PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI KEPERAWATAN D-3
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

STIKES BANI SALEH

2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Warahmatullah Wabarokaatuh

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas rahmat-Nya yang telah
tercurah, sehingga kami dapat menyusun program Praktik Keperawatan Keluarga untuk program
Jurusan Keperawatan Keperawatan D-3 STIKES Bani Saleh. Program ini disusun sebagai acuan
bagi pembimbing dan mahasiswa dalam melaksanakan praktik Klinik Keperawatan Keluarga.
Program PKK Keluarga ini berisikan tentang mata kuliah PKK Keluarga, tujuan praktik, sasaran,
waktu, serta target kompetensi yang ingin dicapai. Selain itu terlampir lembar tugas sebagai
pendukung pelaksanaan praktik klinik keperawatan keluarga.

Terima kasih kami ucapkan kepada tim pengajar mata kuliah keperawatan keluarga, dengan saran
dan masukan yang diberikan sehingga program PKK keluarga ini dapat disusun dengan sempurna.
Demikian program PKK Keluarga ini dibuat, semoga dapat digunakan sebagai acuan dalam
kegiatan praktik keperawatan keluarga.
Wassalamualaikum Warohmatullohi Wabarokaatuh

Bekasi, Maret 2022

Koordinator M.K

Ns. Indah Puspitasari.,M.Kep

 VISI dan MISI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) BANI SALEH

Visi
Menjadi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan yang Islami, Profesional dan Unggul pada tahun 2025

Misi

1. Menyelenggarakan kegiatan Pengajaran di bidang kesehatan yang bernilai Islami, profesional

dan unggul
2. Menyelenggarakan Penelitian di bidang kesehatan yang bernilai Islami, profesional dan
unggul.
3. Menyelenggarakan Pengabdian Masyarakat di bidang kesehatan yang bernilai Islami,
profesional dan unggul.
4. Mengembangkan kurikulum dibidang kesehatan sesuai dengan prediksi kebutuhan pasar kerja
ditingkat nasional dan international.
5. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik nasional, dan
international dalam rangka memperluas pasar kerja.
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang berkualitas sesuai kebutuhan di lingkungan
STIKes Bani Saleh.

VISI dan MISI JURUSAN KEPERAWATA PRODI KEPERAWATAN D-3 SEKOLAH

TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
Visi
Menjadi Program Studi Keperawatan yang Menghasilkan Perawat Vokasioal yang islami, terampil
dan unggul di bidang perawatan luka (Woundcare) pada tahun 2025.

Misi
1. Menyelenggarakan kegiatan pengajaran dibidang keperawatan yang bernilai Islami, Terampil
dan Unggul di bidang perawatan luka (Woundcare)
2. Menyelenggarakan penelitian di bidang keperawatan yang bernilai islami dan berkualitas
3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat di bidang keperawatan sesuai dengan prediksi
kebutuhan pasar kerja
4. Mengembangkan kemitraan dengan berbagai institusi pengguna baik Nasional dan
Internasional dalam rangka memperluas pasar kerja
5. Mengembangkan sarana dan prasarana yang sesuai kebutuhan di lingkungan program studi
keperawatan
6. Mengembangkan sarana dan prasarana yang sesuai kebutuhan di lingkungan program studi
keperawatan
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 INFORMASI UMUM

Mata ajar Keperawatan keluarga terdiri dari 2 SKS Praktek Klinik. Fokus mata ajar ini
membahas tentang penerapan konsep dasar, teori-teori terkait dengan keperawatan keluarga
dan ajaran secara Islami yang mendasari mata ajar tersebut serta integrasi di dalamnya.
Penerapan teori dan konsep diberikan pada kelompok usia tertentu yang ada disuatu wilayah
tatanan masyarakat dengan masalah kesehatan aktual, resiko dan potensial yang
mempengaruhi kebutuhan biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Adapun konsep dari
praktik klinik ini yakni keluarga sebagai klien (Family As Client) dengan fokus asuhan
keperawatan keluarga meliputi pencegahan primer, sekunder dan tersier. Sehingga pelayanan
dan asuhan keperawatan keluarga mengutamakan tindakan promotif dan preventif. Diharapkan
pengalaman belajar klinik dapat mengembangkan kemampuan dalam memberikan pelayanan
kesehatan yang dibutuhkan.
 BAB 2
CAPAIAN PEMBELAJARAN PRAKTIK

2.1 TUJUAN
2.1.1 Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada keluarga sehat maupun sakit di
masyarakat sesuai dengan konsep dan teori keluarga.

