Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN KASUS

IMMOBILITY DI KAMAR 2 BED 1 RUANG LONTARA 1 DEPAN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh :
Nurhikmah, S. Kep
NIM: 70900121008

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

(Sartika, S. Kep., Ns.) (Eny Sutria., S. Kep., Ns., M. Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
A. PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

I. DATA DEMOGRAFI
Nama Lansia : Ny. S
Umur : 64 tahun
Alamat : Campalagia polewali mandar
Jenis Kelamin : Perempuan
Jumlah Keturunan
- Anak :7
- Cucu : 25
Nama Suami/Istri : Tn. Z
Umur : 69 tahun
Tgl Pengkajian : 28 Maret 2022

II. PENGKAJIAN
A. Fisik
Wawancara
 Pandangan lanjut usia tentang kesehatannya:
Pasien mengatakan saat ini dia merasa tawakkal dan berserah diri
kepada Allah SWT. Namun pasien mengatakan bahwa dia ingin
sembuh dan tetap semangat untuk sembuh.
 Kegiatan yang mampu dilakukan lanjut usia:
Keluarga mengatakan saat sehat pasien dapat menyapu rumah dan
membersihkan area halaman, namun saat ini pasien tidak mampu
melakukan hal tersebut.
 Kebiasaan lanjut usia merawat diri sendiri:
Keluarga mengatakan saat sehat pasien dapat secara mandiri
melakukan perawatan diri (mandi,BAB,BAK,ganti pakaian,
mengosok gigi) namun saat ini pasien perlu dibantu untuk
perawatan diri. Saat ini tampak setiap hari pasien di lap-lap
menggunakan tissue basah
 Kekuatan fisik lanjut usia:
Pasien mengeluh tidak dapat mengerakkan kaki kirinya karena
sakit. Tampak tidak ada masalah pada penglihatan dan
pendegaran pasien, pasien dapat mendengar dengan baik
 Kebiasaan makan, minum, istirahat/tidur, buang air
besar/kecil:
Pasien mengatakan ia malas makan dan tidak nafsu makan, saat
ini ia makan hanya 2 sendok saja dengan frekuensi makan 2-3
kali dalam sehari. Minum sekitar 1000 cc. ia juga mengatakan
tidak menyukai makanan bubur yang disediakan oleh rumah sakit.
Pasien mengatakan tidurnya terganggu dan sering bangun tengah
malam. Pasien biasanya tidur jam 9 malam namun terbangun
tengah malam dan susah untuk tidur Kembali.
 Kebiasaan gerak badan/olahraga/senam lanjut usia:
Pasien mengatakan dia tidak pernah lagi berolahraga semenjak ia
sakit. Pasien sebelum sakit ia rajin berkebun.
 Perubahan-perubahan fungsi tubuh yang sangat bermakna
dirasakan:
Pasien mengatakan di usianya yang semakin tua ia mengatakan ia
sering sakit-sakitan dan susah untuk melakukan pergerakan
karena kaki kirinya sakit. Pasien mengatakan perubahan yang
paling dia rasakan pada perubahan otot dan sendinya, ia mengeluh
nyeri pada lutut kirinya
 Kebiasaan lanjut usia dalam memelihara kesehatan dan
kebiasaan dalam minum obat:
Pasien mengatakan ia rutin dalam minum obat yang dianjurkan
oleh dokter. Dan ia juga mengatakan selalu makan sayur dan buah
yang disediakan keluarganya.
 Masalah-masalah seksual yang dirasakan: Klien mengatakan
tidak memiliki masalah
Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi untuk mengetahui perubahan sistem tubuh
 Pendekatan yang digunakan dalam pemeriksaan fisik, yaitu:
- Head to toe
- Sistem tubuh
1. Temperatur : 36,7oC
- Tempat pengukuran : Pada aksila
2. Pulse (denyut nadi)
 Kecepatan : 97x/menit
 Irama : Reguler
Tempat pengukuran : Arteri Radialis pada pergelangan tangan
3. Respirasi (Pernapasan)
 Kecepatan : 20x/menit
 Irama : Teratur
 Kedalaman : Dada bergerak secara simestris, tidak ada
pernapasan cuping hidung
 Bunyi : Vesikuler
4. Tekanan darah : 95/69 mmHg
Posisi pengukuran : Klien dalam posisi berbaring, pemeriksaan
pada lengan atas sebelah kiri
5. Berat dan tinggi badan terakhir : BB 57 kg, TB 155 cm
6. Tingkat orientasi
a. Waktu : Saat ditanya tanggal, bulan dan tahun berapa hari ini,
klien menjawab tanggal 28 bulan 3 tahun 2022
b. Tempat : Pasien mengetahui tempat tinggalnya dan dimana
dia berada sekarang.
c. Orang : Pasien dapat mengenali orang baik itu keluarga dan
orang lain.
7. Memory (ingatan) : Tidak ada masalah, pasien mampu mengingat
tanggal lahir, nama suami, anak dan cucu-cucunya, pasien juga
mampu menceritakan masa lalunya
8. Tidur :
a. Kuantitas (lama tidur) : Klien mengatakan pada malam hari 5
jam, sedangkan pada siang hari ±2 jam
b. Kualitas : Kualitas tidur tidak baik
c. Pola : Pola tidur tidak teratur
