KERANGKA ACUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK DAN KELUARGA

MAHASISWA TINGKAT III PRODI SARJANA TERAPAN
KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TA 2019/2020

A. LATAR BELAKANG
Program Pembangunan Kesehatan diantaranya bertujuan agar setiap Lansia
dan Keluarga dapat mengatasi masalah kesehatannya secara mandiri. Dalam rangka
mencapai tujuan tersebut individu, keluargadan masyarakat perlu memperoleh
pengetahuan dan bimbingan dari tim kesehatan. Salah satu tim kesehatan yang besar
pengaruhnya dalam melakukan pendidikan kesehatan dan mengatasi masalah
kesehatan keluarga dan masyarakat adalah perawat. Agar perawat dapat membimbing
dan memberikan pengetahuan kesehatan kepada keluarga terutama keluarga dengan
anggota keluarga lansia, selama mengikuti pendidikan perawat harus dibekali dengan
ilmu dan ketrampilan yang memadai.Pengetahuan tentang asuhan keperawatan
keluarga sangatlah penting untuk dipahami oleh calon perawat sehingga nantinya dapat
menghadapi berbagai masalah kesehatan dan keperawatan yang terjadi di tingkat
keluarga.Perawat diharapkan mampu mengatasi permasalahan yang ada melalui
penerapan asuhan keperawatan gerontik dan keluarga.
Keluarga sebagai unit terkecil dari masyarakat mempunyai andil yang besar
dalam upaya memelihara kesehatan termasuk kesehatan lansia, namun ada
kalanya keluarga tersebut mengalami keterbatasan pengetahuan, kemampuan dan
kemauan, sehingga memerlukan bantuan orang lain, dalam hal ini tenaga
kesehatan termasuk tenaga keperawatan. Keberhasilan keperawatan di Rumah Sakit
akan menjadi sia – sia jika tidak dilanjutkan oleh keluarga di rumah. Secara empiris
bahwa kesehatan anggota keluarga dan kualitas kehidupan keluargasangat
signifikan.Keluarga menempati posisi antara individu & masyarakat sehingga dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada lansia dan keluarga, perawat memenuhi
kebutuhan individu dalam keluarga tersebut dan sekaligus memenuhi kesehatan
masyarakat.
Program Studi Sarjana TerapanKeperawatan Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Bengkulu memberikan kesempatan kepada mahasiswa
keperawatan untuk melaksanakan praktek lapangan keperawatan gerontik dan
keluarga, sehingga mereka akan memperoleh pengalaman tentang pelaksanaan
perawatan kesehatan pada lansia dan keluarga di masyarakat.Praktek keperawatan
gerontik dan keluargamerupakan sarana belajar mengajar utama untuk mewujudkan
profesionalisme mahasiswa dan juga sebagai wahana untuk meningkatkan ketrampilan
secara utuh dari seorang mahasiswa yang telah menerima teori dan konsep melalui
proses pembelajaran di kelas. Kegiatan praktek lapangan ini menggunakan pendekatan
proses keperawatan (Pengkajian, Diagnosis keperawatan, Perencanaan, Pelaksanaan
dan Evaluasi).
B. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Setelah mengukuti kegiatan praktek klinik keperawatan Gerontik dan
keluargadiharapkan mahasiswa dapat menerapkan asuhan keperawatan gerontik dan
keluarga, meningkatkan kemampuan keluarga dalam mengenali masalah kesehatan,
mengorganisasikan potensi dan sumberdaya yang dimiliki untuk mengatasi masalah
kesehatan yang sedang dan akan dihadapi secara mandiri.
2. Tujuan Khusus :
Setelah mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatangerontik dan
keluargadiharapkan mahasiswa dapat:
a. Melakukan pengkajian, analisis data, penskoran, menentukan prioritas masalah,
merumuskan diagnose keperawatan, menyusun perencanaan, melakukan
implementasi, dan evaluasi pada keluarga dengan masalah kesehatan.
b. Melakukan pengkajian, analisisi data, menegakan diagnose keperawatan,
menyusun perencanaan, melakukan implementasi dan evaluasi pada klien lansia.
c. Memperoleh pengalaman dalam mengenal situasi dan kondisi kesehatan lansia
dan keluarga.
d. Memperoleh pengalaman dalam mengenal dan menentukan sumber daya
di keluarga.
e. Memperoleh pengalaman dalam mengelolah asuhan keperawatan gerontik dan
keluarga.
f. Memperoleh pengalaman dalam mengidentifikasi atau membantu lansia
dan keluarga mengenal masalah-masalah kesehatan dan berupaya mananggulangi
permasalahan yang ada bersama lansia dan keluarga.
g. Melaksanakan penyuluhan kesehatan kepada lansia dan
keluarga.
C. PELAKSANAAN
1. Waktu Pelaksanaan
Praktik klinik Keperawatan Keluarga dan Gerontik akandilaksanakan pada semester
VI (enam) mulai tanggal 24 Februari sd.07 Maret 2020 (2 minggu = 12 hari kerja),
hari Senin-Sabtu Pukul 07.00-14.00 WIB. Pembagian waktu dinas sebagai berikut :
1. Mahasiswa hadir di Puskesmas Pukul 07.00
WIB
2. Mengikuti apel pagi pukul 07.30 WIB dan mengisi absensi
pagi.
