Nama : Yacksa Rabbani Purnama

NIM : 1420121042

KLS : 1B keperawatan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GASTRITIS

PENGKAJIAN:

Tanggal Masuk : 01 April 2022 Pukul : 19.00 WIB

Tanggal pengkajian : 01 April 2022 pukul : 19.45 WIB

Ruang/ Kamar : Melati– Rsud kawali

No. Mr : 20.00.12.66

Diagnosa medis : Gastritis

Yang mengirim : Dengan Keluarga

Cara masuk : Melalui IGD

Identitas

a. Identitas Klien :

Nama : Ny. E

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 46 Tahun

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku Bangsa : Melayu/ Indonesia

Pendidikan : PNS
 Bahasa yang digunakan : Indonesia

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)

Alamat : Dusun pogorsari RT/RW 08/07

Sumber Biaya : Pribadi

Sumber Informasi : Klien dan Keluarga

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit yang

serius. Klien menderita Gastritis sejak 3 tahun yang lalu. Pengobatan/ tindakan
yang dilakukan klien tidak pernah memeriksakan diri/ mendapatkan tindakan
pengobatan hanya kalau sakit minum obat dari klinik/ yang dijual di apotik.

b. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama : Klien mengeluhkan ingin mual dan muntah .

a) Onzet : Klien mengatakan nyeri dirasakan sekarang dan mulai timbul

sejak 6 jam sebelum masuk ke IGD.

b) Provocative/ palliative : Klien mengatakan ingin mual dan muntah.

c) Quantity : Klien mengatakan sperti ingin mual dan muntah

d) Region : Klien mengatakan nyeri dirasakan pada bagian perut sebelah

kiri saat ingin mual dan muntah

e) Severity : klien mengatakan skala 4.

f) Tretment: Klien berusaha mengurangi gerakan agar nyeri terasa lebih

ringan.

g) Understanding : Klien mengatakan paham nyeri yang dirasakan.

h) Value : Klien berharap nyeri cepat hilang dan lekas sembuh

3) Kronologis keluhan

a) Faktor pencetus : ingin mual dan muntah.

b) Timbulnya keluhan : setelah memakan gorengan atau makanan yang

berminyak
 c) Lamanya : dirasakan 6 jam sebelum masuk IGD, tidak nafsu makan
dan mual muntah sudah 2 hari dari tanggal 30 April 2022

d) Upaya mengatasi : Minum obat dari klinik/ yang dijual apotik dan
istirahat yang cukup.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

1) Riwayat penyakit sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya tidak

pernah mengalami penyakit yang serius.

2) Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi.

3) Riwayat pemakain obat : klien mengatakan selama ini hanya minum

obat progmag, antasida yang diperoleh dari klinik/ yang dibeli di apotik.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit

menular seperti TBC, Hepatitis maupun penyakit keturunan hipertensi

ataupun DM.

Identitas penanggung jawab :

Nama KK : Tn. Y

Hubungan dengan Klien : Suami

Pekerjaan : Wiraswasta

Umur : 47 Tahun

Alamat : Dusun pogorsari RT/RW 07/08

No. yang bisa dihubungi : 0821-1676-xxxx

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
risiko : Tidak ada.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

1) Adakah orang terdekat dengan klien : Klien mengatakan bahwa orang paling
berarti bagi dirinya adalah suami serta anak-anaknya.

2) Interaksi dalam keluarga :

 a) Pola komunikasi : Klien memiliki hubungan yang baik dan harmonis
dengan keluarga.

b) Pembuatan keputusan : Klien mengatakan yang mengambil/ membuat

keputusan selalu diserahkan kepada suami.

c) Kegiatan kemasyarakat : Klien berhubungan baik dengan orang lain

yang ada disekitarnya.

3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga : Klien mengatakan bahwa

keluarga memahami dengan penyakit yang dialaminya.

4) Masalah yang mempengaruhi klien : Klien mengatakan kadang sulit

beraktivitas apabila rasa nyeri dan mual muntah nya kambuh.

5) Mekanisme koping : Klien mengatakan apabila ada masalah didiskusikan

dengan keluarganya dan saudara terdekat. Klien menyelesaikan masalahnya
dengan musyawarah. Klien terlihat cemas akan penyakitnya.

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang dipikirkan saat ini : Klien berusaha untuk sembuh dan
menerima keadaan dengan berpasrah kepada Tuhan Yang Maha Esa.

b) Harapan setelah menjalani perawatan : Klien mengatakan ingin

sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya.