9. Istirahat
a. Kuantitas (lama tidur) : Malam 5 jam, siang 1-2 jam
b. Kualitas : Tidak baik
c. Pola : Tidak teratur
10. Penyesuaian psikososial :
Pasien mengatakan selama sakit ia bersyukur karena dukungan
keluarganya yang selalu membantu dan memberikan perawatan
yang baik baginya.
Sistem Persyarafan
1. Kesimetrian raut wajah : Raut wajah klien tampak simetris kiri
dan kanan dan sering tersenyum
2. Tingkat kesadaran:
 Snile (pikun) : Klien tidak mengalami pikun
 Daya ingat : Klien memiliki daya ingat yang baik dan mampu
mengingat masa lalunya
3. Mata
 Pergerakan : Baik dan normal
 Penglihatan : Klien mampu melihat tanpa alat bantu
 Penyakit penyerta : Tidak ada
4. Pupil
 Kesamaan : Isokor
5. Ketajaman penglihatan : Baik
Cek kondisi kacamata : Tidak memakai kacamata
6. Sensori deprivation (gangguan sensorik) : Tidak ada gangguan
7. Ketajaman pendengaran
 Apakah menggunakan alat bantu dengar : Tidak
 Tinitus : Tidak
  Serumen : Tidak
8. Rasa sakit dan nyeri :
Klien mengeluh nyeri pada daerah lutut kirinya. Skala nyeri 7
NRS dengan durasi nyeri hilang timbul ±5 menit. Klien
mengatakan mengalami nyeri seperti ditekan dan memberat,
akibat nyeri tersebut aktivitas klien menjadi terbatas, klien
tampak kesulitan berjalan dan aktivitas pun menjadi terganggu.
Selain itu, paien tampak meringis menahan sakit. Klien
mengatakan akibat nyeri yang dirasakan, klien tidak dapat
berjalan
Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi perifer
- Warna : Merah muda
- Waktu : >3 detik
- Akral teraba hangat
2. Denyut nadi apikal : Normal
3. Pembengkakan vena jugularis : Tidak ada pembengkakan
4. Pusing : Tidak mengalami pusing
5. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
6. Edema : Adanya edema pada lutut kiri
Sistem Gastrointestinal
1. Status gizi : Baik
2. Pemasukan diet : Klien mengatakan tidak melakukan diet
3. Anoreksia : Tidak
4. Mual : Pasien mengatakan saat mau muntah ia biasanya mual-
mual terlebih dahulu
5. Muntah : Pasien mengatakan sudah muntah 2 kali
6. Mengunyah dan menelan : Baik
7. Keadaan gigi : Tampak gigi atas pasien berjumlah 5 dan bawah 3
8. Rahang : Normal, tidak ada kelainan pada rahang
9. Rongga mulut : Normal, tidak terdapat stomatitis
10. Keadaan perut : Baik, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
pembengkakan
11. Konstipasi (sembelit) : Tidak mengalami konstipasi
12. Diare : Tidak mengalami diare
13. Intontinesia alvi : Klien mengatakan merasakan sensasi ketika
hendak buang air kecil/besar
Sistem Genitourinarius
1. Warna dan bau urin : Berwarna kuning jernih dan bau khas urin
2. Distensi kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
3. Inkontinensia : Tidak terjadi inkontinensia
4. Frekuensi : Klien mengatakan 5-7 kali sehari
5. Tekanan/desakan : Tidak ada tekanan atau desakan
6. Pemasukan cairan : 1000 cc
7. Pengeluaran cairan : 5-7 kali sehari
8. Disuria : Tidak mengalami disuria
9. Seksualitas : Klien mengatakan ia sudah tidak pernah
melakukannya, klien mengatakan suaminya sudah meninggal.
Minat melaksanakan hubungan seks : klien mengatakan tidak
ada minat untuk melakukan seksualitas karena sudah tua.
Frekwensi : Tidak ada
Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur : 36,7oC
 Tingkat kelembaban : Kulit teraba lembab
 Keadaan luka : Tidak ada luka
 Turgor (kekenyalan kulit) : kulit lembek dan berkeriput
2. Jaringan parut : Tidak ada jaringan parut
3. Keadaan kuku : Pendek dan bersih
4. Keadaan rambut : Panjang, lurus. Bersih dan nampak beruban
5. Gangguan-gangguan umum : Tampak adanya ruam-ruam seluruh
tubuh pasien karena pasca tranfusi darah
 Sistem Muskuloskeletal
1. Kontraktur
 Otot : Mengalami penurunan kekuatan otot
 Tendon : Terjadinya penurunan fungsi tendon
 Gerakan sendi : Mengalami penurunan fungsi sendi dan tidak
dapat mengangkat kaki kiri pasien.
2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi (Dengan atau tanpa bantuan/ peralatan) : dengan
bantuan keluarga
 Gerakan : Lambat, klien tampak dibantu oleh keluarganya
pada saat bangun dari tempat tidur
 Kekuatan otot : Melemah/menurun
5 5
5 1
 Kemampuan melangkah atau berjalan : Klien mengatakan
tidak mampu berjalan
3. Pemeriksaan sendi :. Lutut kiri klien nampak bengkak.
4. Paralisis : Tidak
5. Kifosis : Tidak