3. Mahasiswa dibagi 4 kelompok. Satukelompok terdiri dari 9 - 10
orang.
a. Kelompok 1 pada minggu pertama melaksanakan dinas di Puskesmas pukul
07.00-
10.00 WIB, kemudian pukul 10.00-14.00 WIB melaksanakan PKK keluarga
dan pada keluarga binaan. Minggu kedua sebaliknya.
 b. Kelompok 2 pada minggu pertama melaksanakan PKK keluarga pada keluarga
binaan pukul 07.00-10.00 WIB, kemudian pukul 10.00-14.00 WIB melaksanakan
dinas di Puskesmas. Minggu kedua sebaliknya.
c. Pada minggu kedua mahasiswa melaksanakan PKK Gerontik pada keluarga
binaan.
d. Waktu pelaksanaan supervisi pemberian askep kepada keluarga dan lansia
disepakati antara dosen pembimbing dan mahasiswa serta keluarga. Mahasiswa
bisa mengikuti kegiatan supervisi walaupun sedang mengikuti dinas di Puskesmas
dengan menyampaikan izin secara lisan kepada pembimbing PKK gerontik dan
keluarga, di Puskesmas Sawah. Lebar atau Puskesmas Pasar Ikan Kota Bengkulu.
4. Pukul 13.00 WIB-14.00 WIB seluruh mahasiswa mengikuti apel siang di Puskesmas
dan mengisi absensi siang. Penjabaran alokasi waktu praktek sebagai berikut :2 sks x
170 menit x 14 mgg = 79,3 jam/7 jam sehari = 11,3 hari 12 hari
2. Lokasi pelaksanaan
Praktek keperawatan gerontik dan keluarga akan dilaksanakan di Wilayah Kerja
Puskesmas Sawah Lebar dan Puskesmas Pasar Ikan kota Bengkulu.
3. Peserta
Peserta praktek keperawatan gerontik dan keluarga adalah mahasiswa tingkat III
semester VI Prodi D Sarjana Terapan Keperawatan TA.2019/2020 yang telah mengikuti
mata kuliah keperawatan keluarga dan gerontik sebanyak 39 orang mahasiswa.
4. Pembimbing
Pembimbing dalam praktek keperawatan keluarga dan geontik adalah dosen tetap yang
terdaftar di Prodi DIV Keperawatan Bengkulu, yaitu sebagai berikut :
a. Dr. Nur Elly, SKp.M.Kes
b. Sariman Pardosi, SKp, M.Si.
c. Ns. Ervan, M.Kep, Sp.Kep.J
d. Ns. Agung Riyadi, S.Kep, M.Kes.
5. Strategi pelaksanaan
a. Pembekalan
- Penjajakan /survey
- Penyusunan instrumen pengumpulan data serta menyiapkan alat pendukung
- Pembekalan materi Praktek lapangan kepada mahasiswa
b. Pelaksanaan Kegiatan
1) Pada PKK Keluarga Mahasiswa mengambil dua keluarga binaan yg memiliki
satu anggota keluarga yg mengalami masalah kesehatan yang terdiri dari satu
keluarga kelolaan yang dilakukan asuhan keperawatan keluarga secara
komprehensifyang di dokumentasikan secara lengkap dan satu keluarga yang
 diberikan asuhan dengan dokumentasi secara narasi (resume), dan untuk PKK
gerontik satu keluarga kelolaan dengananggota keluarga lansia yang memiliki
masalah kesehatan.
2) Pada minggu pertama mahasiswa melaksanakan PKK keluarga dan
pada minggu kedua melaksanakan PKK gerontik.
3) Pada dua hari awal praktek, mahasiswa melakukan pengkajian,
melakukan penyusunan diagnosa dan perencanaan baik untuk askep
keluarga maupun askep gerontik.
4) Pada hari ke tiga sd hari ke enam, mahasiswa melakukan
implementasibersama keluarga sesuai dengan perencanaan yang telah
disusun.
5) Pada akhir minggu kedua, mahasiswa melakukan evaluasi dan terminasi
dengan keluarga / lansia.
6) Mahasiswa diwajibkan membuat laporan pendahuluan setiap akan
melakukan kunjungan kekeluarga / lansia.
7) Laporan pendahuluan yang dibuat minimal berjumlah 5 buah laporan
untuk keperawatan keluarga dan 5buah untuk keperawatan gerontik.
8) Mahasiswa wajib melaksanakan ujian supervisi dengan dosen
pembimbing pada minggu kedua dengan waktu yang disepakati
bersama dengan pembimbing baik untuk PKK Gerontik maupun PKK
keluarga.
9) Mahasiswa wajib melakukan konsultasi asuhan keperawatan
dengan pembimbing minimal 3 kali konsultasi untuk askep keluarga dan 3
kali askep gerontik,setelah itu baru bisa disupervisi oleh pembimbing.
10) Pembimbing melakukan bimbingan pada mahasiswa minimal 3 kali sebelum
mahasiswa disupervisi oleh pembimbing.
11) Pada akhir kegiatan praktek keperawatan gerontik dan keluarga,
mahasiswa wajib mengumpulkan laporan berupa dokumentasi asuhan
keperawatan kasus kelolaan dan resume untuk PKK keluarga dan satu askep
gerontik , laporan aktivitas sehari-hari, laporan pendahuluan, dan leaflet
booklet yang digunakan.
D. ANGGARAN BIAYA PRAKTEK
Anggaran biaya praktek keperawatan keluarga berasal dari dana DIPA Poltekkes
Kemenkes Bengkulu Tahun 2020.
E. SISTEM EVALUASI
Evaluasi dalam praktek keperawatan keluarga untuk menilai kemampuan mahasiswa
dalam menerapkan teori yang berkaitan dengan pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga
dan Gerontik.
1.Waktu
 Evaluasi dilakukan selama proses praktek keperawatan keluarga berlangsung dan
khusus menilai keterampilan mahasiswa dapat dilakukan saat supervisi praktek
keperawatan keluarga dan gerontik.