2.1.2 Tujuan Khusus

Diharapkan mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan keluarga mulai dari pengkajian
hingga pendokumentasian pada :

2.1.2.1 Keluarga pasangan baru dengan menggunakan konsep dasar keperawatan keluarga sebagai
sasaran asuhan sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan dan menggunakan
pendekatan Islami.
2.1.2.2 Keluarga sedang menanti kelahiran dengan menggunakan konsep dasar keperawatan
keluarga sebagai sasaran asuhan sesuai dengan langkah-langkah proses keperawatan dan
menggunakan pendekatan Islami.
2.1.3 Keluarga yang memiliki anak balita baru dengan menggunakan konsep dasar keperawatan
keluarga sebagai sasaran asuhan sesuai langkah-langkah proses keperawatan dan
menggunakan pendekatan Islami.
2.1.3.1 Keluarga yang memiliki anak usia sekolah dengan menggunakan konsep dasar
keperawatan keluarga sebagai sasaran asuhan sesuai dengan langkah-langkah proses
keperawatan dan menggunakan pendekatan Islami.
2.1.3.2 Keluarga yang memiliki anak remaja dengan menggunakan konsep dasar keperawatan
keluarga sebagai sasaran sesuai langkah-langkah proses keperawatan dan menggunakan
pendekatan Islami.
2.1.3.3 Keluarga yang memiliki masalah kesehatan pada anggota keluarga dewasa dengan
menggunakan konsep dasar keperawatan keluarga sebagai sasaran asuhan sesuai dengan
langkah-langkah proses keperawatan dan menggunakan pendekatan Islami
2.1.3.4 Keluarga yang memiliki masalah kesehatan pada anggota keluarga usia lanjut dengan
menggunakan konsep dasar keperawatan keluarga sebagai sasaran asuhan sesuai dengan
langkah-langkah proses keperawatan dan menggunakan pendekatan Islami.
2.2 KOMPETENSI PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA
2.2.1 Melakukan pengkajian pada keluarga dengan masalah:
1. Bumil beresiko
2. Bayi/Balita beresiko
3. Anak beresiko
4. Remaja rentan/resiko
5. Dewasa rentan/resiko
6. Lansia rentan/resiko
2.2.2 Merumuskan diagnosa keperawatan keluarga dengan masalah:
1. Bumil beresiko
2. Bayi/Balita beresiko
3. Anak beresiko
4. Remaja rentan/resiko
5. Dewasa rentan/resiko
6. Lansia rentan/resiko
2.2.3 Menyusun rencana intervensi keperawatan keluarga dengan masalah:
1. Bumil beresiko
2. Bayi/Balita beresiko
3. Anak beresiko
4. Remaja rentan/resiko
5. Dewasa rentan/resiko
6. Lansia rentan/resiko
2.2.4 Melakukan implementasi keperawatan keluarga dengan masalah:
1. Bumil beresiko
2. Bayi/Balita beresiko
3. Anak beresiko
4. Remaja rentan/resiko
5. Dewasa rentan/resiko
6. Lansia rentan/resiko
2.2.5 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan keluarga dengan masalah:
1. Bumil beresiko
2. Bayi/Balita beresiko
3. Anak beresiko
4. Remaja rentan/resiko
5. Dewasa rentan/resiko
6. Lansia rentan/resiko

