PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YAD
H A RM A P RA J
AM
UK
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Srikoyo I / 3 Telp. (0331) 487577 Fax. (0331) 426624
JEMBER Kode Pos 68113

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

NOMOR: 440 / /414 / 2016

TENTANG
PEDOMAN DAN PENYERAGAMAN TATA NASKAH DINAS
DI DINAS KESEHATAN DAN UPT. PUSKESMAS DI KABUPATEN JEMBER

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka tercapainya kesamaan pengertian dan

penafsiran penyelenggaraan tata naskah dinas di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember serta terwujudnya keterpaduan
pengelolalaan tata naskah dinas dalam lingkup Administrasi umum,
perlu Pedoman dan Tata Naskah Dinas;
b. bahwa agar pelayanan dan sistem administrasi yang diberikan
bermutu, efektif dan efisien serta melindungi masyarakat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf, diperlukan adanya Pembakuan Format Tata Naskah di Dinas
Kesehatan dan UPT. Puskesmas Kabupaten Jembar;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah
Daerah;
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
5. Undang – Undang Nomor 38 tahun 2014 tentang Keperawatan;
6. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen.
7. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.
8. Peraturan Pemerintah nomor 38 tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintah antara Pemerintah Daerah Provinsi dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
11. Peraturan Pemerintah nomor 58 tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
13. Peraturan Menteri Pemberdayaan Aparatur Negara dan Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
 14. Peraturan Bupati Jember Nomor 15 Tahun 2008 tentang Tugas
pokok dan Fungsi Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Jember;
15. Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2009 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember;
16. Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jember;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG PEDOMAN DAN

PENYERAGAMAN TATA NASKAH DINAS DI DINAS KESEHATAN DAN
UPT. PUSKESMAS KABUPATEN JEMBER.

PERTAMA : Menetapkan Format Tata Naskah di Dinas Kesehatan dan UPT.

Puskesmas Kabupaten Jember sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KEDUA : Dalam membuat dan menetapkan Format Tata Naskah sebagaimana
dimaksud dalam Diktum PERTAMA Keputusan ini berpedoman pada
tugas pokok dan fungsi di Dinas Kesehatan dan UPT. Puskesmas
Kabupaten Jember sesuai dengan Peraturan Perundang Undangan yang
berlaku.
KETIGA : Hal – hal yang tidak dimuat dalam Peraturan Bupati Jember Nomor 32
tahun 2010, Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi dan
sebagaimana Keputusan ini, agar diatur dalam pedoman tersendiri
menyesuaikan dengan situasi dan kondisi di masing - masing di Lingkup
Dinas Kesehatan dan UPT. Puskesmas Kabupaten Jember.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : Januari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER,

dr. BAMBANG SUWARTONO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19570202 198211 1 002
 Lampiran I
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal :
Perihal : Pedoman dan Penyeragaman Tata
Naskah

