KERANGKA ACUAN

KEPERAWATAN KELUARGA
TINGKAT III SEMESTER V
T.A 2023/2024

PENANGGUNG JAWAB MATA AJAR :

NS. KHAERUL AMRI, M.KEP

PRODI D III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DIRGANTARA MARSEKAL SURYADARMA
2024
 KERANGKA ACUAN
KEPERAWATAN KELUARGA
PRODI D III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS DIRGANTARA MARSEKAL SURYADARMA

A. PENDAHULUAN
Mata ajar keperawatan keluarga termasuk dalam cabang ilmu keperawatan dasar
dengan sifat mata ajar adalah kuliah keahlian. Posisi mata ajar ini berada pada tahun
ketiga (semester enam). Mata ajar Keperawatan Keluarga memiliki beban studi 4 sks
(klinik= 1 sks, praktik = 1, teori = 2 sks). Fokus mata ajar Keperawatan Keluarga
menampilkan pemberian pelayanan/asuhan keperawatan dalam pencegahan primer,
sekunder dan tersier terhadap keluarga-keluarga di masyarakat dengan masalah
kesehatan yang bersifat aktual, risiko dan potensial/sejahtera. Penerapan pengetahuan
tentang konsep keluarga, perkembangan keluarga dan keperawatan keluarga dalam
menyelesaikan masalah-masalah keperawatan yang muncul sebagai akibat dari masalah
kesehatan digunakan sebagai terapi modalitas keperawatan.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran klinik, mahasiswa mampu
memberikan asuhan keperawatan keluarga kepada keluarga dengan masalah
kesehatan, keluarga berisiko, dan keluarga potensial sesuai konsep keperawatan
keluarga menggunakan langkah-langkah proses keperawatan keluarga.
2. Tujuan Khusus
Setelah menyelesaikan kegiatan pembelajaran klinik, mahasiswa mampu :
a. Melakukan pengkajian keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
 - Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
b. Merumuskan dan menetapkan diagnosa keperawatan keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
c. Membuat perencanaan keperawatan keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
d. Melakukan intervensi keperawatan keluarga dengan focus memberdayakan
keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
e. Melakukan pendidikan kesehatan keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
 - Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
f. Menerapkan keterampilan spesifik/keterampilan klinik langsung kepada
keluarga dalam melakukan asuhan keperawatan keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
g. Melakukan evaluasi asuhan keperawatan keluarga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
h. Mendokumentasikan seluruh proses dan hasil asuhan keperawatan kelurga
- Keluarga baru menikah
- Keluarga dengan anak baru lahir
- Keluarga dengan dengan anak usia pra-sekolah
- Keluarga dengan anak usia sekolah
- Keluarga dengan anak usia remaja
- Keluarga mulai melepas anak sebagai dewasa muda
- Keluarga usia pertengahan
- Keluarga lansia
C. KETERAMPILAN KRITIS
1. Melakukan pengkajian keluarga dengan skrining
2. Melakukan dengan tepat penetapan diagnosa keperawatan yang ada pada keluarga
dengan skoring masalah kesehatan keluarga.
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan keluarga dan menetapkan indikator hasil
asuhan keperawatan.
4. Melakukan pendidikan kesehatan pada keluarga
5. Melibatkan keluarga pada setiap implementasi keperawatan keluarga untuk
mengatasi masalah kesehatan pada keluarga (pemberdayaan keluarga)
6. Melakukan tindakan keperawatan klinis secara langsung pada keluarga
7. Melakukan evaluasi terhadap proses asuhan dan hasil asuhan keperawatan keluarga
dan bersama keluarga melakukan tindakan lanjut terhadap masalah yang belum
teratasi
8. Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara sistematis, ringkas dan
akurat

D. WAKTU
1. Waktu
Kegiatan Praktek Lapangan Keperawatan Keluarga Mahasiswa/i Fakultas Ilmu
Kesehatan Prodi DIII Keperawatan Tahun Akademik 2023 - 2024 dengan jadwal
dinas Senin s.d Jumat pukul 08.00 s.d 16.00 WIB.
2. Tempat
Adapun kegiatan Praktek Lapangan Keperawatan Keluarga ini akan dilaksanakan
di lingkungan Kerja Puskesmas Kecamatan Makasar