2.3 CAPAIAN PEMBELAJARAN

2.3.1 Capaian Pembelajaran Pengetahuan
Menguasai konsep asuhan keperawatan pada keluarga dengan berbagai tahap
perkembangan keluarga.
2.3.2 Capaian Pembelajaran Keterampilan Umum
Menunjukkan kerja yang bermutu dan terukur terkait pemberian asuhan keperawatan
keluarga, sekaligus pendokumentasian asuhan keperawatan keluarga.
2.3.3 Capaian Pembelajaran Keterampilan Khusus
2.3.3.1 Mencapai keterampilan yakni melakukan pengkajian keperawatan keluarga
2.3.3.2 Mencapai keterampilan yakni mampu merumuskan diagnosa keperawatan keluarga
2.3.3.3 Mencapai keterampilan yakni melakukan perencanaan asuha keperawatan keluarga
2.3.3.4 Mencapai keterampilan yakni melakukan tindakan keperawatan keluarga
1. Terapi modalitas pada keluarga
2. Pendidikan kesehatan pada keluarga
3. Merawat anggota keluarga yang sakit
4. Pemberdayaan keluarga
2.3.3.5 Mencapai keterampilan yakni melakukan evaluasi asuhan keperawatan keluarga
2.3.3.6 Mencapai keterampilan yakni melakukan dokumentasi asuhan keperawatan keluarga

2.4 BAHAN KAJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

2.4.1 Asuhan keperawatan pada keluarga dengan tahap perkembangan pasangan baru menikah
2.4.2 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga dengan kelahiran anak
pertama
2.4.3 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga dengan anak pra-sekolah
2.4.4 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga dengan anak sekolah
2.4.5 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga dengan anak remaja
2.4.6 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga dengan anak dewasa
2.4.7 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga usia pertengahan
2.4.8 Asuhan keperawatan keluarga pada tahap perkembangan keluarga usia lanjut

BAB 3
SASARAN, WAKTU, LAHAN PRAKTEK DAN PEMBIMBING

3.1 SASARAN
Mahasiswa Jurusan Keperawatan Prodi Keperawatan D-3 tingkat III semester VI yang telah dinyatakan
menyelesaikan prasyarat pembelajaran kelas keperawatan keluarga.

3.2 WAKTU DAN KEGIATAN PRAKTEK PROFESI

Pelaksanaan kegiatan Praktik Klinik dilakukan pada hari praktek Senin sampai sabtu, dengan waktu
praktek dari jam 08.00 s/d 12.00 atau di sesuaikan kontrak pertemuan dengan keluarga binaan. Praktik
dimulai dari tanggal 9 Mei hingga 21 Mei 2022.

3.3 LAHAN PRAKTEK

Lahan praktek yang akan digunakan pada praktik klinik keperawatan keluarga adalah wilayah
masing-masing.

3.4 PEMBIMBING
Adapun pembimbing institusi Praktik Klinik Keperawatan Keluarga ini adalah:
1. Ns.Indah Puspitasari.,M.Kep
2. Ns.Muftadi, SKM,S.Kep,M.Kes
3. Meria Woro, M.Kep.Ns.Sp.Kep.Kom
 BAB 4
STRATEGI PEMBELAJARAN

4.1 TAHAP PERSIAPAN

Pada tahap persiapan beberapa hal yang harus disiapkan coordinator mata kuliah praktik Klinik
Keperawatan Keluarga adalah
a. Membuat program Praktik Klinik keperawtaan Keluarga tahun akademik 2020/2021
b. Membuat daftar kelompok dan jadwal praktik mahasiswa
c. Berkoordinasi dengan pihak lahan praktik kecuali jika menggunakan wilayah masing-
masing
d. Kontrak program dengan pihak lahan kecuali jika menggunakan wilayah masing-masing
e. Persiapan-persiapan administrasi meliputi daftar kehadiran mahasiswa dan penampilan
klinik
f. Pengarahan program Praktik Klinik Keperawatan Keluarga kepada pembimbing institusi
dan mahasiswa
4.2 STRATEGI BIMBINGAN
4.2.1 Pembimbing
a. Setiap pembimbing bertanggung jawab atas satu kelompok
b. Pembimbing institusi melakukan bimbingan sebanyak 8 kali dalam masa praktik klinik
keperawatan keluarga selama 12 hari
c. Kegiatan yang dilakukan pembimbing praktik selama dilahan adalah pre conference, post
conference, diskusi kasus pada keluarga yang menjadi binaan asuhan keperawatan keluarga
d. Pembimbing institusi melakukan penilaian kompetensi pada tiap mahasiswa terdiri dari 3
kompetensi
e. Pembimbing klinik memberikan penilaian penampilan klinik mahasiswa selama praktik
4.2.2 Mahasiswa
a. Setiap mahasiswa bekerjasama dengan para kader/ pembimbing menentukan keluarga
yang akan dibina.
b. Melakukan Kontrak dengan keluarga selama 12 hari.
c. Proses pengkajian dilaksanakan sesuai jadwal yang telah di tetapkan.
 d. Sebelum mahasiswa melakukan asuhan keperawatan keluarga, wajib menghadiri
preconfrence dan postconfrence dengan pembimbingnya masing – masing, dan akan di
absen.
e. Setelah mahasiswa selesai melakukan pengkajian langsung melanjutkan tahapan proses
keperawatan yaitu, perencanaan,implementasi dan evaluasi.