2. Kriteria kelulusan
Sesuai dengan peraturan penyelenggaraan pendidikan Sarjana Terapan
keperawatan telah ditentukan bahwa nilai batas lulus untuk praktek adalah 71 setara
dengan lambang B.
3.Evaluator
Evaluator untuk menilai pencapaian kemampuan praktek keperawatan keluarga dan
gerontik adalah pembimbing yangditunjuk dari institusi pendidikan.
4. Komponen Evaluasi : Untuk masing2 PKK keluarga dan PKK gerontik.
a. Supervisi keluarga binaan / gerontik : 30 %
b. Laporan pendahuluan dan pre planning : 20 %
c. Laporan keluarga binaan / laporan gerontik : 20 %
d. Pre dan Post Confrence : 20 %
e. Evaluasi harian : 10 %
- Sikap, etika, kedisiplinan, dan kelengkapan seragam.
F. PENUTUP
Praktek klinik keperawatan gerontik dan keluarga bagi mahasiswa tingkat III merupakan
kegiatan yang sangat berarti, karena mahasiswa dapat menerapkan ketrampilan dan
pengalaman yang diperoleh setelah mengikuti kuliah dan praktikum.
Diharapkan kerangka acuan ini dapat menjadi pedoman bagi pihak-pihak yang terlibat
dalam pelaksanaan keperawatan keluarga dan gerontik sehingga diperoleh hasil yang
optimal.

Bengkulu, 12 Februari 2020

Koordinator PKK Gerontik

Ns. Agung Riyadi, S.Kep.M.Kes

NIP, 196810071988031005

Menyetujui Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan, Ka. Prodi DIV Keperawatan,

Dahrizal, SKp. MPH Ns. Septiyanti, S. Kep,

M.Pd. NIP. 197109262001121002 NIP.
197409161997032001
Lampiran :
DAFTAR NAMA MAHASIWA DAN PEMBIMBING
 PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK DAN
KELUARGA MAHASISWA TINGKAT IIIPRODI DIV
KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES
BENGKULU TA 2019/2020

NO. Kelompok Pembimbing

1 AULIA PUTRI LATIFAH Kelompok I:
2 BAYU ILHAM GUSTIAN Pembimbing:
3 DERA APRIANTI Dr. Nur Elly, SKp.M.Kes
4 ELWINA DWIPUTRI Di Puskesmas Pasar Ikan
5 ERNA FEBRIANA
6 HARTIANA
7 HARUM MAULIDIA NINGSIH
8 RIRIS MARDIYANINGSI
9 RISKA HASLINDA
10 SARWENDI AL GHAZALI
1 MELLA WULANDARI Kelompok II:
2 MIA AMELIA Pembimbing :
3 NETRA JUANSYAH S.Pardosi, S.Kep., M.Si
4 OKTAVIA Di Puskesmas Pasar Ikan
5 REKA OKTADIANA
6 RICKY ARDIANSYAH
7 SHANDI CAESAR ANUGRAH
8 SHERLI ELSANDI
9 TAHRATUL YOVALWAN
1 HASYYATI AWANIS Kelompok V:
2 IKWAN RAMADAN Pembimbing:
3 KARLA RIZKI ADILA Ns. Ervan, S.Kep., M.Kep.,
MARIA MAGDALENA Sp.Kep.J
4 Di Puskesmas Sawah Lebar
WISNAWATI
5 MAYA KUMALA SARI
6 MEGA AURORA
7 TRIO RONALDO
8 WAHYUDI RAHMADANI
9 WIKO PLANANDO
10 XENNA PUTRI JHODI
1 ADE ROSITA Kelompok IV:
2 ADELIA PUTRI Pembimbing:
3 AFIFAH MEIZAYANI Ns. Agung Riyadi, S.Kep., M.Kes
4 ANGGRA SAFITRO S Di Puskesmas Sawah Lebar
5 ANI ASTRIA
6 APRILLIANI NUR AISIYAH
7 TANIA PUTRI H
8 TANTRI SULISTIA AF SARI
9 TITA TRI PAMELA
10 SHERLY MELINDA
 CONTOH

LAPORAN
PENDAHULUAN

I. LATAR BELAKANG
A. Karakteristik keluarga
Berdasarkan hasil pengkajian pada pertemuan pertama dan kedua diperoleh data
pada keluarga bapak H yaitu : Ibu F, usia 70 tahun mengeluh pusing dan sakit
kepala, dilakukan pemeriksaan fisik : tekanan darah 170/100 mmHg, Pols : 80 x / mnt.

