PERNYATAAN KESEDIAAN SUBYEK UNTUK MENGIKUTI

STUDI KASUS
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………………………
Umur :…………………………
Pendidikan :…………………………
Alamat :…………………………

Setelah mendapatkan penjelasan tentang maksud dan tujuan serta memahami studi
kasus yang dilakukan dengan judul
“PENERAPAN INHALASI AROMATERAPI TERHADAP PENURUNAN
TEKANAN DARAH PADA PASIEN HIPERTENSI”
Yang dibuat oleh:
Nama : Hanifah Huwaida
Nim : 0432950119030

Dengan ini saya menyatakan kesediaan untuk berperan serta menjadi subyek studi
kasus dan bersedia melakukan pemeriksaan sesuai dengan data yang diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Yang Membuat Pernyataan

(.………………………)