4.3 SUMBER PEMBELAJARAN

b. Kepustakaan
c. Survey Keluarga

4.4 MEDIA
Media yang digunakan selama mahasiswa praktek profesi adalah :

a. Model asli atau tiruan

b. Alat tulis
c. Papan penkes
d. Audio visual
e. Leaflet
f. Poster
g. Flipcard
h. Kuesioner
 BAB 5

TATA TERTIB

5.1 Tata Tertib Praktik

a. Kehadiran praktek mahasiswa adalah 100%
b. Setiap mahasiswa wajib mengikuti pre maupun post konfrence dengan pembimbingnya masing-
masing sebelum maupun sesudah kunjungan dengan keluarga. Tempat pertemuan akan
disepakati dengan pembimbing.
c. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan praktek dari awal sampai akhir
d. Pakaian seragam menggunakan atasan putih dan bawahan coklat serta jilbab berwarna putih,
sepatu hitam, Atribut dan membawa jas Almamater jika tidak menggunakan seragam maka akan
diminta untuk pulang dan mengganti hari praktek dihari libur praktek.
e. Selama praktek mahasiswa harus mengisi daftar hadir dan di lengkapi sesuai format yang ada,
berikut harus di tanda tangani oleh keluarga yang pada saat itu hadir
f. Selama praktek pembimbing berhak menegur mahasiswa yang tidak bertindak professional
dalam bersikap (tidak jujur, tidak care, sikap asal-asalan)
g. Bagi mahasiswa yang berhalangan masuk, wajib mengganti prakteknya dengan keterntuan
sebagai berikut :
 Bila sakit dengan membawa surat keterangan dari dokter wajib mengganti sejumlah hari
yang ditinggalkan
 Bila alfa wajib mengganti 2 kali lipat dari hari yang ditinggalkan
h. Membawa perlengkapan praktek ( Nursing Kit ) dan format – format pengkajian..
i. Semua mahasiswa wajib membawa perlengkapan praktek tidak diperkenankan meminjam saat
pelaksanaan ujian, dimana akan mengganggu kelancaran praktek.
j. Mahasiswa tidak diperbolehkan memberikan obat – obatan pada keluarga binaannya.
k. Mahasiswa tidak di perkenankan menerima imbalan apapun dari keluarga binaannya
l. Setiap akhir kunjungan dengan keluarga jangan lupa buat kontrak pertemuan selanjutnya.
m. Jika mahasiswa menemukan kasus keluarga yang kondisinya parah, perlu penanganan petugas
medis, mahasiswa wajib melaporkan ke Puskesmas untuk di ketahui dan dapat di intervensi
segera.
n. Menjaga nama baik almamater dan bersikap professional.
o. Mahasiswa dapat mengikuti ujian jika sudah menyelesaikan administrasi.
 BAB 6
PENUGASAN

6.1 PENUGASAN MAHASISWA

a) Pembuatan 1 laporan asuhan keperawatan keluarga, dikonsultasikan selama proses praktek
berlangsung dan dikumpulkan untuk dinilai pada akhir praktek.
b) Laporan keluarga binaan dibuat di kertas folio bergaris dan dimasukkan kedalam map
c) Laporan yang di buat mahasiswa harus selalu di konsultasikan ke pembimbing dan setiap selesai di
koreksi, ingatkan pembimbing untuk mengisi lembar catatan koreksi tugas. Jika selama praktek
lembar catatan koreksi tugas tidak pernah terisi maka sewaktu pengumpulan akhir pelaporan tidak
akan dinilai.
d) Laporan pendahuluan dibuat setiap akan dilakukan intervensi keperawatan, sebelum mahasiswa
berkunjung ke keluarga.