E. PESERTA DIDIK
Peserta yang mengikuti Kegiatan Praktek Lapangan Keperawatan Keluarga adalah
Mahasiswa/I tingkat III Semester V Prodi D III Keperawatan FIKES UNSURYA, yang
terdiri dari 59 mahasiswa. (Daftar terlampir)
F. ALOKASI WAKTU
Kegiatan

11 12 15 16 17 18 19 22 23 24

Waktu
Pengkajian kasus keluarga.
Analisa data, prioritas
masalah, dan perencanaan
askep keluarga.
Implementasi dan evaluasi
asuhan keperawatan
keluarga TUK 1-5
Ujian praktik keluarga
TUK 3
Pengumpulan laporan
keluarga binaan praktik
keperawatan keluarga.

G. PEMBIMBING
1. Ns. Khaerul Amri M.Kep
2. Ns. Aziz Fahruji, M. Kep
3. Ns. Ridho Firdajaya, S.Kep

H. PELAKSANAAN
1. Mahasiswa melakukan pembinaan asuhan keperawatan pada keluarga, di Wilayah
Kerja Puskesmas Kecamatan Makasar
2. Mahasiswa melakukan asuhan keperawatan keluarga dan mendokumentasikan
sesuai dengan apa yang telah tercantum buku Kerangka Acuan Keperawatan
Keluarga
3. Mahasiswa melakukan langkah proses keperawatan lengkap dari pengkajian hingga
evaluasi keperawatan. Setiap tahap langkah yang dilakukan selalu dikomunikasikan
dengan dosen pembimbing akademik.
4. Mahasiswa menyiapkan laporan pendahuluan yang kemudian dikomunikasikan
pada pembimbing
 5. Dosen pembimbing adalah dosen pembimbing sesuai dengan pembagian kelompok
masing-masing di buku Kerangka Acuan Keperawatan Keluarga
6. Sebelum mahasiswa melakukan implementasi keperawatan keluarga agar
melakukan konsultasi terkait laporan pendahuluan kepada dosen pembimbing
7. Ujian skill bisa dilakukan secara tatap muka satu keluarga satu mahasiswa dengan
kontrak Bersama dosen.

I. EVALUASI
Instrumen evaluasi yang digunakan dalam proses pembelajaran Keperawatan keluarga
adalah sebagai berikut :
1. Laporan Praktik Keluarga binaan (LP, ASKEP): ...…………………….………30%
2. Ujian Praktik Kep. Keluarga :…………………………………………. 60 %
3. Sikap : ……………………………………….. 10 %
100 %

J. DAFTAR PUSTAKA
 Citra, Agus. (2002). Penuntun praktis asuhan keperawatan keluarga. Jakarta: Trans
Info Media
 Friedman, M.M., dkk. 2002. Buku ajar keperawatan keluarga: Riset, teori, dan
praktik. Edisi 5. Alih bahasa: Prof. Yani, Achir., dkk. Jakarta: EGC
 Kaakinen, J.M., etc. 2010. Family health care nursing: Theory, practice, and research.
Philadelphia: F.A Davis company
 Rice robyn. (1996). Home health nursing practice practice: concept and application.
 Wright & Leahey. 2000. Nurses and families: a guide to family assessment and
intervention. 3rd ed. Philadelphia: F.A Davis company http://www.depkes.go.id

Jakarta, 5 Januari 2024

Penanggung Jawab M.A

Ns. Khaerul Amri, M.Kep

)
LAMPIRAN 1

TARGET PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

1. Mahasiswa dapat mengelola keluarga dengan masalah kesehatan, keluarga berisiko,

keluarga potensial pada semua tahapan dan tugas perkembangan keluarga.
2. Mahasiswa mengelola 2 (dua) keluarga dengan membuat proses keperawatan
(pengkajian s/d evaluasi) : 1 keluarga binaan untuk laporan lengkap (laporan
dikumpulkan saat akhir praktik keperawatan keluarga), 1 keluarga untuk ujian praktik
keluarga (laporan dikumpulkan saat ujian praktik keperawatan keluarga)
3. Mahasiswa membuat Laporan Pendahuluan untuk laporan keluarga binaan dan ujian
praktik keperawatan keluarga.
4. Mahasiswa minimal menyelesaikan dua masalah keperawatan yang berbeda pada
keluarga binaan dan ujian praktik.
5. Perkembangan laporan keluarga dapat dikonsulkan ke pembimbing. Laporan lengkap
keluarga binaan dikumpulkan ke dosen pembimbing.
6. Laporan praktik keperawatan keluarga ditulis tangan
7. Laporan akhir praktik keperawatan keluarga dikumpulkan ke pembimbing pada tanggal
25 Februari 2024. Keterlambatan akan mendapatkan pengurangan nilai laporan sebesar
0,5% per hari.
LAMPIRAN 2

