Form 01

FORMULIR
BIODATA MAHSISWA
INSTITUT KARIMAN WIRAYUDHA
BRAJI GAPURA SUMENEP
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

NAMA PROGRAM STUDI : …………………………………………………….

1. NAMA : _______________________________________________
__
2. NIM : _______________________________________________
__
3. JENIS KELAMIN : Laki-Laki/Perempuan

4. TEMPAT DAN TGL LAHIR

: _______________________________________________
__
5. NAMA KEDUA ORANG TUA : Bapak__________________________________________
Ibu____________________________________________
6. ALAMAT : _______________________________________________
__
7. KABUPATEN/KOTA : _______________________________________________
__
8. TELP / HP : _______________________________________________
__
9. INSTANSI TEMPAT KERJA : _______________________________________________
__
10. ALAMAT INSTANSI : _______________________________________________
__
11. LAMA STUDI : TAHUN 0 BULAN

12. TANGGAL LULUS : Di abaikan

13. IPK : Di abaikan

14. JUDUL SKRIPSI / KTI :

Gapura .......................
Yang Membuat

----------------------------
Catatan:
1. Judul Skripsi di isi Pakek Huruf Kapital
2. Semua berkas disetor kepada Ka. BAAUK (SUBBANUL KHAIR) Pada Saat Mengumpulkan NASKAH
SKRIPSI