6.2 PEMBIMBING INSTITUSI

a. Melakukan pre dan post conference
b. Bekerjasama dengan preceptor lahan praktik mengatur tempat praktik yang akan digunakan
c. Membeimbing mahasiswa selama melakukan kegiatan dan penilaian asuhan keperawatan
d. Memberikan penilaian terhadap uji kompetensi skill
 BAB 7
EVALUASI PENILAIAN

7.1 NILAI BATAS LULUS

Nilai batas lulus bagi mahasiswa yang mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Keluarga
adalah 3,25 / 71 (B).
7.2 KOMPONEN PENILAIAN
Komponen dan prosentase nilai pada praktik klinik keperawatan dasar dengan rinciannya sebagai
berikut:

No Komponen Presentasi Alat ukur

1. Kinerja profesionalitas individu 20 % Terlampir
2. Ujian tiap fase : Terlampir
1. Pengkajian diminggu 1 15 %
2. Implementasi diminggu 2:
a. Pendidikan kesehatan 15%
b.Komplementer/Modalitas 20%

3. Laporan keluarga binaan utama 30 % Terlampir

JUMLAH 100 %
 BAB 8
PROTOKOL KESEHATAN

8.1 Protokol Kesehatan Dosen Pembimbing

a. Pastikan kondisi dalam kedaan sehat
b. Melakukan klarifikasi status kesehatan mahasiswa praktek
c. Mencuci tangan dengan air mengalir atau hand sanitizer sebelum dan sesudah
bimbingan/supervise
d. Menggunakan masker dan faceshield
e. Mengatur waktu sedemikian rupa agar waktu bimbingan/supervise tatap muka tidak terlalu
lama
f. Physical Distancing sesama pembimbing atau mahasiswa

8.2 Protokol Kesehatan Mahasiswa

a. Pastikan kondisi dalam kedaan sehat
b. Menggunakan masker dan face shield
c. Mencuci tangan dengan air mengalir atau hand sanitizer sebelum dan sesudah kegiatan
praktek
d. Physical Distancing sesama pembimbing atau mahasiswa
e. Memakai sarung tangan selama tindakan keperawatan
f. Membawa bekal makanan dan minuman sendiri jika dimungkinkan
g. Langsung pulang setelah kegiatan praktik selesai
 BAB 9
PENUTUP
Demikian program praktek perawatan keluarga ini dibuat, semoga dapat dijadikan pedoman dalam
memberikan bimbingan asuhan keperawatan keluarga. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
 JADWAL PRAKTIK KLINIK SEMESTER VI JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI KEPERAWATAN D-3 STIKES BANI SALEH T.A 2021/2022

KELOMPOK NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING TEMPAT WAKTU

1. Amelia Esa Putri
2. Dila Asmaratul Azmi
3. Joana Asmara
4. Aniisa Salsabila
5. Faqih Wardani
6. Shofi Sofiah Ikhsani
7. Siti Marfuah Muftadi.,S.Kep,.Ns,M.Kes
1

8. Nur Halimah
9. Jamilah
10. Cindy Nadya Oktavian

9-21 Mei 2022

1. Arifah Nur Islamia Keluarga

Masing-masing
2. Hanifah Huwaida
3. Saputra Febriyan
Pratama
4. Siti Khodijah
5. Ema Hazmanita
6. Astri Annisa Fitri

2 7. Tina Suhartina Ns.Indah Puspitasari,M.Kep

8. Intan Furtuna Dewi
9. Amrina Rosyada

10 Eka Sandra Dian Sari

KELOMPOK NAMA MAHASISWA DOSEN PEMBIMBING TEMPAT WAKTU
1. Aryanti
2. Bunga Alpiah
3. D Lussy Alfyyah Tika. P
4. Hanifah Wahyu. S
5. Helena Melisa
6. Silvia Susilawati Saputri
7. Siti Nuraeni
8. Syahdan Alghani Casia. P Ns.Meria Woro Keluarga
L.,M.Kep.,Sp.Kep.Kom Masing-masing 9-21 Mei 2022
9. Rino Adhisetyo Buwono
10. Ika Putri
 RENCANA ANGGARAN PRAKTIK KLINIK JURUSAN KEPERAWATAN
Lampiran 1. Format Asuhan Keperawatan Keluarga
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA SEKOLAH TINGGI ILMU
KESEHATAN BANI SALEH

