Kuisioner HAQ

Keterangan :

 TKA : Tanpa Kesulitan Apapun

 DKS : Dengan Kesulitas Sebagian
 DKB : Dengan Kesulitas Banyak
 TMM : Tidak Mampu Melakukan

No. Pertanyaan TKA DKS DKB TMM

Aktivitas Berpakaian dan Berdandan
Apakah Anda dapat berpakaian
1. sendiri, termasuk menigikat tali
sepatu dan mengancing baju sendiri?
Apakah Anda dapat dapat keramas
2.
dengan sendiri?
Berdiri
Apakah anda dapat berdiri langsung
3. dari kursi secara mandiri/sendiri
tanpa bantuan oranglain?
Apakah anda dapat bangun dari
4. tempat tidur dengan sendiri / tanpa
bantuan oranglain?
Makan
Apakah anda mampu makan
menggunakan sendok dan
5.
memasukkan makanan ke mulut
tanpa bantuan oranglain?
Apakah anda mampu mengangkat
6. secangkir penuh atau gelas dengan
sendiri/ tanpa bantuan orang lain
7. Apakah anda mampu menung air dari
teko kedalam gelas dan atau
 membuka kemasan minuman dengan
sendiri/tanpa bantuan oranglain?
Berjalan
Apakah anda mampu berjalan di luar
8. ruangan di lantai/tanah datar dengan
sendiri/tanpa bantuan orang lain?
Apakah anda mampu menaiki anak
9. tangga dengan sendiri/tanpa bantuan
orang lain?
Kebersihan
Apakah anda mampu mandi dan
10. mengeringkan badan dengan
sendiri/tanpa bantuan oranglain?
Apakah anda mampu mengambil
11.
gayung mandi dengan sendiri?
Apakah anda mampu keluar masuk
12. ke kamar mandi atau/WC dengan
sendiri?
Menjangkau Benda
Apakah anda mampu mengambil dan
menurunkan barang dari atas kepala
13.
seberat 2,5kg (seperti kantong beras,
gula,dll)?
Apakah anda mempu membungkuk
14.
untuk mengambil benda di lantai?
Mencengkram
Apakah anda mampu membuka pintu
15.
rumah/kamar dengan sendiri?
16. Apakah anda mampu membuka tutup
toples dengan sendiri/tanpa bantuan
 orang lain?
Apakah anda dapat memutar kran air
untuk menghidupkan atau mematikan
17.
dengan sendiri/tanpa bantuan orang
lain?
Aktivitas
Apakah anda berbelanja ke took atau
18.
kios dengan sendiri?
Apakah anda mampu naik turun
19.
kendaraan dengan sendiri?
Apakah anda dapat melakukan
20. pekerjaan rumah (menyapu,
mengepel, dll)?

1. Diantara Kategori Kegiatan diatas, manakah kategori yang biasanya anda memerlukan
bantuan orang lain? (boleh memilih lebih dari satu)
 Berpakaian dan berdandan
 Berdiri
 Makan
 Berjalan
 Kebersihan
 Menjangkau sesuatu
 Mencengkram benda
 Tugas dan pekerjaan rumah tangga

2. Silahkan Pilih jenis bantuan atau alat bantu yang biasanya nda gunakan untuk salah satu
aktivitas di atas (boleh memilih lebih dari satu)
 Diangkat dari toilet duduk
 Kursi mandi
 Peralatan bergagang panjang di kamar mandi
 Peralatan bergagang panjang untuk mengambil sesuatu
 Pembuka botol