PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR Y A D HA R MA AJ AM UK
R T
I KECAMATAN AMBULU
Jl. Raya Suyitman No.120 Telp. 0336-883300
AMBULU 68172

KEPUTUSAN CAMAT AMBULU

NOMOR: 440 / 1040 / 35.09.12 /2021
TENTANG
TIM PERCEPATAN VAKSINASI COVID-19 DI KECAMATAN AMBULU TAHUN 2021

Menimbang : a. bahwa berdasarkan surat dari Bupati Kabupaten Jember

Nomor : 440/26553/311/2021 tentang Percepatan
Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 Kabupaten Jember
b. bahwa dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Kasus Covid-
19 diperlukan upaya pencegahan melalui percepatan
vaksinasi covid-19 diwilayah kecamatan Ambulu
c. Bahwa berdasarkan huruf a diperlukan daftar nama-nama
petugas yang membantu percepatan vaksinasi Covid-19 yang
ditetapkan dengan keputusan camat.
d. bahwa sesuai pada poin a dan b, maka perlu dibentuk SK tim
percepatan vaksinasi covid-19 Kecaman Ambulu tahun 2021

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular;
c. Peraturan Presiden Nomor 99 Tahun 2020 tentang
Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan Vaksinasi Dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19);
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014
tentang Penanggulangan Penyakit Menular;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017
tentang Penyelenggaraan Imunisasi;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2020
tentang Pelaksanaan Pengadaan Vaksin Dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19);
g. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 17/PMK.07/2021 Tentang Pengelolaan
Transfer Ke Daerah Dan Dana Desa Tahun
Anggaran 2021 dalam Rangka Mendukung
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) dan Dampaknya;

h. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.0

1.07/Menkes/4 13/2020 tentang Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian Corona Virus
Disease 2019 (COVID- 19);
i. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor Hk.01.07/Menkes/4638/2021 Tentang
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Vaksinasi Dalam
Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus
 Disease 2019 (COVID-19);
Menetapkan
KESATU : TIM PERCEPATAN VAKSINASI COVID-19 KECAMATAN
Ambulu
TAHUN 2021 dengan susunan keanggotaan sebagaiman
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Keputusan ini
KEDUA : Tim sebagaimana yang tercantum dalam diktum
pertama, mempunyai uraian tugas sesuai dalam
lampiran dalam Keputusan ini
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
ditetapkan Keputusan ini dibebankan pada anggaran
pendapatan dan belanja Daerah Kabupaten Jember
Tahun Anggaran 2021 pada pos anggaran Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember.
KEEMPAT : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan bahwa segala sesuatu akan diatur dan
diperbaiki sebagaimana mestinya apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal :
 Lampiran: Keputusan Camat Ambulu
Nomor : 440 / 1040 / 35.09.12 /2021
Tanggal :
Perihal : TIM Percepatan Vaksin

SUSUNAN TIM PERCEPATAN VAKSINASI COVID – 19 KECAMATAN AMBULU

TAHUN 2021

Pengarah Tim : DARYANTO SE, M.Si

Percepatan Vaksinasi AKP MA’RUF S.Sos
Covid-19 Kapten Arm Teguh hariyanto
Ketua Percepatan : Dr.Yayak Hendarini
Vaksinasi Covid-19
Sekretaris : Dr.Yayuk Mardiani
Anggota : Dr.supriyono
Aipda Chandra Sanjaya (BABINKAMTIBMAS
Ambulu )
: Serka Bambang sugito (BABINSA Ambulu )
Bripka Eko Fajar (BABINKAMTIBMAS
Tegalsari )
Serda Parmono (BABINSA Tegalsari )
Aipda Eka Bakti (BABINKAMTIBMAS Karang
Anyar )
Serka Subali (BABINSA Karang Anyar )
Bripka Tudiral Agus AP (BABINKAMTIBMAS
Andongsari )
Sertu Budiono (BABINSA Andongsari )
Serda Muhammad Isrok (BABINSA
Andongsari )
Aipda Wahyudi (BABINKAMTIBMAS
Pontang )
Sertu Hendrik Pujianto (BABINSA Pontang )
Wira Budi Atmaja (BABINKAMTIBMAS
Sumberejo)
Eko Sidik Purnomo (Babinsa Sumberejo)
Kariyono (BABINKAMTIBMAS Sabrang)
Suparno (Babinsa Sabrang)
: Sunarti ( Bidan Desa Ambulu )
Dwi Rusmiyati ( Bidan Desa Ambulu )
Marsus ( Bidan Desa Ambulu )
Khusnul hidayah ( Bidan Desa Tegalsari )
Meiska puspitandini ( Bidan Desa ( Bidan
Desa Tegalsari)
Dwi Susanti ( Bidan Desa Karanganyar)
Kasniti ( Bidan Desa Karang Anyar )
Dwi Amuningtyas (Bidan Desa Andongsari)
Navisya Ayu Larasati (Bidan Desa Pontang)
Yunita Kusumawati (Bidan Desa Sabrang)
Nurul Fitri H (Bidan Desa Sumberejo)
 Lampiran: Keputusan Camat Ambulu
Nomor : 440 / 1040 / 35.09.12 /2021
Tanggal :
Perihal : TIM Percepatan Vaksin