TATA TERTIB PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

1. Nilai kehadiran mahasiswa selama praktik keperawatan keluarga adalah 100 %,

sehingga tidak diizinkan untuk tidak masuk selama praktek. Bila tidak masuk, maka
mahasiswa wajib mengganti di hari lain disesuaikan kontrak waktu dengan keluarga.
2. Mahasiswa wajib mengumpulkan laporan sesuai jadwal.
3. Mahasiswa berhak berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan pembimbing bila
mengalami kesulitan dalam pelaksanaan praktik.
4. Mahasiswa wajib berpenampilan rapi dan mengenakan seragam (darbin), tanda
pengenal dan sepatu tertutup. Sanksi akan diberikan bila terjadi pelanggaran.
5. Waktu kunjungan ke keluarga sesuai dengan kontrak waktu yang telah disepakati oleh
keluarga
Lampiran 3

PELAKSANAAN UJIAN PRAKTIK KELUARGA

A. Pelaksanaan Ujian Praktik

1. Ruang Lingkup Ujian
- Fokus pada asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan ilmiah proses
keperawatan keluarga
2. Pelaksanaan Ujian
- Pelaksanaan ujian disesuaikan dengan jadwal yang telah ditetapkan.
- Mahasiswa sudah melakukan asuhan keperawatan keluarga yang mencakup
pengkajian sampai dengan renpra dan atau evaluasi.
- Mahasiswa melakukan pelaksanaan ujian praktek dengan langkah-langkah :
Kontrak prosedur keperawatan yang diujikan; mempersiapkan alat, bahan, dan
media; melaksanakan prosedur keperawatan yang dinilai langsung, dan evaluasi
tindakan.
- Pengumuman prosedur ujian praktek pada hari itu juga setelah ujian praktek.
Bila ada mahasiswa ujian praktek yang dinyatakan belum lulus, maka ujian
perbaikan dilaksanakan keesokan harinya atau sesuai kesepakatan dengan
penguji.
- Mahasiswa menuliskan implementasi yang telah dilakukan serta evaluasi
kegiatan. Laporan untuk keluarga ujian dikumpulkan pada hari yang sama saat
ujian.

B. Tata Tertib Ujian

a. Penguji
- Penguji supervisi sesuai dengan waktu kesepakatan untuk ujian 10 menit
sebelum ujian dimulai
- Memberikan pengarahan kepada mahasiswa yang melaksanakan ujian
- Mengamati mahasiswa selama melakukan asuhan keperawatan dan memberikan
nilai secara obyektif
b. Mahasiswa
- Peserta ujian telah mempersiapkan keluarga nya untuk dilakukan penilaian ujian
15 menit sebelum ujian dimulai
- Menerima pengarahan dari penguji
- Selama melaksanakan asuhan keperawatan mahasiswa yang ujian tidak
diperkenankan meminta bantuan teman kecuali atas ijin penguji
- Selama ujian praktek mahasiswa mengenakan pakaian dinas (Darbin)
Lampiran 4

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KELUARGA

Tanggal Pengkajian :
Nama Mahasiswa :
NIM :

1. Data Dasar Keluarga

a. Nama Kepala keluarga (KK) :
b. Usia :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan :
e. Alamat/No telp :
f. Komposisi Keluarga :
No. Nama Kelamin Hubungan TTL/Umur Pendidikan Pekerjaan
dengan KK

g. Genogram (Tiga generasi) :

h. Tipe keluarga :
= Keluarga Inti = Keluarga besar = Janda/duda

= Lain-lain
i. Suku bangsa :

j. Agama :

k. Status sosial ekonomi keluarga :

