A. Pengkajian
A. Pengkajian
S DENGAN APENDIKSITIS
DI RUANG TUNJUNG BI RSUD KARANGASEM
TANGGAL 6-7 DESEMBER 2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 06/12/2021 pukul 10.00 WITA di Ruang interna
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Karangasem dengan metode observasi, wawancara,
pemeriksaan fisik dan dokumentasi (rekam medis)
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak tadi pagi
disertai mual dan demam
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah sejak tadi pagi, nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk, badan panas, disertai mual-mual, nyeri tekan pada kuadran bawah
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan secara tiba-tiba saat akan melakukan aktifitas di pagi
hari, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk pada perut kanan bawah, pada saat dibawa berbaring
nyeri tidak berkurang, pasien mengatakan nyeri dirasakan bertambah saat kaki kanan ditekut ke
atas, pasien merasa badan panas, mual-mual, nafsu makan menurun, tidak bisa berjalan dengan
tegak karena nyeri yang dirasakannya. Oleh keluarga akhirnya pasien diajak ke UGD Rumah sakit
Umum daerah Karangasem. Dari hasil pemeriksaan pasien disarankan untuk menjalani rawat inap
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronis tertentu. Pasien hanya menderita
demam , pilek biasa, setelah minum obat keluhannya akan hilang
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM, Stroke,
Hipertensi dll. Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang sakit seperti sakit yang diderita
pasien saat ini.
c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas : sebelum dan saat pengkajian normal
2) Makan dan minum : Saat ini mengeluh mual makan hanya habis ¾ porsi tiap dihidangkan di
rumah saki, minum 8-10 gelas
3) Eliminasi ; tidak ada keluhan
4) Gerak dan aktivitas : pasien tidak dapat berjalan dengan tegak karena nyeri yang dirasakannya, pasien
tampak meringis dan membungkuk sambil memegangi perut kanan bawah pada saat
berjalan
5) Istirahat dan tidur : pasien mengatakan susah memejamkan mata karena nyeri
6) Kebersihan diri : Kebersihan diri pasien secara umum terjaga
7) Pengaturan suhu tubuh : Pasien mengeluh badan terasa panas, kulit tampak kemerahan, kulit teraba
hangat
8) Rasa nyaman : Pasien mengeluh nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan tertusuk-tusuk,
tidak mampu berjalan dengan tegak , pasien tampak meringis, berusaha untuk
melokalisasi nyeri dengan cara posisi membungkuk, pasien mengatakan skala nyeri
4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.
9) Rasa aman : Pasien mengeluh cemas dengan keadaannya, pasien mengatakan takut kalau sampa
harus menjalani operasi
10) Data social : Jenis keluarga adalah keluarga inti, peran dan pengambil keputusan dalam keluarga
adalah suami, hubungan dengan tetangga baik, pasien dan keluarga tampak bersikap
ramah dengan pasien disebelahnya, pasien juga bersikap kooperatif terhadap
petugas.