SISTEMATIKA PENYUSUNAN PROFIL

KATA PENGANTAR.............................................................................................
SAMBUTAN KEPALA DINAS KESEHATAN........................................................
DAFTAR ISI..........................................................................................................
DAFTAR TABEL...................................................................................................
DAFTAR GAMBAR...............................................................................................
DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................
BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................
BAB 2. GAMBARAN UMUM.................................................................................
2.1 Kondisi Geografis dan Iklim............................................................
2.1.1 Kondisi Geografis................................................................
2.1.2 Kondisi Iklim.........................................................................
2.2 Kondisi Strategis Administratif........................................................
2.3 Kondisi Demografi...........................................................................
2.3.1 Jumlah Penduduk dan Kepadatan Penduduk.....................
2.3.2 Agama.................................................................................
2.3.3 Pendidikan...........................................................................
2.3.4 Pekerjaan............................................................................
2.4 Situasi Perekonomian.....................................................................
2.5 Situasi Pertanian, Industri, Perdagangan, Transportasi dan
Pariwisata........................................................................................
BAB 3. PROGRAM KESEHATAN........................................................................
3.1 Struktur Organisasi..........................................................................
3.2 Tugas Pokok dan Fugsi...................................................................
3.2.1 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.2 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.3 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.4 Menyesuaikan Unit Kerja ....................................
3.2.5
3.2.6 .............................................................................................
3.2.7 ........................................................................
3.2.8 Dst....................................................................
3.3 Visi dan Misi (Menyesuaikan Unit Kerja)........................................
3.4 Tujuan dan Sasaran........................................................................
3.5 Program Pembangunan Kesehatan................................................
3.6 Strategi............................................................................................
BAB 4. SITUASI SUMBER DAYA KESEHATAN.................................................
4.1 Sarana Kesehatan...........................................................................
4.1.1 Puskesmas..........................................................................
4.1.2 Rumah Sakit........................................................................
4.1.3 Sarana Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM). .
 4.2 Tenaga Kesehatan..........................................................................
4.3 Pembiayaan Kesehatan..................................................................
BAB 5. SITUASI UPAYA KESEHATAN...............................................................
5.1 Pelayanan Kesehatan Dasar..........................................................
5.1.1 Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi....................................
5.1.2 Pelayanan KB......................................................................
5.1.3 Pelayanan Imunisasi............................................................
5.1.4 Pelayanan Kesehatan Anak Usia Sekolah..........................
5.1.5 Pelayanan Kesehatan Pra Usila dan Usila..........................
5.2 Pelayanan Kesehatan Rujukan dan Penunjang.............................
5.2.1 Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit................................
5.2.2 Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Miskin..................
5.3 Pemberantasan Penyakit Menular..................................................
5.3.1 Pemberantasan Penyakit TB Paru......................................
5.3.2 Pemberantasan Penyakit Kusta..........................................
5.3.3 Pemberantasan Penyakit HIV/AIDS....................................
5.3.4 Pemberantasan Penyakit Pneumonia.................................
5.3.5 Pemberantasan Penyakit DBD............................................
5.3.6 Pemberantasan Penyakit Polio...........................................
5.3.7 Pemberantasan Penyakit Malaria.......................................
5.3.8 Pemberantasan Penyakit Diare...........................................
5.4 Perbaikan Gizi masyarakat.............................................................
5.4.1 Pemberian Kapsul Vitamin A...............................................
5.4.2 Pemberian Tablet Besi........................................................
5.4.3 Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan..............................
5.4.4 Pemantauan Pertumbuhan Balita.......................................
5.4.5 Kecamatan Bebas rawan Gizi.............................................
5.5 Perilaku Masyarakat........................................................................
5.5.1 ASI Eksklusif........................................................................
5.5.2 Posyandu Aktif....................................................................
5.6 Pelayanan Kesehatan Lingkungan dan Sanitasi Dasar..................
5.6.1 Rumah Sehat......................................................................
5.6.2 Sarana Air Bersih (SAB).....................................................
5.6.3 Sarana Sanitasi Dasar........................................................
5.7 Penyediaan Obat dan Perbekalan Kesehatan................................
5.8 Perbaikan Fungsi Administrasi dan Manajemen Kesehatan
melalui Sistem Informasi Manajemen Kesehatan (SIMKES)..........
5.8.1 Pemenuhan Kebutuhan Sumber Daya Pengelola SIK........
5.8.2 Pemenuhan Kebutuhan Perangkat Keras (Hardware)........
5.8.3 Pengembangan Software....................................................
5.8.4 Pengembangan Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
(SIMPUS)

BAB 6. SITUASI DERAJAT KESEHATAN...........................................................

6.1 Angka Kematian (Mortalitas)...........................................................
6.1.1 Angka Kematian Ibu............................................................
6.1.2 Angka Kematian Bayi dan Balita.........................................
6.2 Angka Harapan Hidup (UHH)..........................................................
6.3 Angka Kesakitan (Morbiditas).........................................................
6.3.1 Pola 10 Penyakit Terbanyak di Puskesmas dan Rumah
Sakit ...................................................................................
6.3.2 Penyakit Menular Langsung................................................
6.3.3 Penyakit Menular Bersumber Binatang...............................
6.3.4 Penyakit Yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I)...
6.4 Status Gizi.......................................................................................
6.4.1 Bayi dengan Berat Lahir Rendah (BBLR)...........................
 6.4.2 Pemantauan Status Gizi Balita............................................
6.4.3 Kecamatan/ Desa Bebas Rawan Gizi.................................

BAB 7. PENUTUP.................................................................................................
7.1 Kesimpulan.....................................................................................
7.2 Saran...............................................................................................

