FORMAT SURAT KUASA/FORM POWER OF ATTORNEY

RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM PT BUKIT ASAM Tbk TAHUN BUKU 2020/GENERAL
MEETING OF SHAREHOLDERS PT BUKIT ASAM Tbk FOR FINANCIAL YEAR 2020

SURAT KUASA/POWER OF ATTORNEY

Yang bertandatangan di bawah ini/herein undersigned:

Nama/Name :

Alamat/Address :

No. Identitas/No. Identity :

Dalam hal ini bertindak selaku Pemegang Saham dengan rincian/herein act on behalf of
shareholder with the details:

Nama Saham Perusahaan/Company’s Share name :

Jumlah Saham/share amounts :

Selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa” /Hereinafer referred to “Principal”

Bersama ini memberikan kuasa kepada Petugas yang ditunjuk oleh PT Datindo
Entrycom/Herewith give a power to Officer who appointed by PT Datindo Entrycom:

Nama/Name : Abdul Latief

Alamat/Address : PT Datindo Entrycom, Jl Hayam Wuruk

No. 28, Jakarta 10120

No. KTP/ No. Identity : 3174100706920001

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa/Hereinafter referred to “Proxy”

----------------------------------------- K H U S U S/SPECIAL -------------------------------------------------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa untuk hadir dan menyampaikan suara selaku Pemegang
Saham dalam Rapat Umum Pemegang Saham PT Bukit Asam Tbk Tahun Buku 2020
(“Rapat”) yang diselenggarakan oleh/For and behalf of Principal to attend and deliver the
voting as Shareholder to Annual General Meeting of Shareholders PT Bukit Asam Tbk for
Financial Year 2020 (“Meeting”) organized by:

Perusahaan/Company : PT Bukit Asam Tbk

Yang diselengarakan pada tanggal/Date : 5 April 2021/April 5th 2021

Penerima Kuasa wajib menyampaikan suara untuk setiap mata acara Rapat dari Pemberi
Kuasa selaku Pemegang Saham sebagaimana dibawah ini/ The Proxy shall deliver the right
in each agenda from the Principal as the shareholder as the hereunder stipulated:

Mohon diisi dengan tanda [ ]

No. MATA ACARA RAPAT/MEETING sesuai pilihan/Please to be filled with
AGENDAS mark [ ]
SETUJU TIDAK SETUJU ABSTAIN
AFFIRMATIVE DISAPPROVING ABSTAIN
1 Persetujuan Laporan Tahunan Direksi
mengenai keadaan dan jalannya
Perseroan selama Tahun Buku 2020
termasuk Laporan Pelaksanaan Tugas
Pengawasan Dewan Komisaris
selama Tahun Buku 2020 dan
Pengesahan Laporan Keuangan
Perseroan Tahun Buku 2020 sekaligus
pemberian pelunasan dan
pembebasan tanggung jawab
sepenuhnya (volledig acquit et de
charge) kepada Direksi dan Dewan
Komisaris Perseroan atas tindakan
pengurusan dan pengawasan yang
telah dijalankan selama Tahun Buku
2020.

Approval of the Annual Report of the

Board of Directors in accordance with
the conditions and management
during the Financial Year of 2020,
including the Supervisory Duty Report
of the Board of Commissioners during
the Financial Year of 2020, and the
ratification of the Financial Statement
of the Company for 2020, as well as
the granting of full release and
discharge (volledig acquit et de
charge) of the Board of Directors and
the Board of Commissioners of the
Company for their management and
supervisory duty during the Financial
Year of 2020.

Pertanyaan/Query (ies)
2 Pengesahan Laporan Tahunan
termasuk Laporan Keuangan Program
Kemitraan dan Bina Lingkungan
Tahun Buku 2020, sekaligus
pemberian pelunasan dan
pembebasan tanggung jawab (volledig
 acquit et de charge) kepada Direksi
dan Dewan Komisaris Perseroan atas
tindakan pengurusan dan pengawasan
Program Kemitraan dan Bina
Lingkungan yang telah dijalankan
selama Tahun Buku 2020.

Ratification of the Annual Report

including the Financial Report of
Partnership and Community
Development Program during the
Financial Year of 2020, as well as the
granting of full release and discharge
(volledig acquit et de charge) of the
Board of Directors and the Board of
Commissioner of the Company for
their management and supervisory
duty in relation to the Partnership and
Community Development Program
during the Financial Year of 2020.

Pertanyaan/Query (ies)
3 Penetapan penggunaan laba bersih,
termasuk pembagian dividen untuk
Tahun Buku 2020.

Determination of the net profits

appropriation, including the distribution
of dividends for the Financial Year of
2020.

Pertanyaan/Query (ies)
4 Penetapan tantiem untuk Direksi dan
Dewan Komisaris Perseroan Tahun
Buku 2020 dan gaji/honorarium berikut
fasilitas dan tunjangan Tahun Buku
2021.

Determination of tantiem (bonuses) for

the Board of Directors and the Board
of Commissioners of the Company for
the Financial Year of 2020, and
salaries/honorarium including facilities
and incentives for the Financial Year
of 2021.

Pertanyaan/Query (ies)
5 Persetujuan penunjukan Kantor
Akuntan Publik untuk mengaudit
Laporan Keuangan Perseroan dan
 Program Kemitraan dan Bina
Lingkungan Tahun Buku 2021.

Approval of the appointment of a

Public Accountant Office to audit the
Financial Statement of the Company
and the Partnership and Community
Development Program for the
Financial Year of 2021.

Pertanyaan/Query (ies)
6 Persetujuan perubahan Anggaran
Dasar Perseroan sehubungan dengan
diterbitkannya Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan Nomor 15/POJK.04/2020.

Approval of the changes to the Articles

of Association in accordance with the
issuing of the Financial Service
Authority Regulation Number
15/POJK.04/2020.

Pertanyaan/Query (ies)
7 Perubahan Susunan Pengurus dan
Nomenklatur Pengurus Perseroan.

The change in the management and

management’s nomenclature of the
Company.

Pertanyaan/Query (ies)

Penerima kuasa wajib menyampaikan keputusan sesuai dengan pilihan Pemberi Kuasa
selaku Pemegang Saham, pada setiap mata acara Rapat dalam Rapat Umum Pemegang
Saham/The Proxy shall deliver the voting resolution in accordance with the choice of
Principal, in each Meeting agenda in General Meeting of Shareholders.

Pemberi kuasa dengan ini menyatakan dan/atau menguatkan bahwa suara dalam mata
acara Rapat yang disampaikan berdasarkan surat kuasa ini adalah sah dan benar dan surat
kuasa ini dapat digunakan sebagai bukti dimana akan diperlukan/The Principal hereby
states and/or strengthenes the voting in Meeting’s agendas which delivered in accordance to
this power of attorney is valid and true and this power of attorney might be used as the
evidence where it will be needed.

Kuasa ini Tunduk terhadap ketentuan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku di

Negara Republik Indonesia/This Power is governed under the applicable law and regulation
in Republic of Indonesia.
……… (tempat/place) ………., ………… (tanggal/date) ……………….

Pemberi Kuasa/Principal Penerima Kuasa/Proxy

Meterai/Stamp Duty Rp. 6.000,-

Nama/Name: Nama/Name:

Mengetahui/acknowledge
PT Datindo Entrycom
Biro Administrasi Efek/Shares Administer Bureau

Nama/Name :
Jabatan/Position :