Penghasilan dan pengeluaran :
1) Total pendapatan keluarga perbulan :
( ) dibawah Rp. 600.000;
( ) Rp. 600.000; s/d Rp. 1.000.000;
( ) Rp. Rp. 1.000.000; s/d Rp. 2.000.000;
( ) diatas dari Rp. 2.000.000
2) Apabila penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari
( ) Ya ( ) Tidak
3) Apakah keluarga mempunyai tabungan
( ) Ya ( ) Tidak
4) Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga
( ) Ya ( ) Tidak
5) Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga
( ) Ayah ( ) Ibu ( ) lain-lain

l. Aktivitas rekreasi keluarga :

1) Kebiasaan rekreasi keluarga
( ) Tidak tentu ( ) 1 kali sebulan
( ) 2 kali sebulan ( ) 3 kali sebulan
( ) lain-lain sebutkan ……………
2) Pengunaan waktu senggang
( ) Nonton TV ( ) Mendengarkan radio
( ) Membaca ( ) Nonton bioskop
( ) lain-lain sebutkan ……………

m. Tahap dan tugas perkembangan keluarga :

1) Tahap perkembangan keluarga saat ini :
 2) Tugas perkembangan kelaurga yang belum terpenuhi :

n. Riwayat keluarga inti :

o. Riwayat keluarga sebelumnya :

2. Lingkungan
A. Perumahan :
1) Jenis rumah
( ) Permanen
( ) Semi permanen
( ) Non permanen
2) Luas bangunan ……………… M2
3) Luas pekarangan …………….. M2
4) Status rumah
( ) Milik pribadi ( ) Kontrakan ( ) Sewa bulanan
( ) Lain-lain
5) Atap rumah
( ) Genteng ( ) Seng/asbes ( ) Sirap/atap
( ) Lain-lain
6) Ventilasi rumah
( ) Ada ( ) Tidak ada
7) Bila ada berpa luasnya
( ) > 10% luas lantai ( ) <10% luas lantai
8) Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari
( ) Ya ( ) Tidak
9) Penerangan
 ( ) Listrik ( ) Petromak ( ) Lampu tempel
( ) Lain-lain
10) Lantai
( ) Keramik ( ) Ubin ( ) Plester
( ) Papan ( ) Tanah
11) Bagaimana kondisi kebersihan rumah secara keseluruhan
( ) Bersih ( ) Berdebu ( ) Sampah
bertebaran
( ) Banyak lalat ( ) Banyak lawa-lawa ( ) Lain-lain
B. Denah rumah

C. Pengelolaan sampah
1) Apakah keluarga mempunyai empat pembuangan sampah
( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya : terbuka/tertutup
2) Bagaimana cara pengolahan sampah rumah tangga
( ) Dibuang ke sungai/got ( ) Diambil petugas ( ) Ditimbun
( ) Dibakar ( ) Lain-lain

D. Sumber air
1) Sumber air yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa litrik ( ) Pompa tangan
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Membeli
( ) Lain-lain
2) Sumber air minum yang digunakan oleh keluarga
( ) Sumur gali ( ) Pompa litrik ( ) Pompa tangan
( ) PAM ( ) Sungai ( ) Membeli
( ) Lain-lain
E. Jamban keluarga
1) Apakah keluarga mempunyai WC sendiri
( ) Ya ( ) Tidak
Bila tidak dimana tempat BAB keluarga ………………………
2) Bila ya apa jenis jamban keluarga
( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Lain-lain ……….
3) Berapa jarak antara sumber air dengan tempat penampungan tinja
( ) < 10 meter ( ) > 10 meter

F. Pembuangan air limbah

Apakah keluarga mempunyai saluran pembuangan air limbah (air kotor) ?
( ) Ya, bagaimana kondisinya …………………………………………
Kemana pembuangannya ………………………………………….
( ) Tidak, dimana pembuangannya …………………………………..