LAMPIRAN URAIAN TUGAS PERCEPATAN VAKSINASI COVID-19 KECAMATAN AMBULU

TAHUN 2021
NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM KOMISI URAIAN TUGAS
DINAS
1 Daryanto SE, M.Si
CAMAT PENGARAH 1.Memberikan arahan dalam pelaksanaan
percepatan kegiatan vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten
Jember;
2.Menggerakkan masyarakat untuk
mendapatkan vaksinasi covid -19
3.Melaksanakan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Vaksinasi Covid -19 tahun 2021

2 AKP MA’RUF S.sos KAPOLSEK PENGARAH 1.Memberikan arahan dalam pelaksanaan

percepatan kegiatan vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten
Jember;
2.Menggerakkan masyarakat untuk
mendapatkan vaksinasi covid -19
3.Melaksanakan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Vaksinasi Covid -19 tahun 2021
3 KAPTEN Arm.Teguh H
DANRAMIL PENGARAH
1.Memberikan arahan dalam pelaksanaan
percepatan kegiatan vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten
Jember;
2.Menggerakkan masyarakat untuk
mendapatkan vaksinasi covid -19
3.Melaksanakan monitoring dan evaluasi
Pelaksanaan Vaksinasi Covid -19 tahun 2021

4 Dr.Yayak Hendarini
Dr. Yayuk Mardiani KEPALA KETUA 1. Menetapkan rencana kegiatan vaksinasi
Dr. Supriono PUSKESMAS Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Kabupaten Jember;
2. Mengoordinasikan dan mengendalikan
pelaksanaan kegiatan vaksinasi Corona Virus
Disease 2019 (COVID-19) di Kabupaten
Jember;
3. Melakukan pengawasan pelaksanaan
kegiatan vaksinasi Corona Virus Disease 2019
(COVID-19) di Kabupaten Jember;
5 Aipda Chandra Sanjaya 1. Berkoordinasi dengan Petugas kesehatan
Bripka Eko Fajar BABINKAMTIBMAS Anggota dan desa dalam pelksanaan vaksinasi
Aipda Eka Bakti 2. Mengerahkan sumber daya untuk
Bripka Tudiral Agus AP pelaksanaan percepatan kegiatan vaksinasi
Aipda Wahyudi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Wira Budi Atmaja Kabupaten Jember
KAriyono 3.Membantu dalam pengamanan dan alur
layanan vaskinasi
6 Serka Bambang sugito
Serda Parmono
Serka Subali
Sertu Budiono
Serda Muhammad Isrok
Sertu Hendrik Pujianto
Suparno
Eko Sidik Purnomo
7 Dwi Susanti
Brigita Vimbri Ayuga KORIM PUSKESMAS
Anis Andriani
8 Sunarti ( Bidan Desa
Ambulu ) PETUGAS
Dwi Rusmiyati ( Bidan KESEHATAN DESA
Desa Ambulu )
Marsus ( Bidan Desa
Ambulu )
Khusnul hidayah ( Bidan
Desa Tegalsari )
Meiska puspitandini (
Bidan Desa ( Bidan Desa
Tegalsari)
Dwi Amuningtyas (Bidan
Desa Andongsari)
Navisya Ayu Larasati
1.Berkoordinasi dengan Petugas kesehatan
BABINSA Anggota dan desa dalam pelksanaan vaksinasi
2.Mengerahkan sumber daya untuk
pelaksanaan percepatan kegiatan vaksinasi
Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) di
Kabupaten Jember
3. Membantu dalam pengamanan dan alur
layanan vaskinasi
1. Membuat Jadwal pelkasanaan Vaksinasi di
Sekretaris wilayah kecamatan
2. Mengkoordinasikan dan Melaksanakan
kegiatan vaksinasi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di Kabupaten Jember;
3. Melaporkan hasil kegiatan Vaksinasi pada
Dinas Kesehatan
4. Membuat Rekapitulasi capaian Vaksinasi
Harian.
1. Mengoordinasikan dan Melaksanaan
PIC 2 kegiatan vaksinasi Corona Virus Disease
2019 (COVID-19) di desa;
2. Memantau Laporan KIPI pasca Vaksinasi
3. Melaporkan kasus KIPI
(Bidan Desa Pontang)
Dwi Susanti ( Bidan Desa
Karanganyar)
Kasniti ( Bidan Desa
Karang Anyar )
Yunita Kusumawati
(Bidan Desa Sabrang)
Nurul Fitri H (Bidan Desa
Sumberejo)