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................
LAMPIRAN............................................................................................................
 Lampiran II
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20.....
Tanggal :
Perihal : Pedoman dan Penyeragaman Tata
Naskah

SISTEMATIKA PENYUSUNAN
PLANT OF ACTION (POA)

1. Cover
2. Halaman Judul
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan (Tujuan Umum dan Khusus)
c. Manfaat
d. Ruang Lingkup
6. Program Kesehatan
a. Struktur Organisasi
b. Visi & Misi
c. Tujuan dan Sasaran
d. Indikator Keberhasilan program
e. Program Kesehatan di Puskesmas
f. Strategi
g. Pembiyaan
7. Analisis Situasi
a. Data Umum (Gambaran Umum Puskesmas sesuai dengan contoh form pada
lampiran)
b. Data Khusus
 Status Kesh : data kematian, Kunjungan kesakitan, pola penyakit (10
penyakit terbanyak)
 KLB
 Cakupan program pelayanan kesh 1 thn per desa
8. Identifikasi Masalah dan Penyusunan RPK Puskesmas
a. Identifikasi masalah
No Program Target Pencapaian Masalah

b. Menentukan prioritas masalah

c. Merumuskan masalah
d. Mencari akar penyebab masalah (input, proses, lingkungan)
e. Pemecahan masalah
f. 1. Penyusunan RUK (usulan dari pengelola program, semua unit layanan dan
hasil identifikasi harapan kebutuhan masyarakat) sudah mencantumkan
kebutuhan anggaran.
2. Penyusunan RPK Tahunan (perubahan RUK menjadi RPK setelah
mendapatkan alokasi anggaran : BOK, JKN, APBN, APBD dll dari Dinas
Kesehatan).
9. Penutup
10. Lampiran…(RPK/POA BOK per bulan)
 FORMAT RUK

NO PROGRAM JENIS SASARAN TARGE VOL UNIT TOTAL SUMBER PEMBIAYAAN Keterangan
KEGIATAN T COST BIAYA
APBD (Rp) BOK (Rp) BPJS (Rp) LAINNYA
(Rp)

(a) (b) (c) (d)

JUMLAH

JUMLAH TOTAL (a+b+c+d)

FORMAT RPK
NO PROGRAM JENIS SASARAN TARGET VOL UNIT TOTAL SUMBER PEMBIAYAAN KET.
KEGIATAN COST BIAYA
APBD BOK BPJS LAINNYA
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
(a) (b) (c) (d)
1 Untuk di isi
integrasi lintas
2 program dan
usulan ke Dinkes
3

JUMLAH

JUMLAH TOTAL (a+b+c+d)

FORMAT PENYAMPAIAN SESUAI FORMAT GANTT CHART

NO PROGRAM JENIS KEGIATAN BULAN

JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEPT OKT NOV DES

1 KIA Contoh : Penyuluhan

bumil
Sweeping ibu hamil

…dst

2 GIZI Penyuluhan ASI

eksklusif

…dst

3 ……dst
 Lampiran III
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20....
Tanggal :
Perihal : Pedoman dan Penyeragaman Tata
Naskah

SISTEMATIKA PENYUSUNAN
RENCANA KINERJA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. Identifikasi keadaan dan masalah
a. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
b. Tim mengumpulkan data :
a) Data umum
b) Data wilayah
c) Data penduduk sasaran
d) Data cakupan
e) Data sumber daya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah

B. Penyusunan rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen

Bab III. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja

Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1) Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb.
2) Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb.
3) Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap - tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
 Lampiran IV
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20..
Tanggal :
Perihal : Pedoman dan Penyeragaman Tata
Naskah

SISTEMATIKA PENYUSUNAN SURAT KEPUTUSAN

LAMBANG
DAERAH
KOP DINAS KESEHATAN ATAU PUSKESMAS

KEPUTUSAN ...................................................
NOMOR: ..... / .......... /414 / ..............

TENTANG
..................................................................
...........................................................................................

KEPALA DINAS KESEHATAN/ KEPALA PUSKESMAS ,

Menimbang : a. ...........................................................................................................
b. ...........................................................................................................

Mengingat : 1. ...........................................................................................................
2. ...........................................................................................................
3. dst......................................................................................................

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : .....................................................................................................................

PERTAMA : .....................................................................................................................
KEDUA : .....................................................................................................................
KETIGA : ......................................................................................................................
Dst. : .....................................................................................................................

Ditetapkan di : ....................................
Pada tanggal : ...................................

KEPALA ...................................
......................................

...............................................
Pangkat
NIP. ....................................
 Lampiran V
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20.....
Tanggal : 20....
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK/TOR)

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan termasuk materi serta sumber dana.
e. Cara melaksanakan kegiatan/ metode
f. Sasaran (Specific, Measurable, Agressive but Atiainable, Result oriented dan Time
bound)
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan dan lokasi kegiatan.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Jember, ................................