Keluarga bapak H belum pernah membawa ibu F berobat ke Puskesmas atau

dokter karena merasa bahwa sakit kepala yang diderita ibu F adalah biasa pada orang
tua dan akan sembuh sendiri. Bila sakit kepala bertanbah berat, biasanya Ibu F diberi
obat sakit kepala yang dibeli dari warung.

B. Data yang perlu dikaji lebih lanjut

Persepsi keluarga tentang hipertensi.

C. Masalah keperawatan keluarga yang akan diintervensi

Risiko gangguan perfusi cerebral pada keluarga bapak H terutama pada ibu F

II. PROSES KEPERAWATAN

A. Diagnosa keperawatan
Risiko gangguan perfusi cerebral pada keluarga bapak H terutama ibu F b.d. ketidak
mampuan keluarga merawat ibu F dengan hipertensi.

B. Tujuan Umum ---- Mengacu pada masalah

Tidak terjadi gangguan perfusi cerebral pada keluarga bapak H terutama pada ibu F.

C. Tujuan Khusus -- Mengacu pada etiologi ( tuliskan lengkap kriteria dan

standar ) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 50 menit, keluarga
mampu :

1. Menyebutkan pengertian hipertensi

2. Menyebutkan penyebab hipertensi
3. Menyebutkan tanda – tanda hipertensi
4. Mengidentifikasi hipertensi pada anggota keluarga.
5. Menyebutkan akibat hipertensi
6. Memutuskan untuk merawat anggota keluarga dengan hipertensi
7. Menyebutkan cara mencegah hipertensi
8. Mendemonstrasikan kembali salah satu cara mengatasi hipertensi tanpa obat
berupa tehnik relaksasi.

1. Topik kegiatan : Pendidikan kesehatan tentang hipertensi

2. Sasaran dan target : Bapak H, dan Ibu F, Istri Bapak H
3. Metode : Ceramah, tanya jawab, dan demontrasi
4. Media : Lembar balik, dan leaflet tentang hipertensi
5. Waktu dan tempat : Senin, 18 Desember 2019 jam 10.00 s/d 10.50 wib di rumah
TN.H

III. PELAKSANAAN
6. Pengorganisasian Kegiatan
1. Fase pra interaksi (5 menit)
- Memberi salam
- Mengingatkan kontrak hari ini ( topik, waktu, )
- Menjelaskan tujuan pertemuan
- Membagikan leaflet pada keluarga
2. Fase Interaksi (40 menit)
- Menjelaskan pengertian hipertensi dengan lembar balik
- Menjelaskan penyebab hipertensi
- Menjelaskan tanda – tanda hipertensi
- Menanyakan kembali pengertian, penyebab dan tanda – tanda hiperensi pada
keluarga.
- Mendiskusikan dengan keluarga apakah tanda – tanda tersebut terdapat pada
keluarga.
- Menjelaskan akibat hiperensi
- Memberi motivasi pada keluarga untuk mengambil keputusan merawat anggota
keluarga dengan hipertensi.
- Menanyakan upaya keluarga dalam mengatasi hipertensi dan memberi pujian atas
jawaban keluarga.
- Mendemontrasikan tehnik relaksasi sebagai salah satu cara mengatasi hipertensi
- Meminta keluarga mendemontrasikan kembali tehnik relaksasi yang baru
diperagakan
- Bila sudah tepat beri pujian dan tanyakan perasaan keluarga setelah interaksi
3. Fase terminasi (5 menit)
- Menyimpulkan bersama keluarga hasil peremuan yang telah dibicarakan
- Terminasi sementara
- Membuat kontrak baru untuk pertemuan berikutnya.

7. Setting Tempat

Ket :

: Mahasiswa

: Meja

: Pasien dan keluarga

 :
Pembimbing

8. Kriteria evaluasi
Struktur

- Laporan pendahuluan dan materi tersedia

- Media berupa leaflet dan lembar balik tersedia
- Mengadakan kontrak dengan keluarga tentang topik, waktu dan tempat
- Konsultasi dengan pembimbing tentang pre planing.
Proses

- Melakukan penkes tentang hipertensi dengan menggunakan alokasi waktu yang

telah dialokasikan
- Penjelasan yang diberikan secara sistematis dapat dimengerti oleh keluarga
- Keluarga aktif bertanya dan menjawab pertanyaan
- Keluarga dapat menjawab dengan benar semua pertanyaan
- Penyuluhan diikuti oleh seluruh keluarga sampai selesai
Hasil

1. keluarga dapat menyebutkan pengertian hipertensi dengan menggunakan

bahasa sendiri
2. keluarga dapat menyebutkan tiga dari enam penyebab hipertensi
3. keluarga dapat menyebutkan 5 dari 8 tanda hipertensi
4. keluarga dapat mengidentifikasi tanda – tanda hipertensi pada keluarga
5. keluarga dapat menyebutkan 3 dari 4 akibat hipertensi
6. keluarga dapat memutuskan untuk merawat anggota keluarga dengan hipertensi
7. keluarga dapat menyebutkan 5 dari 7 cara mencegah hipertensi
8. keluarga dapat mendemonstrasikan tehnik relaksasi untuk mengatasi hipertensi

Lampiran :