B. Psikologis
 Pengenalan masalah-masalah utama : klien mengetahui masalah
yang sedang dihadapi
 Sikap terhadap proses penuaan : Klien mengatakan menerima
karena semua orang pasti akan tua
 Perasaan dibutuhkan : Klien mengatakan selalu merasa
dibutuhkan, terutama oleh cucu-cucunya
 Pandangan terhadap kehidupan : Klien tampak bersemangat
dalam menjalani kehidupannya, Klien mengatakan semua orang
akan kembali ke tuhan
 Koping stressor : Klien mengatakan ingin segera pulang karena
rindu dengan anak dan cucu-cucunya
  Penyesuaian diri : Klien mampu berkomunikasi dan beradaptasi
dengan lingkungannya dengan baik
 Kegagalan : Klien mengatakan tidak pernah merasa gagal, ia
mengatakan tetap semangat untuk sembuh
 Harapan saat ini dan yang akan datang : Klien berharap agar
segera sembuh dan bisa kembali kerumah
 Fungsi kognitif
- Daya ingat : Klien mengatakan kadang ia lupa hari
- Proses pikir : Baik
- Alam perasaan : Baik
- Orientasi : Baik
- Kemampuan dalam penyelesaian masalah : klien mengatakan
dalam mengambil keputusan harus mengambil keputusan
dengan anaknya
C. Sosial Ekonomi
 Sumber keuangan
Berasal dari anak-anaknya
 Kesibukan dalam mengisi waktu luang
Klien mengaji dan berdzikir untuk mengisi waktu luangnya
 Teman tinggal
Tinggal bersama anak dan cucunya
 Kegiatan organisasi
Tidak ada
 Pandangan terhadap lingkungannya
Klien mengatakan suka dengan lingkungannya hubungan dengan
orang lain diluar rumah terbina dengan baik
Hubungan dengan orang lain baik
 Yang biasa mengunjungi
Keluarga dan tetangga
 Penyaluran hobi/kegiatan sesuai fasilitas yang ada :
Berdzikir
D. Spiritual
 Agama : Islam
 Kegiatan ibadah : pasien sholat, puasa dan tampak senantiasa
berzikir.
 Kegiatan keagamaan : Berinadah, berdoa dan berdzikir
 Cara lanjut usia menyelesaikan masalah : Klien mengatakan
menyelesaikan masalah dengan berdoa dan berdiskusi dengan
anaknya
 Penampilan lansia : Klien tampak bersih dan rapi
E. Psikososial
 Tingkat ketergantungan : Klien dibantu total dalam melakukan
aktivitas
 Fokus diri : Baik, klien mengatakan tidak hanya berfokus kepada
diri sendiri tapi juga dengan anak cucunya
 Perhatian : Klien mampu memperhatikan diri maupun
lingkungannya
 Rasa kasih sayang : Klien menunjukkan rasa kasih sayangnya
kepada keluarga dan orang lain
 PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ
SCORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali satu dari fungsi tersebut (berpindah)
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

mandi, berpakaian, berpindah dan satu fungsi
tambahan
√ Ketergantungan pada enam fungsi tersebut

Interpretasi :
Beri tanda (√) pada point yang sesuai kondisi klien Analisis
Hasil : Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
 PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF DAN AFEKTIF

