@
'Ielepon :
KANTORWILAYAH
KANTOR PELAYANAN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
Nama
ii N.P.W.P
A!arnat
i ril.{Ji6 No. P.K.P
MslThn Pai
Jenis Pajak
(ama lr{ :
$rlisi Fen
It(
: ii il rfila Petugas
lalI$$1]rl$ "{t('i(ai
Illla : iJ- U" tt) ttl
llii\, IIill{f
Bf p. ltAiin*Nl{til il4liI}tiAI
NT. I"UIT J. NIP: 8111?fi?061
Iri{$ 1 ij$fl!1ili
Petugas penerima,
Jenis Pajak
3." :
: *t
$ama ttit : (}l{i
Sekti letqauat'
Fetugas penerima,