1. Materi
2. Leaflet, lembar balik
 OUTLINE LAPORAN
PENDAHULUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

KELUARGA

PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA. 2019/2020

I. LATAR
BELAKANG

A. Karakteristik keluarga
B. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
C. Masalah keperawatan keluarga yang akan diintervensi
II. PROSES KEPERAWATAN
A. Diagnosa keperawatan
B. Tujuan Umum ---- Mengacu pada masalah
C. Tujuan Khusus -- Mengacu pada etiologi ( tuliskan lengkap kriteria dan standar )

III. PELAKSANAAN
1. Topik kegiatan
2. Sasaran dan target
3. Metode
4. Media
5. Waktu dan tempat
6. Pengorganisasian Kegiatan
Fase pra interaksi

Fase Interaksi Fase

terminasi

7. Setting Tempat

8. Kriteria evaluasi

- Struktur
- Proses
- Hasil

LAMPIRAN-LAMPIRAN :

Materi
Leaflet, lembar balik
Dl
 ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA TN. .... DENGAN .........
RT.../RW.....DESA..............KEL.................KEC.............
KABUPATEN...................
....

I. PENGKAJIAN
A. Struktur dan Sifat Keluarga
1. Struktur Keluarga
a. Biodata
Nama : ....................................................................................
Umur : .....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Agama : ........................................................................................
Pendidikan : ..................................................................................
Jenis kelamin : .................................................................................
Suku : .................................................................................
Status Perkawinan : .................................................................................
Tanggal Pengkajian : .................................................................................
b. Status kesehatan saat ini, (Keluhan utama)

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

c. Riwayat kesehatan masa lalu d. Riwayat kesehatan keluarga

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

e. Daftar nama anggota keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA
 f. Genogram

2. Sifat Keluarga
a. Pengambilan keputusan

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

b. Pola aktifitas sehari – hari

1) Istirahat dan tidur

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2) Nutrisi

....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 2) Personal hygiene

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

3) Sarana dan hiburan keluarga

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

B. Faktor Sosial, Budaya dan Ekonomi

1. Pekerjaan :..............................................................................................

2. Penghasilan :..............................................................................................

3. Penentu keuangan keluarga :..............................................................................................

4. Suku dan agama :..............................................................................................

5. Peranan anggota keluarga :..............................................................................................

...............................................................................................
...............................................................................................

C. Faktor Lingkungan
1. Kondisi rumah
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

2. Penerangan dan ventilasi

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

3. Persediaan air bersih

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 4. Pembuangan sampah
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

5. Pembuangan air limbah

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

6. Jamban
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

7. Letak lingkungan rumah

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

8. Sarana komunikasi dan transportasi

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

9. Fasilitas pelayanan kesehatan

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

D. Riwayat Kesehatan Anggota Keluarga

NO NAMA HUBUNGAN JK UMUR STATUS IMUNISASI
KELUAGA KESEHATAN
E. Pengkajian Psikososial

1. Psikososial
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

2. Identifikasi
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3. Spiritual
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

F. Pengkajian Psikologis

1. Emosi
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

2. Konsep diri
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

3. Pola komunikasi
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
 3. Pola interaksi
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................

4. Pola pertahanan diri

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................

G. Pengetahuan keluarga tentang perubahan dan perkembangan keluarga

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

H. Harapan Keluarga

...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

I. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

J. Pemeriksaan Fisik Klien Lansia

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
K. Pengkajian Fisik Klien Lansia
IDENTITAS DIRI :
Nama Lansia :............................................................................................
Umur :............................................................................................
Pendidikan :.............................................................................................
Agama :............................................................................................
Status Perkawinan :............................................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................................
Alamat :.............................................................................................
Tanggal Pengkajian :.............................................................................................
a.
NO KEPALA YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala
2. Riwayat trauma
3. Pusing
4. Gatal kulit kepala

b.
NO MATA YA TIDAK KETERANGAN
1. Perubahan penglihatan
2. Kacamata
3. Air mata berlebihan
4. Pruiritus
5. Bengkak
6. Diplopia
7. Pandangan kabur
8. Fotophobia
9. Riwayat infeksi

c.
NO TELINGA YA TIDAK KETERANGAN

1. Perubahan
2. pendengaran
3. Keluaran

4. Tinitus

5. Vertigo

6. Sensitifitas

7. pendengaran
Riwayat infeksi
Alat protesa
 d.
NO MULUT TENGGOROKAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit tenggorokan
2. Lesi /ulkus
3. Serak /perubahan suara
4. Kesulitan menelan
5. Pendengaran gusi Caries
6. gigi
e.
NO LEHER YA TIDAK KETERANGAN
1. Kekakuan
2. Nyeri
3. Benjolan /massa
4. Keterbatan gerak

f.
NO SITEM SARAF PUSAT YA TIDAK KETERANGAN
1. Sakit kepala
2. Kejang
3. Sinkope /serangan jatuh
4. Paralisis
5. Paresis
6. Masalah koordinasi
7. Tremor /spasme
8. Parestesia
9. Cedera kepala
10. Masalah memori
g.
NO SISTEM ENDOKRIN YA TIDAK KETERANGAN
1. Intoleransi panas
2. Intoleransi dingin
3. Goiter
4. Pigmentasi kulit
5. Perubahan rambut
6. Poliphagia
7. Polidipsi
8. Poliuri
h.
N SISTEM CARDIOVASKULER YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Nyeri dada
2. Palpitasi
3. Sesak nafas
4. Dispnoe d’effort
5. Dispnoe noktural
6. Orthopnoe
7. Murmur
8. Edema
9. Varises
10 Perestesia
11 Perubahan warna kulit
 i.
N SISTEM GASTROINTESTINAL Y TIDAK KETERANGAN
O A
1. Disphagia
2. Nyeri ulu hati
3. Mual /muntah
4. Hematemesis
5. Perubahan nafsu makan
6. Intoleran makanan
7. Ikterus
8. Diare Konsultipasi
9. Perdarahan rektum
10. Haemoroid
11.
j.
NO SISTEM INTEGUMEN YA TIDAK KETERANGAN
1. Lesi /luka
2. Pruitus
3. Perubahan pigmentasi
4. Perubahan tekstur
5. Perubahan nevi
6. Sering memar
7. Perubahan rambut
8. Perubahan kuku
9. Penonjolan tulang kalus

