KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SUMATERA SELATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK III PALEMBANG
Jln. Jend. Sudirman KM 4,5 Palembang 30000

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR: /VRJ/VII/2018/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Kota Palembang melalui suratnya
tanggal sembilan agustus dua ribu delapan belas, Nomor polisi titik dua B garis
miring lima dua garis miring romawi delapan garis miring dua ribu delapan belas
garis miring BNNP sumsel, yang ditandatangani oleh AGUNG SUDIYONO,SH,MH,
pangkat AJUN KOMISARIS BESAR POLISI, NRP enam tiga nol tiga nol dan diterima
tanggal sembilan agustus dua ribu delapan belas, maka dengan ini saya Dr.
MANSURI, Sp.KF/ Dokter Spesialis Forensik, menerangkan bahwa pada tanggal
sembilan agustus dua ribu delapan belas, jam dua puluh dua lewat empat puluh
menit Waktu Indonesia Barat, di Kamar mayat RS Bhayangkara Palembang Provinsi
Sumatera Selatan telah menerima dan memeriksa jenazah yang berdasarkan surat
permintaan tersebut diatas bernama ERDIANTO, jenis kelamin laki-laki, umur tiga
puluh delapan tahun, alamat Dusun Bukit Tua Kelurahan Bulu Tolang, Kecamatan
Padang Tualang, Kabupaten Langkat Sumatera Utara. Jenazah dilakukan
penembakan dibagian dada pada hari kamis tanggal sembilan agustus dua ribu
delapan belas pukul dua puluh satu tiga puluh Waktu Indonesia Barat dikarenakan
kasus Narkotika. ------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN --------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta–fakta
sebagai berikut :
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH
1. Identitas umum jenazah.
a. Jenis kelamin : Laki-laki.
---------------------------------------------------------
b. Umur : Kurang lebih tiga puluh delapan tahun.
------------------------------------------
c. Panjang badan : Seratus enam puluh tiga sentimeter.
----------------------------
d. Warna kulit : Sawo matang.
--------------------------------------------------
e. Warna pelangi mata : Hitam. -----------------------------------------------------------
-
f. Rambut : Warna hitam, rambut lebat, panjang rambut kepala
lima sentimeter, tidak mudah terlepas dari kulit
kepala.----------------------------------------------
g. Kesan gizi : Cukup-----------------------------------------------------------
 2.
2. Identitas Khusus Jenazah.
a. Tato : Tidak ada.---------------------------------------------------
b. Jar. Parut : Tidak ada.--------------------------------------------------
c. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------
d. Pakaian : -----------------------------------------------------------------
 Pembungkus : Tidak
mayat ada.-----------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------
 Pakaian mayat : - Kemeja panjang warna hitam, merk “ALISAN”,
ukuran lima belas sampai tiga puluh tiga.---------
- Kaos oblong warna putih, merk “SWARS
BRAND”, ukuran tiga puluh empat. ------------------
- Singlet warna putih, merk “CROCODILE”,
ukuran S.----------------------------------------------------
- Celana jeans warna biru dengan dua buah
kantong di depan kanan dan kiri dan dua buah
kantong di belakang kanan dan kiri, merk
“GIANO SPORT”, ukuran dua puluh delapan. ----
- Celana dalam berwarna abu-abu, merk
“CROCODILE”, ukuran M. -----------------------------
e Tanda-tanda khusus : - Satu buah tahi lalat di wajah, bentuk bulat,
berukuran nol koma lima kali nol koma
sentimeter, warna hitam, lebih tinggi dari
permukaan kulit, tidak berambut.- --------------------
- Gigi palsu pada gigi bagian atas---------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU KEJADIAN KEMATIAN:

1. Suhu rectal mayat : Tidak diukur.------------------------------------------------
2. Lebam mayat : Di telinga, leher, punggung, belakang paha dan
betis, hilang dengan penekanan.---------------------
3. Kaku mayat : Tidak ada.---------------------------------------------------
4. Pembusukan : Tidak ada.----------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR:

1. Pemeriksaan kulit tubuh
a. Kepala : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
b. Wajah : - Tampak sebuah luka lecet di pipi kanan, bentuk
tidak beraturan, berukuran dua kali satu
sentimeter, jarak dari mata satu sentimeter,
berwarna kecoklatan.------------------------------------
- Tampak sebuah luka memar di pipi kanan,
bentuk tidak beraturan, berukuran satu koma
lima kali satu sentimeter, jarak dari mata tiga
 sentimeter berwarna kebiruan. ------------------------