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Score No Pertanyaan Jawab
+ -
Type equation
- 1 here.
Tanggal berapa hari ini ? Klien menjawab
tanggal 29
+ 2 Hari apa sekarang ini ? (hari, tanggal, Klien menjawab
tahun) hari Senin, tanggal
28 Maret 2022
+ 3 Apa nama tempat ini ? Klien menjawab
Rumah Sakit
4a Berapa nomor telpon anda ? Klien tidak ada
nomor telefonnya
+ 4b Dimana alamat anda ? (tanyakan Klien menjawab di
hanya bila klien tidak mempunyai Mandar
no.telepon) campalagia
+ 5 Berapa umur anda ? Klien menjawab 74
tahun
+ 6 Kapan anda lahir ? Klien menjawab
01-07-1957
+ 7 Siapa presiden sekarang ? Klien menjawab
bapak Jokowi
+ 8 Siapa presiden sebelumnya ? Klien menjawab
bapak Jokowi
+ 9 Siapa nama kecil ibu anda ? Klien menjawab
tidak tahu
Type equation
- 10 here.
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20 dikurang 3 = 17
dari setiap angka baru, semua secara 17 dikurang 3 = 14
menurun 14 dikurang 3 = 11
11 dikurang 3 = 9
8 dikurang 3 = 5
5 dikurang 3 =2
Penilaian :
 Kesalahan 0– 2 fungsi intelektual utuh
 Kesalahan 3– 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 5– 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 8– 10 fungsi intelektual berat
 SKALA DEPRESI GERIATRIK
(GERIATRIC DEPRESSION SCALE /GDS)
(Short Form)

No Pertanyaan Ya Tdk
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan 0√ 1
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan 1√ 0
kegiatan dan minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kosong dengan kehidupan yang 1 0√
dijalani saat ini?
4 Apakah anda sering bosan ? 1 0√
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap 0√ 1
waktu ?
6 Apakah anda takut sesuatu akan terjadi pada anda 1√ 0
?
7 Apakah anda merasa bahagia di setiap waktu ? 0√ 1
8 Apakah anda merasa tidak berdaya? 1 0√
9 Apakah anda lebih suka tinggal di rumah pada malam 1√ 0
hari, daripada pergi dan melakukan
sesuatu yang baru ?
10 Apakah anda memiliki banyak masalah dengan daya √
ingat dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir sangat menyenangkan 0√ 1
hidup sekarang ini?
12 Apakah anda merasa Saya sangat tidak berharga/ 1 0√
berguna?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 0√ 1
14 Apakah anda merasa tidak memiliki harapan? 1 0√
15 Apakah anda berpikir keadaan orang lain lebih baik √
daripada anda?
Skor
Penilaian : 3
0 – 5 : Normal
6 – 10 : Kemungkinan depresi
>10 : Depresi
 SKALA JATUH MORSE (MORSE FALL SCALE/ MFS)

No. Item Skala Skor

1 Riwayat jatuh
Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0 0
terakhir? Ya 25
2 Diagnosis sekunder
Apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit? Ya 15 15
3 Alat bantu pergerakan
Bed rest/dibantu perawat 0 0
Walker/kruk/tongkat 15
Berpegangan pada benda sekitar (kursi, 30
meja, lemari)
4 Terapi intravena:
Apakah saat ini lansia terpasang infus? Tidak 0
Ya 20 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah
Normal 0
Lemah 10
Gangguan/tidak normal 20 20
6 Status mental
Lansia menyadari kondisinya 0 0
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total nilai 55

Keterangan:

Tingkat Risiko Nilai Tindakan

MPS
Tidak berisiko 0 -24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan

jatuh standar
Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan
jatuh risiko tinggi
 PENGKAJIAN STATUS SOSIAL

APGAR Keluarga
Hampir
No Fungsi Uraian Selalu Kadang tidak
pernah
2 1 0
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat √
kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman- √
teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga √
(teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan
berespons terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai
5 Pemecahan Saya puas dengan cara teman- √
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama

TOTAL 10

Penilaian :
0–5 Fungsi sosial kurang
6 – 10 Fungsi sosial baik
 BARTHEL INDEKS

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan

1 Makan 5 10 Frekuensi : 5-7 kali

Jumlah : Sedikit tapi sering
Jenis : Nasi, sayur, ikan
2 Minum 5 10 Frekuensi : 10-13 kali
Jumlah : Sedang
Jenis : Air putih
3 Berpindah dari kursi 5 15 Dengan bantuan oleh keluarganya
roda ke tempat tidur dan
sebaliknya
4 Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : Setiap hari
menyisir rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10 Dengan bantuan oleh keluarganya
(membuka pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 1 kali sehari
7 Jalan di permukaan datar 0 5 Dengan bantuan oleh keluarganya
8 Naik turun tangga 5 10 Dengan bantuan oleh keluarganya
9 Mengenakan pakaian 5 10 Dengan bantuan oleh keluarganya
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi : 1 kali sehari
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Klien menggunakan popok
12 Olahraga/latihan 5 10 Dengan bantuan oleh
keluarganya
13 Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis : Frekuensi :
luang
Total 55
Keterangan :
130 : Mandiri
60-125 : Ketergantungan sebagian
55 : Ketergantungan total
 PENILAIAN POTENSI DEKUBITUS (SKOR NORTON)
Kondisi Fisik Umum:baik
a) Baik 4
b) Lumayan 3
c) Buruk 2
d) Sangat buruk 1
Kesadaran: Kompos Mentis
a) Kompos mentis 4
b) Apatis 3
c) Sopor 2
d) Koma 1