k.
NO SISTEM HEMOPOETIK YA TIDAK KETERANGAN
1. Perdarahan /memar abnormal
2. Pembengkakan kelenjar limfe
3. Anemia
4. Riwayat transfusi darah
l.
NO SISTEM PERKEMIHAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Disuria
2. Frekwensi
3. Menetes
4. Ragu – ragu
5. Dorongan
6. Hematoria
7. Poliuria
8. Oliguria
9. Nokturia
10. Inkotinensia
11. Batu
12. Infeksi
m.
N SISTEM MUSKULOKELETAL YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Nyeri persendian
2. Kekakuan
3. Pembengkakan sendi
4. Deformitas
5. Spasme Kelemahan
6. otot Masalah cara
7. berjalan Nyeri
8. pinggang Proteksi

L. Pengkajian Fungsional Pada Lansia

1. Katz Indeks
Termasuk /kategori manakah klien
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah tempat dan mandi.
b. Mandiri semua kecuali salah satu dari fungsi di atas.
c. Mandiri, kecuali mandi + satu fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali berpakaian, mandi dan satu fungsi lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah tempat dan satu
fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi

Keterangan :
- Mandiri : Berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain
- Ketergantungan artinya : Apabila klien menolak melakukan fungsi tersebut /tidak
mampu melakukan fungsi tersebut

2. Barthel Indeks
Termasuk manakah klien ?
NO KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1 Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi ke 5 - 10 15
tempat tidur, sebaliknya
4 Personal toilet (Cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut,
menggosok gigi)
5 Keluar masuk toilet (Mencuci 5 10
pakaian, menyeka tubuh)

6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Warna :
12 Olah raga /latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13 Reaksi pemanfaatan waktu 5 10 Frekuensi :
luang Jenis :
Total score
Jumlah skoring :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

M. Pengkajian Status Mental Lansia

1.SPMSQ (Short Portable Mental Status Questioner) Identifikasi tingkat kerusakan
Intelektual

NO PERTANYAAN BENAR SALAH KETERANGAN

1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ini ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir (Min tahun lahir) ?
7 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap lakukan
pengurangan 3 dari setiap angka baru (20
– 3,17 – 3, 14 – 3,11 – 3)
Total score
Interprestasi hasil :
a. Salah 0 – 3 Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 Kerusakan intelektual berat

2. MMSE (Mini Mental Status Exam)

Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental
ASPEK NILAI NILAI KRITERIA KET
KOGNITI MAKSIMAL KLIEN
F
Orientasi 5 Menyebut dengan benar :
waktu o Tahun
 o Musim
o Tanggal
o Hari
o Bulan
Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada :
ruang o Negara Indonesia
o Propinsi Jawa Barat
o Kota Bandung
o Desa
o Rumah

Registrasi 3 Sebutkan nama objek yang telah

disebut oleh pemeriksa : (Contoh)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Perhatian 5 Minta klien meyebutkan angka 100 –
dan 15 sampai 5 kali :
kalkulasi o 85
o 70
o 55
o 40
o 25
Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi 3 obyek
kembali pada no. 2 (Pada registrasi diatas)
o Gelas
o Sendok
o Piring
Bahasa 9 Tunjukan klien benda, tanyakan apa
namanya : (Contoh)
o Jam tangan
o Pensil
Minta klien untuk mengulangi kata –
kata ”tidak ada, jika dan atau tetapi.
o Bila benar, 1 point
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
o Ambil kertas ditangan anda
o Lipat dua
o Taruh di lantai
Perintahkan klien dengna menutup mata
klien, untuk point seperti no. 1
o Jam tangan /Pensil
Perintahkan pada klien :
o Menulis 1 kalimat
o Menyalin 1 gambar

Interpresasi nilai :
24 – 30 : Tidan ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
N. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lansia
1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
a. Bangun dari kursi (Analisa)
b. Duduk ke kursi (Analisa)
c. Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksaan mendorong sternum klien perlahan-
lahan 3 kali, analisa)
d. Mata klien tertutup dengan pengkajian menahan dorongan pada sternum, bagaimana
penglihatan dan keseimbangannya
e. Perputaran leher (Perintahkan klien untuk memutarkan leher sesuai kemampuan,
tanyakan yang dirasakan klien setelah memutar leher)
f. Gerakan menggapai sesuatu (Analisa)
g. Membungkuk (Perintahkan klien untuk mengambil obyek di lantai, analisa)

