Kabupaten : Mahakam Ulu

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ujoh Bilang, ……………… 2021

Pemohon Ketua RT/ RW
 Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT. 11, menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
No. Nama No. KTP Alamat sesuai KTP
1. Mulyadi, ST 6407080512800001 Jl. Soekarno Hatta Perm Loa Janan
Indah II Blok A No.04 Rt.017 Kel Tani
Aman Kec Loa Janan Ilir Samarinda
Kaltim
2. Mercy Ej 7371090405680014 Jl. Batua Rayal R. Mandengen 188 Rt.
Tinggogoy, ST 001 Rw. 007 Kel. Panakukang Makassar
3. Tasrif, ST 1671060209720005 Komp Garuda II Blok B-
17 Palembang Sumatera Selatan
4. Silas Julpit 0402061207830005 Jl. Stadion Rt.013 Kel. Loa Ipuh
Palanda Tenggarong
5. Subedah, Amd 6472024909800007 Jl. Pattimura Blok M-
12 Mangkupalas Samarinda Seberang
6. Hendi 6402100801940001 Hambau RT.008 Desa Hambau
Setiawan Kec.Kembang Janggut Kukar
7. Muhammad 6472040304960001 Jl. Marsda A Saleh RT.24 Kel.
Syahrizal Sidomulyo Samarinda
8. Hendrik 6472042411890005 Jl. Sultan Sulaiman RT.10 Sambutan
Efianto Samarinda
Tri Sutrisno 64720528086880001 Jl. Gunung Lingai Gang Berkat Blok B
Sungai Pinang Samarinda
Adalah benar yang bersangkutan merupakan penduduk yang tinggal dan berdomisili di
lingkungan wilayah :
RT/ RW : 11
Kelurahan : Ujoh Bilang
Kecamatan : Long Bagun
Kabupaten : Mahakam Ulu

Demikian surat ini dibuat supaya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Ujoh Bilang, ……………… 2021

Pemohon Ketua RT/ RW