Aktivitas: 3
a) Ambulan 4
b) Ambulan dengan bantuan 3
c) Hanya bisa duduk 2
d) Tiduran 1

Inkontinen: 4
4
a) Tidak
b) Kadang-kadang 3
c) Sering Inkontinesia urin 2

Interpretasi :
15-20 : Kecil sekali/tak terjadi
12-15 : Kemungkinan kecil terjadi
< 12 : Kemungkinan Besar terjadi
 Identifikasi aspek kognitif dan fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam)

 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali

Aspek Nilai Nilai

No. Kriteria
Kognitif Maks Klien
1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan benar :
Waktu (Nilai 1 untuk tiap jawaban)
◘ Tahun
◘ Bulan
◘ Hari
◘ Musim
◘ Tanggal
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada?
Tempat (Nilai 1 untuk setiap jawaban)
◘ Kota
◘ Propinsi/Kabupaten/Kecamata
◘ Di ruangan mana
◘ Di lantai berapa
◘ Nama wisma…..
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek/benda (oleh
pemeriksa), 1 detik untuk
menyebutkan masing-masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek yang disebutkan tadi.
(Nilai 1 untuk setiap jawaban)
◘ Obyek……
◘ Obyek……
◘ Obyek……
3 Perhatian 5 4 Minta klien mengeja 5 kata dari
dan kalkulasi belakang, misal “BAPAK”
 K
 A
 P
 A
  B
Minta klien hitung mundur dari 100
ke bawah dengan pengurangan 5.
Berhenti setelah mendapat nilai 75.
(Nilai 1 setip jawaban benar)
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada No.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing obyek.
 ....................
 ....................
 ....................
5 Bahasa (9) 2 2 Tunjukkan pada klien suatu benda
Menamai dan tanyakan namanya pada klien.
◘ (misal jam tangan)
◘ (missal pensil)

Pengulangan
1 1 Minta klien untuk mengulang kata
berikut : “Tak ada jika, dan, atau,
tetapi.” Bila benar, nilai satu poin.
◘ Pernyataan benar 2 buah
Pemahaman (contoh : tak ada, tetapi)

3 3 Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang tediri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat
dua, dan taruh di lantai.”
Membaca ◘ Ambil kertas di tangan anda
◘ Lipat dua
◘ Taruh di lantai
Menulis

1 1 Perintahkan pada klien untuk hal

Menggambar Berikut (bila aktivitas sesuai perintah
nilai 1 point)
◘ “Tutup mata Anda”
 1 1 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
◘ Tulis satu kalimat

1 1 Perintahkan klien untuk

menggambar, gambar di bawah ini :

Interpretasi hasil : klien berada pada skor 27 yaitu aspek kognitif dan fungsi
mental baik
 Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dari dua komponen utama dalam bergerak,
dari kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu di
observasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, dan 1 bila
menunjukkan kondisi berikut ini.
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan dalam analisis) dengan
mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan
tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi (0)
 Bangun dari tempat duduk (dimasukkan ke dalam analisis)
dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan
tetapi lansia mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali (0)
 Duduk ke kursi (dimasukkan ke dalam analisis) dengan mata
tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ke tengah kursi (1)
Keterangan : Kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
  Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong
sternum sebanyak 3 kali dengan hati-hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan,
kaki tidak menyentuh sisi-sisinya (1)
 Perputaran leher (klien sambil berdiri)
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki;
keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil (1)
 Gerakan menggapai sesuatu)
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak
stabil memegang sesuatu untuk dukungan (0)
 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri
lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun (0)
2) Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai 1
jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk pegangan (1)
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (1)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
(1)
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit (1)
  Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi
dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
(1)
 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan (1)
Interpretasi hasil: nilai yang diperoleh adalah 11 dan masuk
ke dalam risiko jatuh tinggi
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian di
interpretasikan sebagai berikut : 0 – 5 risiko jatuh rendah
6 – 10 risiko jatuh sedang
11 – 15 risiko jatuh tinggi

Waktu duduk dan berdiri klien

No Langkah
1. Posisi klien duduk di kursi
2. Minta klien berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah (3
meter), kembali ke kursi, ukur waktu dalam detik
Interpretasi : Tampak pasien tidak dapat melakukannya karena mengalami
osteoarthitis
≤ 10 detik : Risiko jatuh rendah
11-19 detik : Risiko jatuh sedang
20-29 detik : Risiko jatuh tinggi
≥ 30 detik : Gangguan mobilitas dan risiko jatuh tinggi
 ANALISIS DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Osteoarthritis Nyeri Akut
 Pasien mengeluh nyeri di bagian
lutut sebelah kiri.
 Pasien mengatakan susah tidur Penurunan fungsi tulang