G. Fasilitas social dan fasilitas kesehatan

1) Adakah perkumpulan social dalam kegiatan di masyarakat setempat?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya …………………………………………
2) Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat ?
( ) Tidak
( ) Ada, apa jenisnya …………………………………………...
3) Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut?
( ) Ya
( ) Tidak, apa alasannya ………………………………………
4) Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga
dengan kendaraan umum ?
( ) Bila ya dengan kendaraan apa ……………………………….
( ) Bila tidak bagaimana cara mengatasinya ……………………

H. Karakteristik tetangga dan komunitas

 I. Mobilitas geografis keluarga

J. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

K. Sistem pendukung keluarga

3. Struktur Keluarga
a. Pola komunikasi keluarga :

b. Struktur kekuatan keluarga :

c. Struktur peran :

d. Nilai dan norma budaya :

4. Fungsi Keluarga
a. Fungsi afektif :

b. Fungsi sosialisasi :

c. Fungsi reproduksi :
5. Stress dan Koping keluarga
a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah

 d. Strategi koping yang digunakan

e. Strategi adaptasi disfungsional

f. Pemeriksaan fisik
No. Sistem Tn. Ny. An. An. An.
1. TTV, TB, BB
2. Kepala/rambut
3. Mata
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut
7. Leher
8. Dada/thorax
9. Abdomen
10. Ektermitas atas
11. Ekstermitas bawah
12. Kulit
13. Lain-lain
14. Kesimpulan
6. Harapan Keluarga terhadap asuhan keperawatan keluarga

7. Fungsi Perawatan Kesehatan

Lampiran 5

FORMAT ANALISA DATA DAN PRIORITAS MASALAH

Analisa Data :
Data Fokus Diagnosa Keperawatan
DS :

DO:

DS :

DO:

DS :

DO:
Prioritas Masalah :

No. Kriteria Bobot Perhitungan Pembenaran

1. Sifat masalah : 1

2. Kemungkinana 2
masalah untuk diubah :

3. Potensi maslah untuk 1

dicegah :

4. Menonjolnya masalah : 1

Jumlah …………

Daftar diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. ……………………….., skor : …….

2. ………………………..., skor : …….

3. ………………………..., skor : …….

4. Dst.
Lampiran 6

FORMAT PERENCANAAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Tujuan Tujuan Kriteria Standar Intervensi

Keperawatan Umum Khusus

1. …………………… …………. Setelah ……x

… pertemuan
keluarga
mampu :
1. …………
1.1 …… 1.1.1 ………
1.1.2 ……..

1.2 …… 1.2.1 ………

1.2.2 ………

2. 2. ……….... 2.1.1 ……..

2.1 …… 2.1.2 ........
dst. dst
Lampiran 7

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANGAN)

No. Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan

paraf
1. … - … - 2010 ………….. 1.1.1 ……. S:
Dx: 1.1.2 …..dst O:
A:
P:

1.1.1 …….. S:
1.1.2 …..dst O:
A:
P:

Pelaksanaan tindakan keperawatan dilakukan secara operasional dengan menuliskan

cara dan media yang digunakan.
Evaluasi dilakukan setiap TUK.
Lampiran 8
FORMAT EVALUASI UJIAN
PRAKTIK ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
No. Ujian :
Hari/Tanggal/Jam :
Tempat Ujian :
Kasus :

Aspek Yang Dinilai Kriteria Penilaian Keterangan

4 3 2 1 0
ASUHAN KEPERAWATAN (80%)
A. PENGKAJIAN
1. Mengumpulkan dan menggunakan data
dasar yang sesuai dengan kondisi keluarga.
2. Menggunakan sumber data yang sesuai
3. Menggunakan metode pengumpulan data
yang sesuai
4. Mengkaji fungsi keluarga meliputi afektif,
social, dan reproduksi
5. Mengkaji 5 tugas keluarga sesuai dengan
masalah keperawatan keluarga
6. Mendokumentasikan data dasar secara :
sistematis, ringkas, dan akurat .

B. Analisa Data
1. Mengidentifikasi data subyektif dan
obyektif terkait dengan kemampuan
keluarga melaksanakan 5 tugas fungsi
keluarga dalam melaksanakan fungsi
keperawatan kesehatan terkait dengan
masalah keperawatan keluarga
2. Mengidentifikasi kesenjangan antara hasil
pengkajian dengan kemampuan yang
dimiliki keluarga tentang kesehatan dan
pelayanan kesehatan
C. Diagnosa Keperawatan
1. Menetapkan diagnosa/masalah
keperawatan kesehatan keluarga
berdasarkan 3 kriteria diagnose
keperawatan.
2. Melakukan penapisan/prioritas masalah
kesehatan/diagnosa berdasarkan 4 kriteria
3. Komponen penapisan/prioritas sesuai
dengan kriteria, bobot, perhitungan, dan
pembenaran
4. Menginformasikan dan melibatkan
keluarga dalam membuat rencana
keperawatan.
5. Mendokumentasikan diagnosa
keperawatan secara sistematis, ringkas,
dan akurat.