A. PENGKAJIAN

I. IDENTITAS UMUM
a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku : No. Telp :

b. Komposisi Keluarga

No Nama L/P Umur Hub.Keluarga pekerjaan Pendidikan

c. Genogram (tiga generasi)

d. Tipe keluarga :
a) Jenis tipe keluarga :

b) Masalah yang terjadi dengan tipe keluarga :

e. Suku Bangsa
a) Asal suku bangsa :
 b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan :

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan :

g. Status sosial ekonomi keluarga

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah :

b) Penghasilan:

c) Upaya lain :

d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll) :

h. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

h. Aktivitas reaksi keluarga :klien takut melakukan rekreasi karena takut nyeri sendi kambuh
pada saat rekreasi dan klien juga tidak melakukan olahraga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:

b. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :

c. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

a) Riwayat kesehatan saat ini :

b) Riwayat penyakit keturunan :

Iminisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/POLIO/ Yg Telah
Kesehatan Keluarga
DPT/HB/CAMPAK) Dilakukan
 d. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

e. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah :
b) Tipe rumah :
c) Kepemilikan :
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan :
e) Ventilasi/jendela :

f) Pemanfaatan ruangan :

g) Septic tank ( ada/tidak, jarak dengan sumber air bersih) :

h) Sumber air minum :

i) Kamar mandi/WC :
j) Sampah :
k) Kebersihan lingkungan :lingkungan bersih dan nyaman

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

a) Kebiasaan :

b) Aturan/kesepakatan :

c) Mobilitas geografis keluarga :

c. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :

 d. Sistem pendukung keluarga :

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi keluarga :

b. Struktur peran (peran masing-masing anggota keluarga) :

c. Nilai dan norma keluarga:

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif :

b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga :

b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga :

c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :

d) Kegiatan keluarga waktu senggang :

e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :

c. Fungsi perawatan kesehatan :

d. Fungsi reproduksi

e. Fungsi ekonomi

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor yang dimiliki :
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap stresor:

VII. PEMERIKSAAN FISIK INDIVIDU ANGGOTA KELUARGA (sesuai teknik

inspeksi, palpasi auskultasi)
Pemeriksaan Tn A Ny B An C

Vital Sign

BB dan TB

Kepala

Mata
 Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Toraks

Abdomen

Ekstremitas atas

Ektremitas bawah

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya :

b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :

B. ANALISIS DATA

Data Etiologi Masalah

DS:

DO:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. …
2. …
D. SKORING
No Kriteria Pembenaran
Hitungan Skor
1. Sifat masalah:
𝑥1
3
2. Kemungkinan masalah dapat
𝑥2
2
diubah :

3. Potensial untuk dicegah :

𝑥1
3
4. Menonjolnya masalah:
𝑥1
2
 Jumlah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. …
2. …
F. RENCANA INTERVENSI
Tgl/ Diagnosa
Tujuan Umum Tujuan Khusus Rencana Tindakan
No. Keperawatan

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUAS

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat

S:

O:

A:

P:
Lampiran 2. Format laporan pendahuluan asuhan keperawatan keluarga

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Pertemuan :

1. Latar Belakang
a. Terdiri dari data pendukung kegiatan atau rencana dan teori yang mendukung masalah
keperawatan yang akan diangkat
b. Data yang akan digali lebih lanjut

2. Rencana Keperawatan
a. Diagnosa keperawatan keluarga
b. Tujuan umum
c. Tujuan khusus

3. Pelaksanaan
a. Media
b. Waktu dan Tempat
c. Metode
d. Strategi pelaksanaan dan langkah-langkah : fase orientasi, kerja dan terminasi

4. Kriteria evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Lampiran 3. Format Absensi Kehadiran mahasiswa
DAFTAR ABSENSI KEHADIRAN MAHASISWA

Nama Mahasiswa :
Inisial KK keluarga binaan :
Alamat keluarga binaan :

Datang Pulang Keluarga pembimbing

No Tanggal
Jam Paraf Jam Paraf Paraf paraf
Lampiran 4. Format Catatan Koreksi Tugas
CATATAN KOREKSI TUGAS
Nama Mahasiswa :
Inisial KK keluarga binaan :
Kasus keluarga binaan :

Paraf
No Tanggal NCP LP Komentar
pembimbing
 Lampiran 5. Format Penilaian Pendidikan Kesehatan Keluarga
FORMAT PENILAIAN KOMPETENSI PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : 1…………………………. 6 ……………………………….