2. Komponen berjalan /gerakan

a. Perintahkan klien untuk gerjalan ke tempat yang telah ditentukan (Jarak dekat,
analisa)
b. Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah, analisa)
c. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien, analisa), langkah kaki
konsisten /tidak
d. Kesimetrisan langkah (Observasi dari samping klien, analisa), panjang langkah sama
/tidak
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (Observasi dari belakang klien, analisa),
berjalan pada satu garis lurus /tidakBerbalik arah (Analisa, klien berhenti /tidak
sebelum berbalik arah)

O. Pengkajian Status Mental Klien Lansia (Analisa)

1. Penampilan
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

2. Interaksi selama wawancara

.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

3. Persepsi perawat terhadap klien

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

4. Pola konsep kehidupan menurut klien

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

5. Identifikasi kognitif dan fungsi mental

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
6. Orientasi tempat
.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

7. Orientasi waktu
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

8. Orientasi orang
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

9. Bahasa
............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 FORMAT PENGKAJIAN
KELUARGA
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

KELUARGA PRODI DIV

KEPERAWATAN JURUSAN

KEPERAWATAN POLTEKKES

KEMENKES BENGKULU TA.

2019/2020

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………….
2. Alamat dan telepon : .................................................................................
................................................................................

3. Pekerjaan kepala keluarga : ................................................................................

4. Pendidikan Kepala Keluarga : ................................................................................
5. Komposisi Keluarga : ................................................................................

N Nama JK Hubungan Umur Pnddk Status Imunisasi KET

o
Dgn Kepala

Keluarga

BCG Polio DPT Hepatitis Campak

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
Genogram (tiga generasi) :

6. Tipe Keluarga :
.................................................................................................
..............................................................................................
...

...............................................................................................
..
 7. Suku Bangsa : ...................................................................................................
..................................................................................................

.................................................................................................

8. Agama : ..................................................................................................
....................................................................................................

...................................................................................................

9. Status Sosial Ekonomi : ...................................................................................................

..................................................................................................

...................................................................................................

10. Aktifitas Rekreasi Keluarga : ...................................................................................................

...................................................................................................

...................................................................................................

II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

11. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

12. Tahap Perkembangan Keluarga yang belum Terpenuhi :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................
13. Riwayat Keluarga Inti :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 14. Riwayat keluarga sebelumnya :
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

III.
LINGKUNGAN
15. Karakteristik Rumah :
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

Denah Rumah :

16. Karakteristik tetangga dan Komunitas RW :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

17. Mobilitas Geografis Keluarga :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

18. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan masyarakat :

 ..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

19. Sistem Pendukung Keluarga :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

IV. STRTUKTUR KELUARGA

20. Pola Komunikasi Keluarga :
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

21. Struktur Kekuatan Keluarga :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

22. Struktur Peran Formal dan Informal :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................
24. Fungsi Afektif :
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 23. Nilai dan Norma dalam Keluarga :
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

V. FUNGSI KELUARGA

24. Fungsi Afektif :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 25. Fungsi Sosial
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

26. Fungsi Perawatan Keluarga :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

27. Fungsi Reproduksi :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

28. Fungsi Ekonomi :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

VI. STRES DAN KOPING

KELUARGA
29. Stresor jangka pendek dan Panjang :
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.

31. Strategi Koping yang Digunakan :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 ..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

30. Kemampuan keluarga Berespon terhadap situasi / stresor :

..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
..................................................................................................................................................................
.
...................................................................................................................................

31. Strategi Koping yang Digunakan :

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 32. Strategi Adaptasi Disfungsional
.............................................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................................
......
...................................................................................................................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK ( HEAD TO TOE ) ( Dikaji pada setiap anggota keluarga )

NO VARIABEL NAMA ANGGOTA KELUARGA

Tn. Ny. An. An.

1 Riwayat penyakit saat ini

2 Keluhan yang dirasakan

3 Riwayat penyakit
sebelumnya

4 Tanda-tanda vital

5 Kepala

6 Leher

7 Thoraks
8 Abdomen

9 Esktremitas

10 Kulit

11 Genetalia

VIII. HARAPAN KELUARGA

.............................................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................................
......
.............................................................................................................................................................
......
...................................................................................................................................

IX. ANALISIS DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

Data Subjektif :

Data Objektif :
Data Subjektif :

Data Objektif :

Data Subjektif :

Data Objektif :
X. PRIORITAS MASALAH
DX. I . …………………………………………………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat Masalah 1

Skala : Tidak / Kurang Sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Keadaaan Sejahtera 1

2 Kemungkinan Masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2

Sebagian 1

Tidak dapat 0

3 Potensial Masalah Untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3

Cukup 2

Rendah 1

4 Menonjolnya Masalah 1

Skala : Masalah Berat harus segera di tangani 2

Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani 1

Masalah Tidak Dirasakan : 0

Jumlah
Dx 2. . ………………………………………………………………………………………………….

