Status Ujian

STRUMA NODOSA NON TOKSIK DEXTRA

Oleh :
Nunung Mirawati, S.Ked
NIM: 71 2019 030

Pembimbing
dr. H. Gunawan Tohir, Sp.B., MM.

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALEMBANG BARI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2022

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

3.1 Identifikasi Pasien

Nama : Ny. Rifdah Binti Hamidun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 03 Oktober 1985 (37 Tahun)
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat : Jl.HBR Motik, KM 7,5 Palembang, Sumatera Selatan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status : Menikah
MRS : 20 Februari 2022
No. RM : 69.89.86
Pembiayaan : BPJS

3.2 Anamnesis (Auto anamnesis, Minggu, 20 Februari 2022)

Keluhan Utama
Benjolan di leher depan sebelah kanan

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke IGD RSUD Palembang Bari dengan keluhan terdapat
benjolan di leher depan kanan yang sudah pasien alami sejak 3 tahun SMRS.
Benjolan awalnya kecil berukuran kurang lebih sebesar kelereng, kemudian
semakin lama semakin membesar seperti telur ayam dan terlihat jelas. Benjolan
tidak terasa nyeri, tidak gatal, tidak ada kemerahan dan jika pasien meraba
benjolan terasa kenyal dan tidak terasa panas.
Pasien mengeluh benjolan agak sedikit mengganjal, dan jika menelan
benjolan ikut bergerak. Keluhan tidak disertai dengan sesak nafas, tidak ada
perubahan suara dan tidan ada demam. Keluhan juga tidak disertai jantung
berdebar, berkeringat banyak walaupun tidak sedang beraktivitas atau cuaca
panas, mudah lelah, dan kedua tangan tidak bergemetar. Pasien mengatakan

2
 tangannya sering terasa panas. Nafsu makan pasien baik, tidak ada penurunan
maupun kenaikan bert badan pada pasien. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pasien lebih senang berada di suhu dingin. Tidak ada riwayat trauma, dan pasien
belum pernah berobat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi makanan, alergi obat, maupun penyakit jantung, kencing
manis, darah tinggi, pernyakit tiroid dan asma. Pasien juga tidak memiliki
riwayat trauma dan operasi sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama sebelumnya. Riwayat penyakit jantung, penyakit ginjal, penyakit
diabetes, penyakit paru-paru, penyakit tiroid, dan alergi disangkal.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
KU : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4, V5, M6)
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,30C
Berat badan : 48 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20 (BB Normal)
Skala nyeri : 0

3
Keadaan Spesifik
Kepala:
a. Mata : Conjungtiva tidak pucat, sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+),
pupil isokor kanan kiri, oedem palpebral (-/-), eksoftalmus (-/-)
b. Hidung : Deviasi septum (-), epistaksis (-)
c. Telinga : Simetris, serumen kanan/kiri (+/+)
d. Mulut : Bibir kering (-) sedikit hitam, sianosis (-), lidah kotor
(-), tonsil (T1/T1), faring tidak hiperemis
e. Leher : Terdapat benjolan satu buah, berbentuk bulat dengan
ukuran 3x3 cm di leher kanan, warna seperti kulit sekitar, tidak ada
kemerahan, peau de orange (-), permukaan licin, tidak hangat,
konsistensi kenyal, tepi rata berbatas tegas, tidak berdungkul,
mobile, tidak terdapat nyeri tekan, ikut bergerak saat menelan.
Paru-Paru
Pemeriksaan ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi Kiri Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan

statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)

Kanan Pengembangan dada saat Simetris saat statis dan

statis maupun dinamis dinamis
tampak simetris. Retraksi
iga: Supra sternal (-/-),
Intercostae (-/-)

Palpasi Kiri - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris

- Tidak tertinggal saat -Tidak tertinggal saat
bernapas bernapas
- Tidak teraba massa
Kanan - Vocal fremitus simetris - Vocal fremitus simetris
- Tidak tertinggal saat - Tidak tertinggal saat

4
 bernapas bernapas
- Tidak teraba massa - Tidak teraba massa
Perkusi Kiri Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang
paru paru

Kanan Sonor pada seluruh lapang Sonor pada seluruh lapang

paru paru

Auskultasi Kiri Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular

normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)

Kanan Suara Nafas vesikular Suara Nafas vesikular

normal, Ronkhi (-/-), normal, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-) wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictuskordis tidak teraba, trill (-)
Perkusi
 Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
 Batas kiri : ICS V, midklavikularis sinistra
 Batas atas : ICS II, línea parasternalis sinistra
Auskultasi
 Suara dasar : S1-S2 reguler, irama sinus, frekuensi 88 x/menit
 Suara tambahan : murmur (-), gallop (-)