11) Prestasi dan produktivitas : pasien mengatakan tidak dapat beraktivitas secara normal , nyeri
yang dirasakannya sangat mempengaruhi produktivitasnya. Pasien
mengatakan tidak memiliki prestasi dalam bidang tertent
12) Rekreasi ; Pasien mengatakan berekreasi bersama keluarga hari-hari tertentu saja
13) Ibadah : Pasien beribadah sesuai dengan keyakinan agama Hindu yaitu melakukan
persembahyangan sehari-hari di sanggah
d. Pemeriksaan Fisik
1)Keadaan Umum
a)Kesadaran : composmentis/sadar penuh,
b)Bangun Tubuh : sedang
c) Postur Tubuh : tegak
d) Cara Berjalan : terganggu, pasien tampak berjalan berhati-hati dan membungkuk
sambal memegangi perut kanan bawah, gerak motoric pasien normal
e) Keadaan Kulit : Warna kulit normal, turgor elastis, kebersihan kulit terja Ja dengan baik,
luka dan granulasi tidak ada
f) Gejala Kardinal : TD : 130/80 mmhg, N : 95x/mnt, S : 38.5 oC,
RR : 25x/mnt
2) Kepala : tidak ada masalah
3) Mata : Tidak ada masalah
4) Telinga : tidak ada masalah
5) Hidung : tidak ada masalah
6) Mulut : tidak ada masalah
7) Leher : tidak ada masalah
8) Thorax : tidak ada masalah
9) Abdomen : nyeri tekan perut kanan bawah
10) Ekstemitas atas dan bawah normal, kekuatan otot normal
e. Pemeriksaan penunjang
1)USG dengan hasil apendiksitis
2)Laboratorium
N Hari/Tanggal Jenis Hasil Pemeriksaan Satuan Nilai Normal
o /Jam Pemeriksaan
. Lab
Hematokrit 40 % 35-45
- Pasien mengatakan nyeri pada - Pasien tampak memegangi perut kanan bawah Nyeri akut
perut kanan bawah yang - Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambal
dirasakan seperti tertusuk- meringis
tusuk, tidak mampu berjalan - Pasien tampak berusaha melokalisir nyeri dengan cara
dengan tegak karena nyeri membungkuk saat berjalan
yang dirasakannya - TD : 130/80 mmHg,nadi : 95x/menit,suhu : 37,580C,
- Pasien mengatakan skala nyeri RR : 25x/menit
4 dari 0-10 skala nyeri yang
diberikan
1. Nyeri akut
P : Nyeri
E : Agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis)
S : Pasien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak
mampu berjalan dengan tegak karena nyeri yang dirasakannya, Pasien mengatakan skala
nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan
bawah, Pasien tampak membungkuk saat berjalan sambal meringis, Pasien tampak berusaha
melokalisir nyeri dengan cara membungkuk saat berjalan
• Proses Terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan terjadinya obstruksi
intra lumen, kemudian akan terjadi peningkatan tekanan intralumen yang mengakibatkan
terjadinya distensi pada jaringan usus, terjadi bendungan secret mucus , aliran limfe
tersumbat, terjadi oedem apendiks sehingga menimbulkan nyeri akut
2.Ansietas
P : Ansietas
E : Kurang terpapar informasi
S : pasien mengatakan cemas dengan keadaannya, nyeri yang dirasakan terus menerus, Pasien
mengatakan takut kalau sampai menjalani operasi, Ekspresi wajah pasien tampak cemas,
Pasien bertanya-tanya tentang penyakitnya
Proses terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan terjadinya obstruksi intra
lumen, kemudian akan terjadi peningkatan tekanan intralumen yang mengakibatkan
terjadinya distensi pada jaringan usus, terjadi bendungan secret mucus , aliran limfe
tersumbat, terjadi oedem apendiks menyebabkan perubahan status Kesehatan sehingga
menimbulkan cemas
3 Hipertermi
P : Hipertermi
E : inflamasi usus
S : Pasien mengatakan badannya terasa panas, kulit tampak kemerahan, teraba hangat, S :
38,50C, N : 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD : 130/80 mmHg
Proses terjadinya : Inflamasi/peradangan pada usus menyebabkan
Terjadinya obstruksi intra lumen, kemudian akan terjadi peningkatan tekanan
