CI LAHAN CI INSTITUSI
Di susunoleh:
14420212178
MAKASSAR
2022
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : Tn. J
Tempat/Tanggal lahir : Makassar, 19 Februari 1962
Umur : 61 Th
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Agama : Katolik
Suku : Toraja
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Paccerakkang
Tanggal masuk RS : 21 Maret 2022 Ruangan :Interna
Golongan darah :-
2. Penanggung jawab/pengantar
Nama : Ny. S
Pendidikan terakhir :-
Hubungan dengan klien : Istri
Alamat : Paccerakkang
Keterangan
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Perempuan : Garis pernikahan
: Garis keturunan
X : Meninggal
: Klien
RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Harapan klien tentang penyakitnya :
Klien berharap agar penyakitnya bisa disembuhkan secepatnya dan kembali
berkumpul bersama keluarganya.
2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya :
Klien menunjukkan ekspresi sakitnya dengan cara wajah tampak meringis.
3. Pengetahuan klien terhadap penyakitnya :
Pengetahuan klien tentang penyakitnya saat ditanya klien mengatakan kurang
paham tentang penyakitnya, penyebab dan cara pencegahan.
4. Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungan klien dengan keluarga baik, saat dikaji klien dijaga oleh istrinya.
5. Keadaanlingkungan :
Klien mengatakan rajin membersihkan dilingkungan rumahnya terutama
diluar rumah (pekarangan).
6. Kegiatan beragama :
Klien beragama katolik. Pada saat dikaji klien mengatakan hanya berdoa
ditempat tidur selama berada dirumah sakit.
V. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Makan:
Klien mengatakan sebelum sakit, klien bisa makan 3x sehari dengan menu
nasi, lauk, sayur, dan buah. Pada saat sakit klien mengatakan hanya makan ½
porsi yang diberikan. Pada saat pengkajian klien sudah makan bubur yang
diberikan RS habis ½ porsi dari 1 porsi yang diberikan dan tanpa ada makanan
tambahan dari luar RS.
2. Minum :
Klien mengatakan sebelum sakit pasien minum ± 7-12 gelas sehari dan pada
saat pengkajian klien mengatakan sudah minum ± 6-8 gelas sehari dan dari
cairan klien mendapat terapi IVFD RL 28 Tpm dalam sehari.
3. Tidur
Klien mengatakan sebelum sakit pasien biasa tidur pukul 21.00 – 06.00 dan
jarang tidur siang. Saat pengkajian klien mengatakan susah tidur.
Masalah keperawatan : gangguan pola tidur
4. BAB
Klien mengatakan biasa BAB 1x sehari, dengan konsistensi lembek, saat
pengkajian klien mengatakan sudah BAB tadi pagi.
5. BAK
Klien mengatakan sebelum sakit klien biasa BAK 4-5 kali sehari. Pada saat
pengkajian pasien mengatakan klien sudah kencing dan tidak pernah
mengalami rasa sakit pada saat berkemih.
6. Aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum sakit klien beraktivitas berkebun, pada saat
pengkajian klien hanya terbaring ditempat tidur selama sakit.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
Hari :Senin, tanggal : 21 Mei 2022, Jam : 20.30 WITA
1. Keadaan Umum : Lemah
Berat Badan : 60 Kg
Tingkat kesadaran : compos mentis
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Suhu : 37,9oC
Nadi : 90x/menit
Respirasi : 20x/menit
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala: benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada, warna rambut sebagian
memutih kebersihan cukup. Dan klien mengatakan sakit pada bagian
kepalanya.
Masalah keperawatan : nyeri akut
b. Mata : bentuk simetris, konjungtiva merah muda, nyeri tekan tidak ada,
sclera warna putih.
c. Hidung : kebersihan cukup, secret tidak ada, epitaksis tidak ada
d. Mulut : mukosa bibir kering, perdarahan pada gusi tidak ada kebersihan
mulut cukup.
e. Telinga :bentuk simetris, pendengaran baik, kebersihan cukup, serumen
tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada.
f. Dada :bentuk simetris, dada kiri dan kanan simetris, tidak ada penggunaaan
otot bantu nafas dan tidak terdapat nyeri tekan.
g. Abdomen :bentuk abdomen datar, simetris, dan tidak ada pembekakan.
h. Ekstremitas
- Atas : pada tangan kiri pergerakan baik, CRT <2 detik.
Pada tangan kanan pergerakan terkoordinasi, terpasang IVFD RL
28 Tpm. Nyeri otot tidak ada, CRT <2 detik, dan terdapat luka
lecet antara ibu jari dan telunjuk.
- Bawah : pergerakan baik, nyeri otot tidak ada
- Kekuatan seluruh ekstremitas 5.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
TERAPI
ANALISA DATA
Nama : Tn. J
Umur : 61Th
RuangRawat : Amarilis 2B
Peningkatan suhu
tubuh
Ds : Virus dengue Nyeri akut
P : Klien mengatakan
nyeri kepala Reaksi antigen-
Q : klien mengatakan antibody
nyeri hilang timbul
R : klien mengatakan Viremia
nyeri pada bagian kepala
S : klien mengatakan Vasodilatasi
skala nyeri 3 pembuluh darah
T : klien mengatakan otak
nyeri yang dirasakan
sekitar 5 menit Sakit kepala
DO :
Wajah tampak
meringis menahan
rasa sakit
Nyeri hilang timbul
DS :
Klien mengatakan
susah tidur
DO :
Klien Nampak gelisah
PRIORITAS DIAGNOSA