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Klien merasakan lemas/

dan tidak nafsu makan.

7) Sistem nilai kepercayaan :

a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Klien mengatakan

tidak ada pantangan dengan masalah kesehatan selagi itu masih baik dan
membuat dirinya sehat.

b) Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan : Klien menganut agama

Islam dan beribadah setiap hari dengan sholat 5 waktu.

8) Kondisi lingkungan rumah : Klien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya

bersih

Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

1) Keadaan umum : Keadaan umum klien baik (compos mentis).

2) Suhu tubuh : 37⁰ C

3) Tekanan darah : 110/60 mmHg

4) Nadi : 88x/m

5) Pernafasan : 20x/m

6) BB/TB : Sebelum sakit : 60 Kg / 155 Cm : Setelah sakit : 58 Kg/ 155

Cm

7) Nyeri : Terdapat nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri. Skala
nyeri :4

b. Pemeriksaan Kepala, Wajah dan Leher

1) Kepala

Bentuk : Bulat, kepala klien simetris dan tidak ada benjolan.

Kulit kepala : Kulit kepala klien kurang bersih.

2) Rambut

Penyebaran rambut klien : Penyebaran rambut klien merata.

Bau : Rambut klien tidak bau.

Warna rambut : Warna hitam.

3) Wajah

Struktur wajah : Struktur wajah klien bulat, tidak ada edema.

Warna kulit : Warna putih

4) Mata

Kelengkapan dan kesimetrisan : Klien memiliki mata yang lengkap dan

simetris antara kanan dan kiri.

Konjungtiva dan sklera : Tidak anemis.

 Pupil : Normal.

Cornea dan iris : Normal.

5) Hidung

Tulang hidung : Normal, simetris.

Lubang hidung : Simetris kanan dan kiri.

Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

6) Telinga

Bentuk telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri.

Ukuran telinga : Sama besar antara telinga kanan dan kiri.

Lubang telinga : Bersih, tidak ada kotoran.

Ketajaman pendengaran : Klien masih mampu mendengar dengan baik.

7) Mulut dan faring

Keadaan mukosa bibir : Mukosa bibir normal.

Keadaan gusi dan gigi : Normal.

Keadaan lidah : Normal.

8) Leher

Posisi trachea : Trachea berada pada posisi yang normal.

Thyroid : Tidak ditemukan massa di daerah thyroid klien, dan tidak

ada pembesaran kelenjar thyroid.

9) Pemeriksaan integumen

Kebersihan : Kulit klien terlihat bersih.

Kehangatan : Kulit klien terasa hangat.

Warna : Kulit klien berwarna putih.

Turgor : Turgor kulit kembali sebelum 2 detik.

 Kelembapan : Kulit klien tidak terlalu lembap.

Kelainan pada kulit : Tidak ada

10) Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan pemeriksaan kepala, wajah,

leher : tidak ada keluhan.

c. Pemeriksaan thoraks/ dada

Inpeksi thoraks : Bentuk thoraks klien simetris.

Pernafasan : Irama pernafasan klien teratur dengan frekuensi tidak

terlalu cepat.

d. Pemeriksaan Jantung

1) Inspeksi : ictus cordis-, pulsasi pada dinding thoraks-.

2) Palpasi : pada dinding thoraks teraba : tidak teraba/ tidak terkaji

3) Keluhan lain terkait dengan pemeriksaan jantung : tidak ada kelainan

e. Pemeriksaan Abdomen

1) Inspeksi

a) Bentuk abdomen datar

b) Masa atau benjolan -, kesimetrian +, bayangan pembuluh darah vena -

2) Palpasi : Nyeri tekan pada bagian perut sebelah kiri.

f. Pemeriksaan Genetalia : tidak dikaji

g. Pemeriksaan Musculoskeletal (Ekstremitas)

1) Inspeksi : otot antara sisi kanan dan kiri simetris, deformitas -, fraktur
terpasang gips –

2) Palpasi : oedem --/--/-, uji kekuatan otot 5/5 5/5.

h. Pemeriksaan Neurologis

1) Respon membuka mata spontan, respon verbal 5, respon motorik

6.Kesimpulan compos mentis
 2) Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : peningkatan suhu -, nyeri
kepala -, kaku kuduk -, mual muntah +, kejang -, penurunan kesadaran -.

i. Pemeriksan Laboratorium : Hemoglobin : 12,0 gr%

j. Pemeriksaan Radiologi : tidak dilakukan pemeriksaan radiologi.

k. Terapi yang telah Diberikan :

1) Injeksi Ranitidine 2mg/IV

2) Injeksi domperidon2ml/Iv

3) Antasida syrup

4) Lanzoprazol tab

5) Curcuma 10mg tab

1. Data Fokus

Data Subjektif

a) Ny. E mengatakan tidak nafsu makan ± 2 hari.

b) Ny. E merasa mual muntah.

