SURAT PENGANTAR/FORM RUJUKAN TERDUGA TB SURAT PENGANTAR/FORM RUJUKAN TERDUGA TB

Kepada Yth, Kepada Yth,

PKM TANASITOLO PKM TANASITOLO

Di tempat Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada : Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada :

Nama : ______________________________ Nama : ______________________________

Tanggal Lahir : ______________________________ Tanggal Lahir : ______________________________
Jenis kelamin : ______________________________ Jenis kelamin : ______________________________
Alamat : ______________________________ Alamat : ______________________________
Nomor NIK : ______________________________ Nomor NIK : ______________________________
Nomor HP : ______________________________ Nomor HP : ______________________________
Nama Ibu : ______________________________ Nama Ibu : ______________________________

Dengan Gejala (centang (√) salah satu): Dengan Gejala (centang (√) salah satu):
Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB Batuk berdahak Tinggal dengan pasien TB
Berat badan menurun Nyeri dada Berat badan menurun Nyeri dada
Keringat dimalam hari Gejala Lain : Keringat dimalam hari Gejala Lain :
Batuk darah 1. Anak <5 Tahun Batuk darah 1. Anak <5 Tahun
Demam lama 2. Ada Salah Satu Faktor resiko Demam lama 2. Ada Salah Satu Faktor resiko
Sesak nafas 3. ................................................. Sesak nafas 3. .................................................

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
..................... , ......./......./ 20... ..................... , ......./......./ 20...