c. Leher ....
c. Leher : Tidak ada kelainan.--------------------------------------
d. Bahu : Tidak ada kelainan.---------------------------------------
e. Dada : -Terdapat dua buah luka terbuka di dada, luka
terbuka pertama di dada kanan bawah, bentuk
bulat, ukuran satu koma lima kali dua
sentimeter, diameter nol koma delapan
sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh dua
belas sentimeter dan jarak dari tumit seratus
sepuluh sentimeter------------------------------------
Luka terbuka kedua di dada kiri, bentuk bulat,
ukuran dua koma lima kali dua sentimeter,
diameter satu sentimeter, jarak dari garis
tengah tubuh delapan sentimeter dan jarak
dari tumit seratus dua puluh sentimeter----------
f. Punggung : - Terdapat dua buah
luka terbuka di punggung, luka terbuka
pertama di punggung kanan bawah, bentuk
bulat, ukuran satu kali satu sentimeter,
diameter nol koma lima sentimeter, jarak dari
garis tengah tubuh enam sentimeter, jarak
dari tumit seratus tujuh sentimeter, di sekitar
luka terdapat kelim memar dan
lecet.--------------------------------------
Luka terbuka kedua di punggung kiri, bentuk
bulat, ukuran tiga koma dua kali tiga koma
dua sentimeter, diameter satu koma dua
sentimeter, jarak dari garis tengah tubuh tiga
sentimeter, jarak dari tumit seratus dua puluh
sentimeter, disekitar luka terdapat jejas laras,
kelim memar dan lecet. Kulit sekitar luka
terbakar berwarna kehitaman.----------------------
g. Perut : Tidak ada kelainan.-------------------------------------
h. Bokong : Tidak ada kelainan.------------------------------------
 Lubang dubur : Tidak ada kelinan.-------------------------------------
 Lingkaran dubur : Tidak ada kelinan.-------------------------------------
i. Anggota gerak : -------------------------------------------------------------
 Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------
 Kanan : -------------------------------------------------------------
- Lengan atas : Tidak ada kelainan.------------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan. -----------------------------------
- Tangan : Tampak kuku pucat.-----------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
 - Lengan atas : Tidak ada kelainan.------------------------------------
- Lengan bawah : Tidak ada kelainan.------------------------------------
- Tangan : Tampak kuku pucat.-----------------------------------

 Anggota gerak bawah.....

 Anggota gerak bawah : -------------------------------------------------------------

 Kanan : -------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.------------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.------------------------------------
- Kaki : Tampak kuku pucat.-----------------------------------
 Kiri : -------------------------------------------------------------
- Paha : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Betis : Tidak ada kelainan.----------------------------------
- Kaki : Tampak kuku pucat.-----------------------------------

2. Bagian tubuh tertentu

a. Mata : -------------------------------------------------------------
 Kelopak mata : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Selaput kelopak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
mata
 Selaput bola mata : Tampak jernih.-----------------------------------------
 Selaput bening mata : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Selaput pelangi : Hitam .----------------------------------------------------
 Teleng mata : Sama besar.--------------------------------------------
b. Hidung : -------------------------------------------------------------
 Batang hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Lubang hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
c. Telinga : -------------------------------------------------------------
 Daun telinga : Lengkap-------------------------------------------------
 Lubang telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
d. Mulut : ------------------------------------------------------------
 Bibir atas : Tampak pucat.-----------------------------------------
 Bibir bawah : Tampak pucat.-----------------------------------------
 Gusi : Tidak ada kelainan------------------------------------
 Gigi geligi : -------------------------------------------------------------
 Rahang atas : Gigi palsu pada gigi satu satu, gigi satu dua,
gigi satu tiga, gigi satu empat, gigi dua satu,
gigi dua dua, gigi dua tiga, dan gigi dua empat
-------------------------------------------------------------
 Rahang bawah : Gigi tiga tujuh, tiga delapan, empat enam,
empat tujuh tidak ada.--------------------------------
e. Alat kelamin : -------------------------------------------------------------
 Penis : Tidak ada kelainan.----------------------------------
 Buah Pelir : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
  Lubang Pelir : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
f. Tulang-tulang : -------------------------------------------------------------
 Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang belakang : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang dada : Tidak ada kelainan.-----------------------------------

 Tulang Pinggang ....

 Tulang pinggang : Tidak ada kelainan.-----------------------------------

 Tulang pinggul : Tidak ada kelainan.-----------------------------------
 Tulang anggota gerak : Tidak ada kelainan.-----------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM: Tidak dilakukan

pemeriksaan dalam. --------------------------------------------------------------------------------

E. FAKTA YANG MEMBERI PETUNJUK: Tidak ada.------------------------------------------

KESIMPULAN : ------------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta-fakta yang ditemukan pada pemeriksaan atas jenazah tersebut, maka
dapat disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang laki-laki, umur kurang
lebih tiga puluh delapan tahun, kulit sawo matang, ras mongoloid. Dari pemeriksaan
luar ditemukan tanda-tanda kekerasan berupa dua buah luka terbuka di punggung
kanan bawah dan punggung kiri, dan dua buah luka terbuka di dada kanan bawah
dan dada kiri. Sebab kematian adalah karena luka terbuka di didada dan punggung
yang menyebabkan syok hemoragik (perdarahan), dan mati lemas. Sebab pasti
kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam. ----------

PENUTUP : -----------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter. ------------------------

Palembang, 9 Agustus 2018

Dokter yang memeriksa

Dr. M A N S U R I, SpKF