D. PERENCANAAN
1. Sasaran atau tujuan jangka panjang diarahkan
pada penyelesaian maslah keperawatn
keluarga.
2. Merumuskan tujuan secara tepat (spesifik,
dapat diukur, dapat dicapai, relevan, batas
waktu) dan diarahkan kepada kemampuan
keluarga melaksanakan fungsi keperawatan
kesehatan (5 tugas keluarga)
3. Menetapkan kriteria dan standar evaluasi yang
dapat diukur, relevan, spesifik.
4. Menetapkan intervensi keperawatan yang
 tepat dan komprehensif
5. Mendokumentasikan rencana asuhan
keperawatan secara sistematis, ringkas, dan
akurat.
E. IMPLEMENTASI RENCANA ASKEP
1. Menggunakan pendekatan yang tepat dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
2. Melibatkan keluarga dalam melaksanakan
tindakan keperawatan.
3. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
yang sesuai dengan kondisi dan menggunakan
prinsip belajar mengajar.
4. Menggunakan komunikasi yang efektif (sikap
menghargai, mendengar secara aktif, kata-kata
mudah dimengerti, memfasilitasi respon
keluarga dan memberi contoh)
5. Menunjukkan penguasaan meteri yang
disampaikan dan dapat memberi contoh yang
kongkrit.
6. Menggunkan alat bantu dan alat peraga yang
dipersiapkan sesuai dengan kebutuhan serta
kondisi keluarga.
7. Mengkoordinasikan kegiatan dalam rangka
memelihara hubungan antara keluarga dengan
fasilitas kesehatan.
8. Tanggap terhadap respon keluarga.
9. Mendokumentasikan intervensi keperawatan
dan respon keluarga secara sistematis,
ringkasan, akurat, dan dapat
dipertanggungjawabkan
F. EVALUASI
1. Melibatkan keluarga dalam mengevaluasi
asuhan keperawatan keluarga
 2. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
yang telah ditetapkan dalam perencanaan.
3. Mendokumentasikan hasil evaluasi dan
perbaiki rencana : sistematis, ringkas, akurat.
II. SIKAP (20%)
1. Perhatian terhadap kebutuhan keluarga
2. Menghargai keluarga
3. Percaya diri
4. Disiplin
5. Jujur
6. Penampilan diri
7. Prakarsa
TOTAL
Kriteria Penilaian :
4 : Semua ukuran penampilan ditampilkan dengan adekuat
3 : Sebagian besar ditampilkan dengan adekuat
2 : Beberapa ditampilkan tetapi ada yang kuang adekuat
1 : Sebagian kecil criteria ditampilkan
0 : Aspek yang ditampilkan tidak sesuai dengan criteria

NILAI 1 = JUMLAH YANG DIDAPAT

JUMLAH ITEM YANG DINILAI (30)
*Jika ada aspek tidak dapat dinilai pembaginya disesuaikan dengan jumlah item yang dinilai.

NILAI II = JUMLAH YANG DIDAPAT

JUMLAH ITEM YANG DINILAI (7)

NILAI AKHIR : ………………………..

Mengetahui

Penguji Mahasiswa
Lampiran 9
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN/PRE PLANNING

Tanggal :

A. LATAR BELAKANG
B. MASALAH DAN TUJUAN
a. Masalah/ Diagnosa keperawatan keluarga
b. Tujuan umum (kegiatan yang akan dilaksanakan)
c. Tujuan khusus
C. STRATEGI INTERVENSI
Jelaskan tentang strategi perencanaan tindakan untuk mengatasi masalah

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
1. Metode
2. Media
3. Tempat
4. Waktu
5. Sasaran
6. Pelaksanaan
7. Ringkasan kegiatan
Waktu Kegiatan Keterangan

E. EVALUASI
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
Keterangan:

- Sertakan lampiran yang diperlukan untuk setiap tahap pertemuan/kegiatan dengan

masyarakat
- Lampirkan materi dan SAP
- Lampirkan sumber & referensi
Lampiran 10
FORMAT PEMBUATAN SAP
(SATUAN ACARA PEMBELAJARAN)