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal :

Camat Ambulu

DARYANTO, SE, M.Si

NIP.19670503 1999001 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN AMBULU
JL.RAYA SUYITMAN NO.120 TELP.0336-883300
AMBULU 68172
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR: / / /2021

Dasar: bahwa berdasarkan surat dari Bupati Kabupaten Jember Nomor :

440/26553/311/2021 tentang Percepatan Pelaksanaan Vaksinasi COVID-19 Kabupaten Jember

MEMERINTAHKAN:

NO NAMA NIP / NRP JABATAN DALAM JABATAN DALAM

DINAS KOMISI
1 Daryanto SE,M.Si 196705031999011002 CAMAT PENGARAH
2 Drs.Moh.Sudariyanto AKP NRP.68060149 KAPOLSEK PENGARAH

3 Teguh Hariyanto Kapten DANRAMIL PENGARAH

Arm.21960124270377
4 Candra sanjaya Aipda NRP.82030142 BABINKAMTIBMAS Anggota

5 Bambang Sugito Serka BABINSA ANGGOTA

NRP.31950410600574
6 Eko Fajar yudianto Bripka NRP.87081050 BABINKAMTIBMAS ANGGOTA
7 Parmono Serda NRP BABINSA Anggota
31950198350576
8 Eka bakti Aipda NRP.83010597 BABINKAMTIBMAS Anggota
9 Subali Serka BABINSA Anggota
NRP.31980570061178

Untuk : Melakukan Kegiatan Percepatan Vaksinasi Covid-19 di Kecamatan Ambulu pada

bulan September – Nopember 2021
Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebaik-baiknya

Dikeluarkan di : Ambulu
Pada tanggal :
Plt CAMAT AMBULU

Daryanto SE.MSi
NIP. 196705031999011002
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN AMBULU
JL.RAYA SUYITMAN NO.120 TELP.0336-883300
AMBULU 68172

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : .......(Diisi Nama Lengkap)

Pangkat/Golongan : ..........
Kantor/Satuan Kerja : .......(Diisi Nama Instansi)
Tempat Tujuan : .......(Diisi tempat pelaksanaan Vaksinasi)
Maksud Perjalanan : Melaksanakan Kegiatan Percepatan Vaksinasi Covid-19
Lama perjalanan : 1 (satu) hari /.........(diisi Tanggal/bulan/tahun)
Hasil Kunjungan : hasil Kunjungan Percepatan Vaksinasi dibulan ..... Total
sasaran tervaksin.... sasaran tervaksin terdiri
dari.....(Remaja/dewasa/lansia). Total Cakupan Dosis 1
......Dosis dan Total Cakupan Dosis 2 Dosis. Data terentry
manual..... dan terentry di Pcare......
Permasalahan : - Akun P-care sering mengalami gangguan.
- Banyak NIK masyarakat yang belum terdaftar di Dukcapil
sehingga tidak tervaksin.
- Sulitnya mengajak masyarakat untuk Vaksinasi karena
masyarakat sudah terstigma Negatif
- .......
- ........
Saran dan Penyelesaian - Berkoordinasi dengan Disdukcapil dan menghubungi cal
center 119 jika NIK masih bermasalah
- Perlunya sosialisasi akan pentingnya Vaksinasi Covid
yang lebih masif lagi untuk target sasaran yang akan
divaksin agar menambah pengetahuan masyarakat
terkait Vaksin Covid.
- .......
- ........

Jember, (tanggal Pelaksanaan Vaksin)

Yang Melaporkan
Nama Lengkap
NIP.