DO:
Permukaan tulang rawan
 Pasien tampak meringis menjadi kasar
 Pasien tampak gelisah
 TTV: TD:95/69 mmHg, N:97
x/menit, RR: 20x/menit, S: Iritasi
36,7o C
 PQRST
 P: Proses penyakit Reaksi inflamasi
osteoarthritis/ saat digerakkan
Q: Seperti ditekan
R: Lutut sebelah kiri Merangsang hormone
S: Skala 7 (NRS) Bradikinin, Serotonin dan
T: hilang timbul ±5 menit Histamin

Merangsang ujung saraf

nosispektor

Impuls diteruskan oleh saraf

aferen ke medulla spinalis

Impuls langsung masuk ke

medulla spinalis

Nyeri akut
2. DS: Osteoarthritis Gangguan Mobilitas
Fisik
 Pasien mengatakan susah
mengerakkan kaki sebelah
kirinya Penurunan fungsi tulang
 Pasien mengatakan nyeri saat
mengerakakn kaki kirinya
Permukaan tulang rawan
DO: menjadi kasar
 Tampak pasien susah
mengerakkan kaki kirinya
 Pasien tampak lemah Synovial menebal
 Kekuatan otot
5 5
Deformitas sendi
5 1
 Pasien tampak cemas saat
bergerak Infiltrasi kedalam os
subcondria

Hambatan nutrisi pada

kartilago artikularis

Kerusakan kartilago dan

tulang

Tendon dan ligament

melemah

Kekakuan sendi

Gangguan mobilitas fisik

 PENYIMPANGAN KDM

Osteoarthritis

Penurunan fungsi tulang

Penebalan tulan rawan Synovial menebal

menjadi kasar

Deformitas
Iritasi
sendi

Reaksi inflamasi Infiltrasi kedalam os subcondria

Merangsang hormone Hambatan nutrisi pada

Bradikinin, kartilago artikularis
Serotonin dan Histamin

Kerusakan kartilago
Merangsang ujung dan tulang
saraf nosiseptor

Tendon dan
Impuls diteruskan oleh
ligament melemah
saraf aferen
ke medulla spinalis

Kekakuan sendi
Impuls langsung masuk
ke medulla spinalis
Gangguan mobilitas
fisik
Nyeri akut