Pokok Bahasan
Sub Pokok Bahasan
Waktu
Sasaran

A. Tujuan Instruksional Umum (TIU)

B. Tujuan Instruksional Khusus (TIK)
C. Metode Pelaksanaan
D. Media
E. Strategi Pelaksanaan
Tahap Waktu Kegiatan Kegiatan
Pengajar Peserta

F. Waktu dan Tempat

G. Setting Tempat
H. Evaluasi
a. Evaluasi struktur
b. Evaluasi proses
c. Evaluasi hasil
I. Materi
J. Referensi
K Lampiran
Lampiran 11
Format Penilaian Pra dan Post Konferensi

PRA DAN POST KONFERENSI

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA

Nama :
NIM :

Skore
No Aspek Penilaian Ket
1 2 3 4
1 Persiapan untuk conference

mengidentifikasikan masalah atau

2
mengemukakan issue untuk diskusi kelompok
3 Memberi ide selama conference
Mensintesa pengetahuan dan memakainya
4
dalam masalah
5 Menerima ide-ide orang lain
6 mengontrol emosi sendiri
Memperlihatkan perhatian dalam group dan
7
kerjasama proses untuk pencapaian kelompok
TOTAL

Keterangan
N = Total Skore : 7 Jakarta, 2022
Total Nilai = N x 100 : 4 Evaluator
Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN
PENDIDIKAN KESEHATAN
NAMA :
NIM :
TANGGAL :
SASRAN/TEMPAT :
MATERI :
Nilai
No. Aspek yang dinilai Bobot
0 1 2 3
A Persiapan (25)
1. Menyusun laporan Pendahuluan/ SAP 10
2. Menyiapkan media Penkes 5
3. Kesesuaian media dan materi penkes 5
4. Menyiapkan tempat dan sasaran 5
B Pelaksanaan (55)
5. Menggunakan komunikasi yang efektif 5
6. Menunjukan penguasaan teori 15
7. Menggunakan alat bantu dan alat
10
peraga sesuai materi dan sasaran
8. Tanggap terhadap respon audiens 5
9. Materi sesuai dengan masalah/sasaran 10
10. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
C. Evaluasi (20)
11. Ketenanagan, percaya diri, dan
5
tanggung jawab
12. Keberhasihan Pendidiakan kesehatan 10
13. Sikap, perilaku, Kesopanan 5
Total 100
Ket:
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak sempurna Jakarta,
2. Dilakukan kurang sempurna Penguji
3. Dilakukan dengan sempurna
NBL: ≥75
 FORMAT PENILAIAN
PROSEDUR/ TERAPI MODALITAS

NAMA :
NIM :
TANGGAL :
SASRAN/TEMPAT :
MATERI :
Nilai
No. Aspek yang dinilai Bobot
0 1 2 3
A Persiapan (25)
1. Menyusun laporan Pendahuluan/ SAP 10
2. Menyiapkan alat sesuai dengan
5
tindakan
3. Menyiapkan audien 5
4. Menyiapkan tempat 5
B Pelaksanaan (55)
5. Menggunakan komunikasi yang efektif 5
6. Menunjukan penguasaan tindakan 15
7. Menggunakan alat bantu dan alat
10
peraga sesuai kebutuhan
8. Tanggap terhadap respon audiens 5
9. Jenis kegiatan sesuai dengan
10
masalah/sasaran
10. Melaksanakan evaluasi pencapaian 10
C. Evaluasi (20)
11. Ketenanagan, percaya diri, dan
5
tanggung jawab
12. Keberhasihan Pendidiakan kesehatan 10
13. Sikap, perilaku, Kesopanan 5
Total 100
Ket:
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak sempurna Jakarta,
2. Dilakukan kurang sempurna Penguji
3. Dilakukan dengan sempurna
NBL: ≥75
( )
 FORMAT PENILAIAN EVALUASI PRAKTIK HARIAN

Nilai Mahasiswa
No Aspek Penilaian Ket
Bobot 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Persiapan untuk praktek (Laporan 25
Pendahuluan)
2. Mengidentifikasi masalah atau 10
mengemukakan isu untuk diskusi
kelompok
3. Memberi ide dalam diskusi 5
4. Mensintesa pengetahuan dan 10
menggunakannya sebagai dasar untuk
mengatasi masalah
5. Menggunakan teknik dan prosedur 15
keperawatan dalam melakukan asuhan
keperawatan sesuai dengan teori yang
telah dipelajari
6. Menerima ide-ide orang lain 5
7. Mengontrol emosi sendiri 5
8. Memperhatikan perhatian dalam 10
proses dan kerjasama kelompok
9. Disiplin, etis dan bertanggung jawab 15
dalam praktek
Jumlah 100%