Intralumen, aliran darah terganggu, terjadi iskemia yang menyebabkan
berkembangnya bakteri di intra lumen, respon inflamasi dengan terjadinya
peningkatan suhu tubuh/hipertermi
2. Diagnosa Keperawatan
1.Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis (inflamasi apendiksitis )ditandai dengan Pasien
mengatakan nyeri pada perut kanan bawah yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk, tidak mampu
berjalan dengan tegak karena nyeri yang dirasakannya,Pasien mengatakan skala nyeri 4 dari 0-
10 skala nyeri yang diberikan, Pasien tampak memegangi perut kanan bawah, Pasien tampak
membungkuk saat berjalan sambil meringis, Pasien tampak berusaha melokalisir nyeri dengan
cara membungkuk saat berjalan
2 Ansietas b/d kurang terpapar informasi ditandai dengan pasien mengatakan cemas dengan
keadaannya, nyeri yang dirasakan terus menerus, Pasien mengatakan takut kalau sampai
menjalani operasi, Ekspresi wajah pasien tampak cemas, Pasien bertanya-tanyatentang
penyakitnya
3 Hipertermi b/d inflamasi apendiksitis ditandai dengan Pasien mengatakan badannya terasa panas,
kulit tampak kemerahan, teraba hangat, S : 38,50C, N : 95x/mnt, R : 25x/mnt, TD : 130/80
mmHg
3. Perencanaan
a.Prioritas masalah
1.Nyeri akut
2.Hipertermi
3. Ansietas
No Hari/tgl/ Diagnosa Keperawata Rencana Rencana Rasional
jam Tujuan Tindakan
1 Senin, 06 Nyeri akut b/d agen pencedera SLKI: SIKI: 1. Mengetahui
Desembe fisiologis (inflamasi apendiksitis) Setelah 1. Identifikasi karakteristi
r 2021 ditandai dengan Pasien dilakukan lokasi k nyeri
mengatakan nyeri pada perut tindakan ,karakteristik, yang
kanan bawah yang keperawatan durasi, dirasakan
dirasakan seperti tertusuk-tusuk, selama 1x 24 frekuensi, pasien
tidak mampu berjalan dengan jam diharapkan kulaitas nyeri, 2. Agar dapat
tegak tingkat nyeri skala nyeri, mengambil
karena nyeri yang berkurang intensitas intervensi
dirasakannya,Pasien mengatakan dengan nyeri dalam
skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri keriteria hasil : mengurangi
yang diberikan, Pasien tampak nyeri
memegangi perut kanan
bawah,
Pasien tampak ▪ Keluhan 2. Identivikasi 3. Tehnik non
membungkuk saat berjalan nyeri factor yang farmakologi
sambil meringis, Pasien menurun memperber dapat membuat
tampak berusaha ▪ Meringis at dan relaksasi otot
melokalisir nyeri dengan menurun memperinga sehingga nyeri
cara membungkuk saat ▪ Frekuensi n nyeri. berkurang
berjalan nadi 3. Berikan 4. Tehnik non
membaik teknik farmakologi
nonfarmakol yang benar
ogis untuk dapat
mengurangi membantu
rasa nyeri mengurangi
rasa nyeri
4. Ajarkan teknik 5. Analgetik
non berfungsi untuk
farmakologi mengurangi
sutuk nyeri
mengurangi
rasa nyeri
5. Kolaborasi
pemberian
analgetik jika
perlu
2 Senin, 06 Hipertermi b/d proses SLKI: SIKI: 1. Untuk
Desember inflamasi apendik ditandai Setelah 1. Monitor mengetahui
2021, pukul dengan dilakukan suhu tubuh perkembanga
10.30 Wita Pasien mengeluh badannya tindakan tiap 4 jam n suhu tubuh
terasa panas, kulit tampak keperawatan 2. Sediakan pasien
kemerahan, teraba panas, S selama 1x 24 lingkungan 2. Lingkungan
: 38,5ºC, N : 95x/mnt, R jam diharapkan yang dingin yang dingin
25x/mnt, TD 130/80 mmHg termoregulasi 3. Longgarkan akan
membaik pakaian membantu
dengan kriteria 4. Beri cairan penyerapan
hasil : oral panas
▪ Menggigil 5. Kolaborasi sehingga
menurun pemberian suhu bisa
▪ Takikardi antipiretik menurun
menurun 3. Pakaian yang
▪ Suhu tubuh longgar dapat
membaik membantu
▪ Suhu kulit penguapan
membaik panas
4. Cairan oral dapat
membantu
menggantikan
pengeluaran
cairan tubuh
melalui panas.