Abdomen:
a. Inspeksi : datar, venektasi (-), scar (-), distensi abdomen
(-), caput medusae (-), jejas (-)
b. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), nyeri tekan CVA (-),
nyeri tekan supra pubis (-). Ballotement (-), nyeri tekan
McBurney (-) Hepar dan Lien: tidak teraba

5
 c. Perkusi : Timpani di semua kuadran abdomen, Shifting
dullness (-) undulasi (-)
d. Auskultasi : bising usus (+) normal, metallic sound (-)

Genitalia Eksterna :
Dalam batas normal

Ekstremitas :
Ekstremitas superior :
Akral teraba hangat. tremor (-), deformitas (-), perdarahan (-), CRT < 2 detik, eritema
(-), nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi (-), edema pada kedua
lengan dan tangan (-), hiperpigmentasi (-)
Ekstremitas Inferior
Akral hangat, tremor (-), deformitas (-), perdarahan (-), CRT < 2 detik, eritema (-),
nyeri otot dan sendi (-), gerakan ke segala arah, atrofi (-), hiperpigmentasi (-), pitting
edema pretibia (-)

Status Lokalis
Regio Colli
a. Inspeksi :
- Pada regio colli anterior dextra tampak benjolan berjumlah 1 buah, berbentuk
bulat, dengan ukuran kurang lebih 3x3 cm, warna sama dengan kulit sekitar,
hiperemis (-), edema (-), perdarahan (-), scar (-), puncta (-), venektasi (-),
hiperpigmentasi (-), peau de orange (-), ulcus (-), jejas (-), deviasi trakea (-).

b. Palpasi :
- Pada regio colli anterior dextra, teraba massa 1 buah, berbentuk bulat dengan
3x3 cm, dengan konsistensi kenyal, tidak hangat, permukaan licin, tidak
berdungkul, tepi rata berbatas tegas, dapat digerakkan dari dasar, tidak
terfiksasi pada kulit, ikut bergerak saat menelan, mobilitas (+) ke semua arah,
nyeri tekan (-), fluktuasi (-), pulsasi (-), edema (-), hiperemis (-), hangat (-),
puncta (-), peau de orange (-), pembesaran KGB (-).

6
 c. Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
d. Auskultasi : Bruit (-)

3.4 Pemeriksaan Tambahan

Indeks Wayne

Indeks Wayne : 4 (Eutiroid)

Indeks New Castle : 19 (Eutiroid)

7
3.5 Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Darah Rutin (21 Februari 2021)
Hematologi
Hematologi Lengkap Hasil Nilai normal
Hemoglobin 13.1 g/dL 12.0-14.0
Leukosit 8.000 /mm3 5.000 – 10.000
Eritrosit 4.6 juta/uL 3.6-5.8
Trombosit 223 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 40,4 % 35-47
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0.1-1
Eosinofil 2 % 1-6
Batang 2 % 3-5
Segmen 62 % 40-70
Limfosit 24 % 30-45
Monosit 10 % 2-10

Profil Tiroid
T3 1.21 ng/dl 0,58-1.59
FT4 1,02 ng/dl 0.70-1.48
TSHs 1.55 μU/ml 0.27-4.20
Kimia Darah
GDS 98 mg/dl <150
SGOT 28 U/L 5-35
SGPT 26 U/L 5-35
BUN 18.4 mg/dl 20-40
Creatinine 1.05 mg/dl 0.6-1.1
Natrium 139 mmol/L 135-144
Kalium 4.2 mmol/L 3.6-4.8

8
 Chlorida 104 mmol/L 97-106

 Pemeriksaan USG Thyroid (21 Februari 2022)

Gambar 1. Gambaran USG

Hasil:
Thyroid dextra : massa solid kistik ukuran 3,2 x 3,8 cm (melebihi probe) di
thyroid kanan
Thyroid sinistra : normal
Kesan :
Massa solid kistik ukuran 3,2 x 3,8 cm (melebihi probe) di thyroid kanan

 Pemeriksaan Rontgen Thoraks (21 Februari 2022)

9
 Gambar 2. Rontgen Thoraks

Hasil:
- Apeks pulmo bersih
- Trakea ditengah normal
- Tidak ada pelebaran mediastinum
- Corakan bronkovascular halus
- Kedua sudut costophrenicus tajam
- Diafragma normal
- Tidak terdapat fraktur
- Cor: CTR <50%

Kesan:
Cor dan pulmo dalam batas normal.

3.6 Diagnosis Banding

1. Struma nodosa non toksik dextra
2. Tiroiditis
3. Ca Tiroid

3.7 Diagnosis Kerja

Struma nodosa non toksik dextra

3.8 Penatalaksanaan
A. Non-Farmakologi
1. Tirah baring
2. Observasi tanda vital
3. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita,
pengobatan yang akan diberikan, tindakan operatif yang akan dilakukan
serta komplikasi dari tindakan operatif tersebut.
B. Definitif
1. Tiroidektomi

10
3.9. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam

11