: 2 …………………………. 7 ……………………………….

: 3 …………………………. 8 ……………………………….

: 4 …………………………. 9 ……………………………….

: 5 ………………………….. 10 ………………………………

NO PENILAIAN BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Responsi 1 20

1. Persiapan media, alat

perencanaan kajian
2. kemampuan analisa masalah
3. Menggunakan dasar teori dan
konsep
2 Pelaksanaan 40

Kemampuan fase awal interaksi

1. salam dan penghargaan

2. kontrak : topik, waktu,tujuan
3. memberi perhatian/minat saat ini
4. melakukan modifikasi rencana
sesuai dengan masalah
Kemampuan komunikasi

1. sikap yang menghargai

2. mendengar aktif
3. memfasilitasi respon pasien
 4. menggunakan kata-kata yang
mudah dipahami
5. menanyakan jika ada
pertanyaan yang tidak jelas
Kemampuan kolaborasi

1. menyertakan anggota pasien

lainnya dalam keluarga
2. mendorong diskusi
3. menghargai kemapuan pasien
4. menciptakan lingkungan
terapeutik
3 Kemampuan evaluasi 20

1. menilai respon pasien

2. mengkalrifikasi hal-hal yang
disetuji dan didiskusikan
3. membuat rencana yang akan
datang
4 Responsi II 20

kemampuan analisa masalah terhadap

tindakan yang diberikan

menggunakan dasar teori dan konsep

Bekasi, 2021

Pembimbing,

( )
 Lampiran 6. Format Penilaian Pendidikan Kesehatan Keluarga

FORMAT PENILAIAN TINDAKAN PENYULUHAN/EDUKASI KESEHATAN

Nama Mahasiswa : 1…………………………. 6 ……………………………….

2 …………………………. 7 ……………………………….
3 …………………………. 8 ……………………………….
4 …………………………. 9 …………………………………..
5 ………………………….. 10 ………………………………
MAHASISWA
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PERSIAPAN 25

a. Identifikasi masalah
b. Satuan acara penyuluhan
c. Penggunaan media/alat bantu
d. Metoda penyuluhan
2 PELAKSANAAN 45

a. Memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan penyuluhan
c. Apersepsi topik penyuluhan
d. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti
e. Asertif selama penyuluhan
f. Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
g. Sikap tidak kaku
h. Media menarik dan tepat sasaran
3 EVALUASI 15

a. Peserta kooperatif
b. Menjawab pertanyaan peserta dengan benar
c. Menjawab dengan bahasa yang mudah
dimengerti
d. Memberikan evaluasi pada peserta
e. Sikap menghargai pertanyaan & jawaban
peserta
4 LAIN-LAIN 15

a. Alokasi waktu penyuluhan

b. Kontrak waktu dengan peserta
c. Kemampuan mahasiswa menjawab
d. Kerjasama antar anggota kelompok
e. Menggunakan media bantu lain seperti leaflet,
poster dan lain-lain
TOTAL NILAI 100

Bekasi, 2021

Pembimbing,

( )
 Lampiran 7. Format Penilaian Tindakan
FORMAT PENILAIAN PROSEDUR TINDAKAN IMPLEMENTASI

Nama Mahasiswa : 1…………………………. 6 ……………………………….

: 2 …………………………. 7 ……………………………….
: 3 …………………………. 8 ……………………………….
: 4 …………………………. 9 ……………………………….
: 5 ………………………….. 10 ………………………………
NO KEGIATAN BOBOT MAHASISWA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Persiapan alat

a. Tepat sesuai dengan kebutuhan & 20

fungsi alat/prinsip modifikasi tidak
menyimpang
b. Memperhatikan prinsip tindakan
2 Persiapan tindakan

a. Menjelaskan tujuan prosedur 20

b. Menjelaskan langkah prosedur
c. Menyiapkan klien/keluarga sesuai
dengan tindakan
3 Pelaksanaan prosedur 30

a. Strategi penempatan alat

b. Pelaksanaan sistematis*
c. Prinsip keamanan terjaga*
d. Waktu pelaksanaan efisien
e. Melaksanakan komunikasi terapeutik
saat tindakan
f. Keterlibatan keluarga dalam
pelaksanaan*
4 Penampilan selama kerja/ tindakan

a. Kehadiran 30
b. Kreatifitas tinggi
c. Ketelitian selama tindakan
d. Ketenangan selama tindakan
TOTAL NILAI 100