No Diagnosis Keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan dengn
agen pencedera fisiologis
(inflamasi) dibuktikan dengan:
DS:
 Pasien mengeluh nyeri di
bagian lutut sebelah kiri.
 Pasien mengatakan susah
tidur
DO:
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak gelisah
 TTV: TD:95/69 mmHg,
HR:97 x/menit, RR:
20x/menit, S: 36,7oC
 PQRST
 P: Proses penyakit
osteoarthritis/ saat digerakkan
Q: Seperti ditekan
R: Lutut sebelah kiri
S: Skala 7 (NRS)
INTERVENSI KEPERAWATAN
Kriteria Evaluasi Intervensi
Setelah dilakukan asuhan I.08238 Manajemen Nyeri
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam, diharapkan tingkat - Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri (L.08066) menurun durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
dengan kriteria hasil : nyeri
1. Keluhan nyeri
menurun (Skala 3 - Identifikasi skala nyeri
NRS)
2. Meringis menurun - Identifikasi faktor yang memperberat
3. Frekuensi nadi dan memperingan nyeri
membaik
4. Tekanan darah - Identifikasi pengaruh nyeri pada
membaik kualitas hidup
- Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk - Mengalihkan perhatian nyeri ke hal-
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. suhu
Rasional
- Pengkajian yang optimal akan
memberikan perawat data yang
obyektif untuk melakukan intervensi
yang tepat.
- Mengetahui skala nyeri untuk
menentukan intervensi yang sesuai
- Untuk mengetahui perkembangan
status kesehatan pasien dan mencegah
komplikasi lanjutan
- Mengetahui sejauh mana nyeri
mempengaruhi kualitas hidup klien
- Mencegah efek samping seperti sakit
perut kepala, mual muntah
hal yang positif dan menyenangkan
- Lingkungan yang aman akan
memberikan perasaan nyaman dan
 T: hilang timbul ±5 menit
2 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunna
kekuatan otot dibuktikan
dengan:
DS:
 Pasien mengatakan susah
mengerakkan kaki sebelah
kirinya
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi tempat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
Setelah dilakukan asuhan Dukungan Mobilisasi
keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam, diharapkan mobilitas 1.Identifikasi adanya nyeri atau
fisik (L.05042) meningkat keluhan fisik lainnya
menurun dengan kriteria 2.Identifikasi toleransi fisik melalui
hasil : pergerakan
1. Pergerakan ekstremitas 3.Monitor frekuensi jantung dan
meningkat tekanan darah sebelum memulai
2. Kekuatan otot mobilisasi
meningkat 4.Monitor kondisi umum selama
tidak memperburuk tingkat nyerinya
- Untuk mengurangi rasa nyeri dengan
beristirahat
- Menentukan intervensi yang sesuai
- Pengetahuan dapat membantu
mengembangkan kepatuhan klien
terhadap terapi yang diberikan
- Meningkatkan pemahaman klien
- Memandirikan pasien
- Untuk mengalihkan nyeri
- Untuk meredakan nyeri dengan
menggunakan analgetik secara tepat
- Untuk mengurangi cedera pada
bagian tubuh lain
- Untuk meminimalkan gerakan pada
bagian tersebut
- Untuk mengidentifikasi faktor risiko
terkena penyakit lain
- Untuk menghindari terjadinya
 Pasien mengatakan nyeri saat
mengerakakn kaki kirinya
DO:
 Tampak pasien susah
mengerakkan kaki kirinya
 Pasien tampak lemah
 Kekuatan otot
5 5
5 1
 Pasien tampak cemas saat
bergerak
3. Rentang gerak (ROM) melakukan mobilisasi komplikasi
meningkat Terapeutik
4. Nyeri menurun 5.Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan - Untuk memudahkan proses mobilisasi
5. Kaku sendi menurun alat bantu
6. Gerakan terbatas 6.Libatkan keluarga untuk membantu - Agar memudahkan melakukan
menurun pasien meningkatkan pergerakan pergerakan
7. Kelemahan fisik Edukasi - Untuk mengedukasi dan membantu
menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur proses mobilisasi tersebut
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Agar pasien paham mengenai
prosedur tindakan yang diberikan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang - Agar pasien dan keluarga dapat
harus dilakukan melakukannya dengan mandiri
- Untuk meminimalisir pergerakan
mobilisasi yang bahaya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Waktu Diagnosis Keperawatan Implementasi Keperawatan
Selasa, 29-03-2022 Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
dengn agen pencedera
fisiologis (inflamasi) Observasi
dibuktikan dengan:
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik,durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Hasil: lokasi nyeri daerah lutut sebelah
kiri, durasi hilang timbul selama 5
menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri
menggunakan numeric rating scale
Hasil : skala nyeri 7 NRS
3. Mengukur vital sign
hasil :
TD : 100/79 mmHg
N : 97 x/menit
S : 36,8oC
P : 22x/menit
4. Mengidentifikasi faktor yang
memperberat nyeri
5. Hasil : klien mengatakan nyeri
semakin memberat jika ia
menggerakkan kakinya
Evaluasi Keperawatan Pelaksana
dan merasa nyaman
O: Skala nyeri 5 NRS, klien nampak tenang
Hikmah
TTV
TD : 90/73 mmHg
N : 88 x/menit
S : 36,5oC
P : 18x/menit
A: Masalah nyeri akut
P: Intervensi dilanjutkan
1. Identifikasi skala nyeri
2. Mengukur vital sign
3. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(Terapi Benson)
4. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 6. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Hasil : klien mengatakan nyeri ini
membuat pola tidurnya menjadi tidak
teratur
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
terapi benson
Hasil : klien mengatakan nyerinya
berkurang dan merasa nyaman
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
hasil : Pasien tampak nyaman dan
tenang
Edukasi
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
kepada keluarga klien
Hasil : keluarga klien paham dan mau
mendampingi klien untuk melakukan
terapi Benson