No Kriteria Skor Bobot Pembenaran

1 Sifat Masalah 1

Skala : Tidak / Kurang Sehat 3

Ancaman Kesehatan 2

Keadaaan Sejahtera 1

2 Kemungkinan Masalah dapat diubah 2

Skala : Mudah 2

Sebagian 1

Tidak dapat 0

3 Potensial Masalah Untuk dicegah 1

Skala : Tinggi 3

Cukup 2

Rendah 1

4 Menonjolnya Masalah 1

Skala : Masalah Berat harus segera di tangani 2

Adanya Masalah tetapi tidak perlu ditangani 1

Masalah Tidak Dirasakan : 0

 Jumlah

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. ………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………

XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Rencana Intervensi

Tjuan Umum Kriteria Standar

Tujuan Khusus

NB : Rencana dibuat untuk kelima tujuan sesuai tugas keluarga

 XIII. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

No Tanggal Diagnosis Tujuan Khusus Implementasi Evaluasi

Keperawatan

Keluarga

P
 FORMAT
REKAPITULASI
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN KELUARGA /
GERONTIK PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN
KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BENGKULU TA.
2019/2020

N KOMPONEN BOBOT KODE MAHASISWA

O PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Supervisi 30 %

2 Laporan pendahuluan 20 %
dan pre planning
2 Laporan keluarga 20 %
binaan (Askep lengkap
dan Resume)
3 Pre dan Post 20 %
Confrence
4 Evaluasi harian: 10 %
- Sikap
- Etika
- Kedisiplinan
- Kelengkapan
seragam

NamaMahasiswa: Bengkulu , ………………………… 2020

1…………………………….. Pembimbing Praktek,

2……………………………..
3……………………………..
4……………………………..
5…………………………….. ( )
6……………………………..
7……………………………..
8……………………………..
9……………………………..
10……………………
 FORMAT EVALUASI SUPERVISI
PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA
PRODI DIV KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TA. 2019/2020

Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat Keluarga :

No KEGIATAN NILAI DILAKUKAN

YA TIDAK
1 FASE PERSIAPAN (25)
Laporan Pendahuluan 5
Kontak dengan Keluarga 5
Alat bantu /media (pilih salah satu )
Media asli (bahan Makanan) 7
Media Imitasi ( model, phantom) 5
Lembar balik, leaflet 3

2 FASE PERKENALAN (20)

Memperkenalkan diri (untuk pertemuan pertama) dan 5
memberikan salam
Mendiskusikan kontrak hubungan perawat dan 5
keluarga (tujuan, harapan, lama hubungan)
Ciptakan situasi yang menyenangkan 5
Memperlihatkan perhatian /minat terhadap masalah 5
yang ada saat ini (here and now) dan modifikasi
rencana sesuai masalah

3 FASE KOMUNIKASI (20)

Berbicara dengan sikap yang menghargai 5
Memfasilitasi respon klien 5
Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 5
Menggunakan media dengan tepat 5

4 PENDEKATAN KOLABORATIF (partnership (15)

approach)
Sertakan klien dalam asuhan (demonstrasi) 10
Mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian dan 5
menghargai kemampuan klien

5 TERMINASI (20)
Evaluasi kemampuan klien 5
Menyimpulkan hasil kegiatan 5
Memberikan tindakan lanjut pada klien 5
Buat rencana yang akan datang dengan klien 5
JUMLAH

Nilai batas lulus : 71

Bengkulu, …………………2020
Penguji/Supervisor,

(…..…………………..................)
 FORMAT PENILAIAN LAPORAN
PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA MAHASISWA PRODI DIVKEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TA. 2019/2020

Nama Mahasiswa : …………………………………………

NIM : …………………………………………

Nilai Nilai Yang

NO ASPEK PENILAIAN
Maks Diperoleh

01. PENGKAJIAN 28
1. PENGUMPULAN DATA
a. Kejelasan dan ketepatan kontrak waktu dengan keluarga 4
b. Ketepatan dalam pengumpulan data 4
c. Kelengkapan hasil data yang dikumpulkan 4
d. Kelengkapan alat/instrument pengumpulan data 4

2. ANALISA DATA DAN PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pengelompokan data sesuai dengan masalah yang muncul 4
b. Ketepatan analisis data dan rumusan masalahnya 4
c. Ketepatan rumusan diagnosis dan etiologinya 4

02. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA 40

1. PRIORITAS MASALAH
4
a. Menentukan scoring masing-masing criteria dengan tepat
4
b. Dapat merumuskan pembenaran dengan tepat
4
c. Melibatkan keluarga dalam menentukan skoring

2. RUMUSAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

a. Tujuan dan kriteria hasil dirumuskan dengan jelas dan benar 4
b. Dapat diukur dan bersifat operasional 4
c. Mencerminkan waktu pencapaian 4

3. MENENTUKAN RENCANA TINDAKAN

a. Rencana tindakan menggambarkan kegiatan yang dapat dilaksanakan oleh 4
 keluarga
b. Rencana tindakan menggambarkan pemanfaatan sumber/ potensi dalam 4
keluarga
c. Rencana tindakan menggambarkan pemecahan masalah 4
d. Ketepatan pemilihan media dan metode pendidikan kesehatan 4
03. PELAKSANAAN TINDAKAN 20
a. Kelengkapan media/alat dan bahan untuk kegiatan 4
b. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana dan kontrak dengan 8
keluarga
c. Melaksanakan kegiatan dengan efektif dan efisien 8
04. EVALUASI 12
a. Menilai pencapaian tujuan jangka pendek dan kriteria hasil 4
b. Menilai tingkat keberhasilan keluarga dalam menyelesaikan masalah 4
c. Mendokumentasikan dalam catatan perkembangan/catatan kemajuan 4
JUMLAH 100

Bengkulu, …………………..2020

Pembimbing,

(…………............……….…………............)