SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Lenny Sukmawati

Alamat : Klepu kidul RT 003 RW 022 Sendangmulyo, Minggir, Sleman

Jabatan : Dokter klinik muttaqin

Menyatakan telah menolong persalinan pasien dengan identitas :

Nama : Ny. Gigih Agustina

Tanggal lahir : 19 Agustus 1992

Alamat : Duku 06, Jambidan Lor, Jambidan, Banguntapan, Bantul

No. RM : 77 00 69

Pada hari Sabtu tanggal 4 Januari 2020 di Klinik Pratama Rawat Inap Muttaqin. Demikian
surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terimakasih .

Sleman 5 Januari 2020

Yang memberi pernyataan

dr. Lenny Sukmawati