Selasa, 29-03-2022 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi S : Klien mengatakan merasa nyaman
berhubungan dengan Observasi setelah melakukan mobilisasi sederhana
penurunna kekuatan otot 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau O:
keluhan fisik lainnya - TD : 100/90 mmHg Hikmah
Hasil: klien mengatakan nyeri pada - N : 98x/menit
kaki kirinya - P : 22x/menit
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - S :36,6oC
melalui pergerakan - Kekuatan otot
Hasil: 5 5
Gerakan : Lambat 5 1
Kekuatan otot : Melemah/menurun A: Masalah gangguan mobilitas fisik
5 5 P: Lanjutkan intervensi
5 1 1. Melibatkan keluarga untuk membantu
Klien tampak tidak dapat berjalan pasien meningkatkan pergerakan
3. Memonitor vital sign sebelum
memulai mobilisasi
Hasil:
TD : 90/80 mmHg
N : 96x/menit
P : 22x/menit
S : 36.7oC
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil: Klien tampak lemah
Edukasi
1. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan ( duduk di
pinggir tempat tidur)
Hasil : klien mau dan dapat
melakukannya
Rabu, 30-03-2022 Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
dengn agen pencedera dan merasa nyaman
fisiologis (inflamasi) Observasi
O: Skala nyeri 3 NRS, klien nampak tenang
1. Mengidentifikasi lokasi, Hikmah
karakteristik,durasi, frekuensi, TTV
kualitas, intensitas nyeri
Hasil: lokasi nyeri daerah lutut sebelah TD : 100/93 mmHg
kiri, durasi hilang timbul selama 5 N : 91 x/menit
menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri S : 36,3oC
menggunakan numeric rating scale P : 20x/menit
Hasil : skala nyeri 5 NRS
3. Mengukur vital sign A: Masalah nyeri akut
Hasil :
P: Intervensi dilanjutkan
TD : 100/80 mmHg
N : 95 x/menit 1. Identifikasi skala nyeri
S : 36,5oC 2. Berikan teknik non farmakologis untuk
P : 20x/menit mengurangi rasa nyeri (Terapi Benson)
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada 3. Kontrol lingkungan yang memperberat
kualitas hidup rasa nyeri (mis.suhu ruangan,
Hasil : klien mengatakan nyeri ini pencahayaan, kebisingan)
membuat pola tidurnya menjadi tidak
teratur
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
Terapi Benson
 Hasil : klien mengatakan nyerinya
berkurang dan merasa nyaman
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
hasil : Pasien tampak nyaman dan
tenang
Rabu, 30-03-2022 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi S : Klien mengatakan sudah berani
berhubungan dengan Observasi mengangkat kaki kirinya
penurunan kekuatan otot 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau O:
keluhan fisik lainnya - TD : 100/82 mmHg Hikmah
Hasil: Klien mengatakan nyeri pada - N : 98x/menit
o
kaki kirinya - S : 37,1 C
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - P : 22x/menit
melalui pergerakan - Kekuatan otot :
Hasil: 5 5
Gerakan : Lambat 5 2
Kekuatan otot : A: Masalah gangguan mobilitas fisik
5 5 P: Lanjutkan intervensi
5 1 1. Melibatkan keluarga untuk membantu
Klien tampak tidak dapat berjalan pasien meningkatkan pergerakan
3. Memonitor vital sign sebelum
memulai mobilisasi
Hasil:
TD : 90/80 mmHg
N : 96x/menit
P : 22x/menit
S : 37.7oC
 4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil: Klien tampak lemah
Terapeutik
1. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga klien semangat
dalam membantu klien latihan
berjalan
Kamis, 31-03-2022 Nyeri akut berhubungan Manajemen Nyeri S: Pasien mengatakan nyerinya berkurang
dengn agen pencedera dan merasa nyaman
fisiologis (inflamasi) Observasi
O: Skala nyeri 2 NRS, klien nampak tenang
1. Mengidentifikasi lokasi, Hikmah
karakteristik,durasi, frekuensi, TTV
kualitas, intensitas nyeri
Hasil: lokasi nyeri daerah lutut sebelah TD : 90/87 mmHg
kiri, durasi hilang timbul selama 3 N : 86 x/menit
menit
2. Mengidentifikasi skala nyeri S : 36,3oC
menggunakan numeric rating scale P : 20x/menit
Hasil : skala nyeri 4 NRS
3. Mengukur vital sign A: Masalah nyeri akut
Hasil :
P: Intervensi dilanjutkan
TD : 110/90 mmHg
N : 92 x/menit 1. Identifikasi skala nyeri
S : 36,2oC 2. Berikan teknik non farmakologis untuk
P : 20x/menit mengurangi rasa nyeri (Terapi Benson)
4. Mengidentifikasi pengaruh nyeri pada 3. Kontrol lingkungan yang memperberat
 kualitas hidup rasa nyeri (mis.suhu ruangan,
Hasil : klien mengatakan walaupun pencahayaan, kebisingan)
masih merasa nyeri tetapi pola tidur
membaik
Terapeutik
1. Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri dengan
Terapi Benson
Hasil : klien mengatakan nyerinya
berkurang dan merasa nyaman
2. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
hasil : Pasien tampak nyaman dan
tenang
Kamis, 31-03-2022 Gangguan mobilitas fisik Dukungan Mobilisasi S : Klien mengatakan ingin latihan berjala
berhubungan dengan Observasi secara terus menerus, agar segera sembuh
penurunna kekuatan otot 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau kembali
keluhan fisik lainnya O: Hikmah
Hasil: Klien mengatakan nyeri skala - Klien nampak bersemangat
2 NRS, tidak ada keluhan lain - TD : 110/82 mmHg
2. Mengidentifikasi toleransi fisik - N : 93x/menit
o
melalui pergerakan - S : 36,3 C
Hasil: - P : 22x/menit
Kekuatan otot : - Kekuatan otot :
5 5 5 5
 5 2 5 2
Klien tampak tidak dapat berjalan A: Masalah gangguan mobilitas fisik
3. Memonitor vital sign sebelum P: Lanjutkan intervensi
memulai mobilisasi 1. Melibatkan keluarga untuk membantu
Hasil: pasien meningkatkan pergerakan
TD : 90/77 mmHg
N : 86x/menit
P : 20x/menit
S : 36,2oC
4. Memonitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil: Klien tampak bersemangat
Terapeutik
1. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien meningkatkan pergerakan
Hasil : keluarga klien semangat
dalam membantu klien latihan
berjalan