Data Objektif

a) Ny. E tampak meringis dan lemas.

b) Ny. E tampak gelisah dan tidak nyaman.

c) Ny. E tampak mual dan muntah.

d) TTV : TD : 110/60 mmHg, N: 88x/m, P: 20x/m, Suhu: 37⁰ C, BB

sebelum sakit: 60kg, BB setelah sakit: 58kg.

e) Skala nyeri : 4

f) Hasil laboratorium : Hb : 12 gr%.

DIAGNOSA :

a. Analisa Data

Nama Pasien : Ny. E

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Symptomp Etiologi Problem

a.Mengatakan sering Peningkatan asam Kekurangan
muntah dan dalam lambung volume cairan
sehari sudah lebih
dari 10 kali muntah
b.Klien mengatakan
merasa mual
c.Klien mengatakan
tidak nafsu makan Mual muntah
d.Klien mengatakan Nafsu makan
pusing dan lemas berkurang
DO :
a.Keadaan umum
lemah
b.Turgor kulit jelek
c.Konjungtiva pucat Nutrisi inadekuat
d.Muka pucat Kehilangan cairan
e.Vital Sign : aktif
TD : 100/60 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37 °C
P : 20 x/menit

DIAGNOSA :

Dari tabel di atas maka peneliti dapat mengangkat diagnosa keperawatan

yaitu :

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.

INTERVENSI :

Nama Pasien : Ny. E

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

NO Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan kriteria hasil (NIC)
1. Kekurangan NOC NIC Fluid
volume cairan a. Fluid balance management
berhubunga b. Hydration 1) Pertahankan 1) Untuk
n dengan c. Nutritional catatan mengontrol
kehilangan status : Food intake dan haluaran cairan
cairan aktif and fluid output yang
d. Intake akurat
Kriteria hasil 2) Untuk melihat
a.Mempertahank 2) Monitor Indikator keberhas
an urin output status hidrasi Ilan intervensi
sesuai sesuai (kelembaban
usia dan BB,BJ membran
urine normal,HT mukosa,nadi
normal adekuat,tekanan
b. Tekanan Darah
darah,nadi, suhu ortostatik),jika
diperlukan 3) Mengetahui
tubuh dalam kondisi klien
batas normal
c. Tidak ada 3) Monitor
tanda-tanda vital sign 4) Pergantian cairan
dehidrasi pasien Melalui IV
d. Elastisitas 4) lebihcepat
turgor kulit pemberiancairan 5) Meningkatkan
baik, membran Intra Vena
mukosa lembab, kemandirian
tidak ada rasa 5) bantu
haus yang 6) Membantu
masukan oral Mengontrol
berlebihan.
6) anjurkan masukan oral
Keluarga untuk pasien
membantu 7) Meningkatkan
pasien makan Nafsu makan
7) Tawarkan pasien
snack (jus
buah,buah
segar)

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.E

Umur : 46 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

NO Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi

1. Jum’at,01 april Pukul 10.05 S : klien mengatakan
2022 a.Mempertahankan catatan masih sulit makan
intake dan output yang keran masih merasa
akurat,dengan hasil : mual.
klien makan Cuma 4
sendok, muntah sdh lebih O : K.U.Lemah,
10 kali dengan volume nampak pucat, TD :
±1500ml, BAK 100/60 mmHg, N : 80
jarang dengan volume ± x/menit, P : 20
800ml. x/menit, S : 37 C

Pukul 11.02 : A : Masalah belum

b. Memonitor status teratasi
hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi P : Lanjutkan
adekuat, tekanan darah Intervensi
ortostatik), jika
diperlukan, dengan hasil:
Membran mukosa kering

Pukul 11.05 :
c.Memonitor vital sign
klien, dengan hasil :
TD : 100/60 mmHg, N :
80 x/menit, P : 20
x/menit, S : 37 C

Pukul 12.00 :
d. pemberian cairan Intra
Vena,dengan hasil :
Terpasang Ivfd RL 20
tpm, menginjeksikan
omeprazole 1 amp/24
jam/iv,

Pukul 14.00 :
e. Memberikan suntikan
 ondansentron 1 amp/12
jam/IV, menginjeksikan
domperidon /12jam,
menginjeksikan
ceftriaxone /24 jam.

