PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

Tanjung Lengkayap, 21 Maret 2022

Nomor : 445/ /XVI/1011563/2022 Kepada

Lampiran :- YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab
Perihal : Permintaan Rapid HIV, Sifilis OKU
dan HbSAg
Di
Baturaja

Bersama ini saya sampaikan permintaan Rapid HIV, Sifilis dan HbSAg untuk

UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap sebagai berikut :

No. NAMA BARANG JUMLAH YANG DITERIMA KETERANGAN

1 Rapid HIV 2 Box

2 Rapid Sifilis 2 Box

3 Rapid HbSAg 1 Box

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap Yang Meminta,

IMLAN, SKM Pratiwi Danar Kinastri,

S.Tr.Keb
NIP. 199103072014022002 NIP. 199103072014022002
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS
TANJUNG LENGKAYAP
Jalan Lintas Muara Dua KM 30 No.193 Desa Tanjung Lengkayap
Kabupaten Ogan Komering Ulu Kode Pos 32158 Telepon 081278609123
E-mail: puskesmastanjunglengkayap@gmail.com

Tanjung Lengkayap, 21 Maret 2022

Nomor : 445/ /XVI/1011563/2022 Kepada

Lampiran :- YTH. Kepala Dinas Kesehatan Kab
Perihal : Permintaan Obat HIV OKU
Di
Baturaja

Dengan Hormat,

Bersama ini kami UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap, mengajukan

permohonan permintaan obat Anti Retrovial (ARV) demi kelancaran Program Pengobatan

HIV bagi pasien di UPTD Puskesmas Tanjung Lengkayap.

Adapun obat yang kami minta dengan rincian sebagai berikut :

No. JENIS PERMINTAAN SATUAN/KEMASAN JUMLAH

Fixed Dose Combination (FDC)

1 (Tenofovir 300 mg, Lamivudin 300mg, Tablet/Botol 2 Botol

Efavirenz 600mg)

Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tanjung

Lengkayap
IMLAN, SKM
NIP. 199103072014022002