KEPALA ...................................... PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN/

KOORDINATOR PROGRAM

...............................................
...............................................
NIP. ....................................
NIP. ....................................

Lampiran VI
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal : 20....
 Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN NOTULEN
LOKAKARYA MINI PUSKESMAS

LAMBANG
DAERAH
KOP DINAS KESEHATAN ATAU PUSKESMAS

NOTULEN

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
Jadwal Acara : ( Isi acara menyesuaikan Pedoman Mini Lokakarya Direktorat
Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Departemen Kesehatan RI
Tahun 2006 dan permasalahan lainnya yang ada di Puskesmas
dan wilayah setempat)

NO JAM ACARA PENGARAH

1
2
3
dst

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Ketua : ......................................................................................................
Sekretaris : ......................................................................................................
Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ............................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : ...........................................................................................
(Bahan rapat, materi pembahasan Mini lokakarya dan formulir
target cakupan pelayanan menyesuaikan Pedoman Mini
Lokakarya Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Departemen Kesehatan RI Tahun 2006 dan permasalahan
lainnya yang ada di Puskesmas dan wilayah setempat)

3. Pembahasan : ............................................................................................
4. Kesimpulan : ............................................................................................
5. Rencana Tindak Lanjut : ............................................................................................

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT/ PERTEMUAN :...............................(dapat dibuat Form/ buku

Absensi tersendiri)

No. NAMA TANDA TANGAN

1 1,
2 2.
3 3.
4 1. dst

Jember, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................
NIP. .................................... NIP. ....................................

Lampiran VII
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal : 20....
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
 PENYUSUNAN NOTULEN
(SELAIN LOKAKARYA MINI PUSKESMAS)

LAMBANG
DAERAH
KOP DINAS KESEHATAN ATAU PUSKESMAS

NOTULEN

RAPAT/ PERTEMUAN : ......................................................................................................

Hari / Tgl/Bln/Th : ......................................................................................................
Jam Pelaksanaan : ......................................................................................................
Jadwal Acara : 1. ..................................................................................................
2. dst............................................................................................
3. Penutup.

PIMPINAN RAPAT/ PERTEMUAN

Ketua : ......................................................................................................
Sekretaris : ......................................................................................................
Notulen/ Pencatat : ......................................................................................................

1. Kata Pembukaan : ..................................................................................

2. Penyampaian Materi Rapat : .................................................................................
3. Pembahasan : ..................................................................................
4. Kesimpulan : ..................................................................................
5. Rencana Tindak Lanjut : ..................................................................................

Peserta Rapat/ Pertemuan : ...............................(dapat dibuat Form/ buku Absensi tersendiri)

No. NAMA TANDA TANGAN

1 1,
2 2.
3 3.
4 4. dst

Jember, ................................

KEPALA .................................... PENANGGUNG JAWAB RAPAT/ PERTEMUAN

............................................... ...............................................
NIP. .................................... NIP. ....................................

Lampiran VIII
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal : 20....
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah
 SISTEMATIKA
PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

A. Halaman Pertama

Nama SOP
B. No. Dokumen : Kop
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :
Nama Puskesmas Nama Ka
Ttd Ka.Pusk Puskesmas

NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur 
6. Langkah-langkah
7. Bagan Alir (Jika di
butuhkan )
8. Unit terkait
9. Dokumen terkait
Halaman Kedua dan seterusnya

Nama SOP
No. Dokumen :
Nama Puskesmas
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

10. Rekaman Historis Perubahan

No Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Lampiran IX
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20.....
Tanggal : 20...
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
Kata pengantar

BAB I Pendahuluan

BAB II Gambaran Umum FKTP

BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan

BAB VII Tata Hubungan Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

Lampiran X
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal : 20....
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PELAYANAN UNIT KERJA

Kata pengantar
 BAB I : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II : STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III : STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV : TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

Lampiran XI
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Jember
Nomor : 440/ /414/ 20...
Tanggal : 20....
Perihal : Pembakuan Format Tata Naskah

SISTEMATIKA
PENYUSUNAN PANDUAN PELAYANAN

BAB I : DEFINISI
BABII : RUANG LINGKUP
BAB III :TATA LAKSANA
BAB IV :DOKUMENTASI

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : Januari 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JEMBER,

dr. BAMBANG SUWARTONO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19570202 198211 1 002