*: Kritikal Point

Bekasi, 2021

Pembimbing,
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mhs : ………………………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………
Judul LP : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Konsep penyakit :
a. Pengertian penyakit 5

b. Etiologi 5
c. patofisiologi/mekanisme penyakit 10
d. tanda dan gejala 5
e. komplikasi 5
f. pemeriksaan diagnostic 5
g. penatalaksanaan medic 5
2. Konsep Asuhan Keperawatan :
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa Keperawatan 10
c. Intervensi 10
d. Rasional tindakan 10
3. Daftar pustaka 5
4. Tulisan jelas dan rapi 5
5. Ketepatan waktu pengumpulan 10
Total 100 .......

Nilai LP = ………
Bekasi, ………………........
Pembimbing
 FORMAT PENILAIAN RESUME

Nama Mhs : ………………………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………
Judul Kasus : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Peneliaan
Maksimal didapat
1. Pengkajian :
a. Data demografi 20
b. Data fokus
2. Analisa Data 10
3. Rumusan diagnosa keperawatan dan tujuan 10
5. Intervensi dan rasional 10
7. Implementasi 20
8. Evaluasi proses 10
9. Tulisan jelas dan rapi 10
10. Ketepatan pengumpulan laporan resume 10
Total 100 .......

Nilai = ………

Bekasi, ………………........

Pembimbing
Penilaian laporan askep keluarga

KEGIATAN BOBOT NILAI BOBOT X

1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Keterampilan pengumpulan data
a. Menggunakan sumber data yang tepat 10
b. Menggunakan teknik komunikasi yang tepat 10
c. Menggunakan teknik pengumpulan data yang 10
tepat
2. Kesesuaian penggunaan alat pengkajian 10
3. Kelengkapan dan sistematika data pengkajian 15
4. Kedalaman data pengkajian dan validasi data 30
5. Terbina hubungan saling percaya 15

B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%

1. Ketepatan pengelompokan data analisa sesuai 40
dengan masalah yang muncul
2. Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga 30
3. Ketepatan menyusun prioritas diagnosa keperawatan 30

C. TAHAP PERENCANAAN 100%

1. Ketepatan merumukan tujuan jangka panjang 15
2. Ketepatan merumuskan tujuan jangka pendek 15
3. Ketepatan menentukan standar evaluasi 15
4. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi 15
5. Menyusun intervensi yang relevan dengan tujuan 25
6. Melibatkan keluarga 15
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 35
2. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam 30
penyelesaian masalah
3. Pendokumentasian intervensi keperawatan 35
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan 40
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi 40
3. Penampilan akhir setelah dirawat* 20

F. TAHAP SUMATIF 100%

1. Melakukan kontrak waktu dengan keluarga 20
2. Inisiatif teruji 40
3. Ketelitian pengelolaan 15
4. Tanggung jawab dalam pengelolaan kasus 15
5. Penampilan teruji selama proses 10
 FORMAT PENILAIAN DISKUSI (PRE/POST CONFERENCE)

Nama Mhs : ………………………………

NIM : ……………………………… Tanggal : ……………s/d ………
Judul Askep : ………………………………
……………………………….

Skor Skor
No Aspek Penilaian
Maksimal didapat
1. Datang tepat waktu 10
2. Pengetahuan dan pemahaman tentang konsep penyakit 30
Pengetahuan dan pemahaman tentang asuhan
3. 30
keperawatan yang akan dilakukan
4. Kemampuan mengemukakan pendapat (argumentasi) 15

5. Menerima dan menghargai pendapat teman 5

6. Sikap dan perhatian selama diskusi 10
Total 100 .......

Nilai Pre Conference = ………

Bekasi, ………………........
Pembimbing

…...…………………………