Jakarta,
Pembimbing,

( ……………………)
 DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER 5 (GANJIL)
MATA AJAR PRAKTIK KLINIK LAPANGAN KEPERAWATAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN FIKES UNSURYA
TA. 2023-2024

Januari -Februari 2024

Grup NO Nama Mahasiswa PEMBIMBING
29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 1 MUHAMMAD DAHLAN PUTRA TOYIBAH
2 GITA CAHYA RAMADHANI
3 MEISYA AUDI SUSILO Ns. Aziz Fahruji
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
4 RENCA LATIFAH HANUM SURYANINGSIH
5 INDY SAVIRA NABILLAH
6 ZAHRATUL IZZA
2 7 MATEUS JUPITER HAMONANGAN
8 ANGGY TRIANA AYAL
9 ADE FITRIANI Ns. Aziz Fahruji
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
10 DEPI APRIYANI
11 SALSABILA AZZAHRA
12 DINDA AMELIA
3 13 FARREL CHANDRA DEANNOVA
14 MUHAMMAD RAMADHAN
15 NADHEA PRANASTIWI SUWARTO Ns. Aziz Fahruji
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
16 TIRTA PARAMITA IRIHADI
17 MULYATI
18 ALIFIA FARHANI
4 19 MUHAMAD ALAMSYAH
20 FADHILAH SALMA HIDUP VITA SARI
21 SALSABILA PUTRI ARLINDA
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
22 ADINDA PUTRI TANIA Ns. Ridho Firdhajaya, S.Kep
23 RIFKA NURMAYA
24 RAFICA RAMADHANTY NOOR NOVIYANI
5 25 MHD ZIDAN KENEDI
26 DIVA JULIANTINI
27 MAYANG DWI RIKSA Ns. Ridho Firdhajaya, S.Kep
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
28 SINTA NURAENI
29 HILMA FAJRIANIE ZAHRA
30 STEFANI ANNISA RAHAYU
 DAFTAR NAMA KELOMPOK MAHASISWA TINGKAT III SEMESTER 5 (GANJIL)
MATA AJAR PRAKTIK KLINIK LAPANGAN KOMUNITAS DAN KELUARGA
PRODI DIPLOMA III KEPERAWATAN FIKES UNSURYA
TA. 2023-2024

Januari -Februari 2024

Grup NO Nama Mahasiswa PEMBIMBING
29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
6 31 IKHLAS SUWANDI
32 ALIFIA YASMIN
33 VALENCIA KASIH MAHARANI Ns. Ridho Firdhajaya, S.Kep
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
34 SYAFIRA RIZKY NIRMALA
35 BONITA NURHERAWATI
36 YULITA EKA LEONIS PUTRI
7 37 BRAVIERO BOYADEWA
38 SALSABILA NOVIYANI KHARISMA
39 NIA ALFIYANTI
40 DEBY INDRIASTUTI Ns. Khaerul Amri, M.Kep PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
41 SITI MARWAH
42 MAYA PUSPA MARNAWATI
43 KAMILA PUTRI FIDIYAH
8 44 DHARUL TRI WIJAYA
45 DWI SURYA DARMA
46 EGA GUNAWAN Ns. Khaerul Amri, M.Kep PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
47 IIM ABDUL KARIM
48 IWANG ONGKIRIYAN
9 49 LUKMAN AL HAKIM
50 LULUK WARGIYANTO
51 MAHYO SETIYO WIBOWO Ns. Khaerul Amri, M.Kep PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
52 MUHAMMAD FATWA NUGROHO
53 MUHAMMAD RAMADANI
10 54 PARJANTO
55 RAKA PRADANA
56 REYHAN FAHREZI
PKL KOMUNITAS PKL KELUARGA
57 VADIKARASTE SEROJA JAMSHEED Ns. Khaerul Amri, M.Kep
58 YOSUA RONALDO SIHOMBING
59 YUSRI ARIANSYAH