5. Antipiretik
berfungsi untuk
menurunkan
panas
3 Senin, 06 Ansietas berhubungan kurang SLKI SIKI 1. Untuk
Desember 2021, terpapar informasi ditandai Setelah 1. Monitor mengetahui
pukul 11.00 dengan dilakukan tanda-tanda ansietas yang
Wita Pasien mengatakan cemas Tindakan ansietas baik dirasakan
dengan keadaannya, nyeri yang keperawatan verbal klien
terus menerus, pasien selama 1x30 maupun non 2. Agar pasien
mengatakan takut kalua menit verbal merasa
sampai menjalani diharapkan 2. Temani klien diperhatikan
oprasi,pasien tampak cemas, ansietas untuk sehhingga
bertanya-tanya tentang menurun mengurangi dapat
penyakitnya dengan kriteria rasa cemas mengurangi
hasil : 3. Dengankan cemas yang
▪ Verbalisasi keluhan klien dirasakan
kebingungan dengan pasien
menurun penuh 3. Untuk
▪ Prilaku perhatian mengurangi
cemas rasa cemas
menurun pasien
4. Jelaskan prosedur 4. Agar pasien
termasuk sensasi mengerti dan
yang mungkin memahami sensasi
dialami yang dirasakan
5. Anjurkan keluarga dalam setiap
untuk tetap bersama Tindakan sehingga
klien pasien merasa siap
dan tenang dalam
menjalani prosedur
perawatan
4. Keluarga adalah
bagian yang
terdekat dengan
klien, dengan
mendampingi
klien tidak merasa
sendiri menjalani
prosedur , pasien
akan tenang
4. Implementasi
DO :
• Pasien tampak cemas,
kebingungan
10.45 wita 3 4. Menjengarkan keluhan DS :
pasien dengan penuh Pasien mengatakan lebih tenang
perhatian setelah menceritakan masalahnya
kepada petugas
Pasien mengatakan takut menjalani
operasi
DO :
Pasien tampak lebih tenang
DS:
• Pasien mengatakan akan mengganti
12.30 wita 1,2 pakaiannya dengan yang longgar
Menyarankan pasien • Pasien mengatakan lebih nyaman
untuk menggunakan DO :
pakaian yang longgar
• Pasien tampak mengganti pakainnya
dengan yang longgar
• Pasien tampak lebih nyaman
13.00 1,2 10 Menyarankan DS :
wita pasien untuk Pasien mengatakan akan mengikuti saran
melakukan tehnik petugas
nonfarmakologi
untuk mengurangi DO:
nyeri Pasien bertanya tentang tehnik
farmakologi yang dapat digunakan untuk
mengurangi nyeri
DS:
13.15 1 11. Mengajarkan • pasien mengatakan akan mengikuti
wita pasien tehnik tehnik nonfarmakologi yang diajarkan
nonfarmakologi oleh petugas
relaksasi nafas • Pasien mengatakan lebih rileks setelah
dalam melakukan tehnik non farmakologi
• Pasien mengatakan akan melakukan
tehnik nonfarmakologi bila nyeri masih
terasa
DO :
• Pasien tampak antusias mengikuti
tehnik farmakologi yang diberikan
• Pasien tampak mengulang setiap
gerakan dengan benar
• Pasien tampak lebih rileks
DO :
S : 37,5 ®C, N : 80x/mnt/ R :
20x/mnt/ TD : 120/80 MmHg
DO :
Pasien tampak menunjukkan
jumlah minuman yang sudah
diminumnya saat itu
Selasa, 7 1 1.Memonitor DS :
Desember respon nyeri • Pasien mengatakan masih nyer
2021, pasien • Pasien mengatakan nyeri hanya berkurang bila pasien
pukul melokalisasi nyeri dengan posisi membungkuk dan melakukan
10.00 wita tehnik nonfarmakologi
• Pasien mengatakan skala nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri diberikan
DO :
• Pasien tampak meringis
• Pasien tamopak berulang-ulang melakukan tehnik
nonfarmakologi
DS :
• Pasien mengatakan panas sudah berkurang
1,2 2 Memonitor DO :
10.15 wita tanda-tanda • S : 37,3 ®C, N : 80x/mnt, R : 20x/mnt, TD : 120/80 mmHg
vital • Kulit tidak kemerahan dan saat diraba panas tidak ada
5. Evaluasi
No Hari/tanggal/ Diagnosa Keperawatan Evaluasi
jam