Pukul 14.00 :
f. membantu masukan
oral, dengan hasil :Klien
mau makan tapi Cuma
sedikit.
2 Sabtu, 02 april Pukul 10.05 : S : klien mengatakan
2022 a. Menawarkan snack (jus masih masih deikit
buah, buah segar),dengan mual tapi sudah bisa
hasil ; klien Cuma makan biar sedikit
maumakan pisang
O : K.U.Lemah,
Pukul 12.00 : nampak pucat, TD :
b.pemberian 100/60 mmHg, N : 90
cairan Intra Vena, x/menit, P : 22
dengan hasil : x/menit, S : 37 C
Terpasang Ivfd RL 20
tpm, menginjeksikan A : Masalah belum
omeprazole 1 amp/24 teratasi
jam/iv,
P : Lanjutkan
Pukul 14.00 : Intervensi
c. Menyuntikkan
ondansentron 1 amp/12
jam/IV, menginjeksikan
domperidon /12jam,
menginjeksikan
ceftriaxone /24 jam.

Pukul 15.30 :
d.menganjurkan keluarga
untuk membantu pasien
makan, dengan hasil :
Keluarga klien mengerti
penjelasan dan mencoba
untuk memberi motivasi
kepada klien
3. Minggu,03 Pukul 10.05 S : klien mengatakan
april 2022 a. Mempertahankan mengatakan sudah
catatan intake dan mulai ada nafsu
output yang akurat, makan, mualnya
dengan hasil : klien makan berkurang
setengah piring, klien
masih mual tapi muntah O : K.U.sedang,
jauh berkurang dbanding nampak pucat, TD :
hari pertama yaitu cm 2 110/60 mmHg, N : 90
kali. x/menit, P : 22
x/menit, S : 37 C
Pukul 10.10
b. Memonitor status A : Masalah belum
hidrasi (kelembaban teratasi
membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah P : Lanjutkan
ortostatik), jika Intervensi
diperlukan, dengan hasil :
Membran mukosa sedikit
basah

Pukul 11.05 :
c.Memonitor vital sign
klien, dengan hasil :
TD : 100/70 mmHg, N :
84 x/menit, P : 20
x/menit, S : 36,8 C

Pukul 12.00 :
d.Lakukan
e.pemberian cairan Intra
Vena, dengan hasil :
Terpasang Ivfd RL 20
tpm, menginjeksikan
omeprazole 1 amp/24
jam/iv,

Pukul 14.00 :
f. Memberikan suntikan
ondansentron 1 amp/12
jam/IV, memberikan
suntikan domperidon
/12jam, menginjeksikan
ceftriaxone /24 jam.

Pukul 15.45 :
 g. membantu masukan
oral, dengan hasil :
Klien sudah mau
makan karena mualnya
sudah berkurang, klien
banyak minum air
mineral.

Pukul 16.00 :
h. Menawarkan snack
(jus buah, buah segar),
dengan hasil ; klien sudah
mau makan buah lain
selain pisang yaitu buah
apel meskipun baru 1 buah
4. Senin,04 april Pukul 08.15 : S : klien mengatakan
2022 a. Memonitor vital sign, sudah ada nafsu
dengan hasil : makan, mualnya
TD : 110/70 mmhg, N : berkurang
88 x/menit, P: 22
x/menit, S: 36,6 C O : K.U.sedang,
nampak pucat, TD :
Pukul 10.00 : 110/70 mmHg, N : 88
b.Mempertahankan catatan x/menit, P : 22
intake dan output yang x/menit, S : 36,6 C
akurat, dengan hasil :
klien menghabiskan A : Masalah teratasi
porsi makannya, klien
sudah tidak mual dan P : Hentikan
muntah, menurut keluarga Intervensi
klien dari kemarin klien
sudah menghabiskan 2
botol aqua isi 1L, 2 botol
aqua isi 600ml.

Pukul 14.30 :
c.Melepas infus klien
karena sudah disarankan
dokter untuk pulang.