FORMAT ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN

Hari/ Tanggal Pengkajian : 10 Oktober 2021 Keterampilan Ke :1

Tempat/ Ruangan : Klinik Bersalin Azmya Jam Pengkajian : 00.00 WITA

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas

Hasil telaah :

Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)

Nama : Ny. A Nama : Tn. M
Umur : 25 Thn Umur : 28 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : S1 Akuntansi Pendidikan : S1
Manajeman
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Staf Keuangan
Alamat : Jln. Pramuka Gg. Mawar Alamat : Jln. Pramuka Gg.
Rt. 09 Mawar Rt.09

Hasil telaah : Hasil telaah yang disepakati

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan ada rasa mules pada perutnya sejak pukul 19. 00 wita dan ada
keluar lendir bercampur darah namun belum ada keluar air-air, mules dirasakan
semakin lama semakin sering, dan sejak merasakan mules ibu hanya bisa berjalan
kecil dan kadang-kadang berbaring.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
Ibu datang ke Klinik Bersalin Azmya karena ibu merasakan perutnya mules
sejak 5 jam yang lalu.
 4. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 24 tahun, dengan suami sekarang
sudah 1 tahun.

Hasil Telaah : Hasil telaah perkawinan yang pertama

5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/ tidak : teratur
d. Lamanya : 6 hari
e. Banyaknya : 2 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe : tidak ada
g. HPHT : 12 Januari 2021
h. Taksiran partus : 19 Oktober 2021
i. Usia kehamilan : 38 minggu 5 hari
6. Riwayat Obstetri
G1P0A0

Kehamilan Persalinan Bayi

Peny
UK Penyul UK Car Tempat/ Penyulit BB PB Seks Kead
No Thn ulit Ket
it a Penolong aan
Nifas
lahir
202 Ate - - - - - - - - - - -
1 1 rm

7. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : tidak pernah
b. Lama : tidak ada
 c. Masalah : tidak ada

8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, asma, hipertensi dan penyakit kronis seperti jantung,
kanker, serta tidak pernah menderita penyakit menular seperti hepatitis,
TBC, PMS serta HIV dan AIDS.
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit keturunan
seperti Diabetes melitus, asma, hipertensi dan penyakit kronis seperti
jantung, kanker, serta tidak pernah menderita penyakit menular seperti
hepatitis, TBC, PMS serta HIV dan AIDS.
c. Riwayat Kelainan Gynekoligy : tidak ada
9. Keadaan Kehamilan sekarang
a. Selama hamil ibu diperiksa di : Klinik Bersalin Azmya
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 4 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 1 kali
Trimester II : 1 kali
Trimester III : 2 kali
d. TT I : Sebelum menikah TT II : UK 18 minggu
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu

No Keluhan/ Umur Tindakan Oleh Ket

Masalah Kehamilan
1. Perut mules 38 minggu 5 Memberikan Bidan
disertai hari asuhan di
keluarnya lendir persalinan Klinik
bercampur darah kepada ibu Bersali
hamil n
Azmya
 10. Data Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : 5 jam yang lalu
Banyaknya : 1 piring dan minum sesuai kebutuhan
b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : 9 jam yang lalu
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan

BAK
Terakhir BAK : 2 jam yang lalu
Banyaknya : 4-5 kali dalam sehari
Warna : kuning jernih
c. Personal Hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : tadi sore
d. Aktifitas : Ibu mengatakan selama mules ibu
hanya bisa berjalan kecil dan kadang-kadang berbaring
e. Tidur dan Istirahat : sejak merasakan mules ibu tidak bisa
istirahat dengan tenang
f. Data Seksual : tidak ada
11. Data Psikososial dan Spiritual
a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini : berdoa untuk meminta keselamatan
ibu dan janin
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya :
cemas, dan takut
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : Ibu mengatakan mengetahui
proses persalinan baik dari bidan, dan keluarga
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : Suami dan orang tua
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Berat Badan
Sebelum hamil : 48 kg
Sekarang : 67 kg
d. Tinggi Badan : 158 cm
e. LILA : 26 cm
f. Tanda-Tanda Vital : TD 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, Suhu 36.5 oC,
Respirasi 20 x/menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, rambut tidak rontok
Muka : tidak tampak pucat, dan tidak tampak oedem
Mata : ketajaman visual normal, konjungtiva normal, sclera putih
Telinga : bentuk normal, bersih, dan tidak ada pengeluaran serumen
Hidung : simetris, tidak deformitas, tidak perdarahan dan tidak ada
polip
Mulut : mukosa bibir lembab, warna mukosa merah, tidak ada caries
dentis, dan tidak ada stomatitis
Leher : tidak terjadi pembesaran vena jugularis, posisi trakea simetris,
tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid
Dada/ mamae : simetris, puting susu menonjol, tidak ada jaringan parut, dan
hiperpigmentasi areola
Abdomen : tampak pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan,
terlihat linea nigra, memiliki strie gravidarum, tidak ada bekas
luka operasi.
Tungkai : tidak tampak varises dan oedem
Genitalia : tidak tampak oedema dan adanya keluar lendir bercampur
darah
b. Palpasi
Leher : tidak teraba pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis
Dada/ mamae : tidak teraba massa, tidak ada kolostrum, dan tidak ada nyeri
tekan
 Abdomen
Leopold I : teraba bulat dan tidak melenting pada fundus
(bokong), TFU pertengahan prx dan pusat. (TFU 30
cm)

Leopold II : di sebelah kanan perut ibu teraba tonjolan – tonjolan

kecil (ekstremitas) Di sebelah kiri perut ibu teraba
bagian keras memanjang seperti papan (PU-KI)
Leopold III : bagian terbawah janin teraba bulat ,keras melenting,
dan tidak dapat di goyangkan (pres kep)
Leopold IV : bagian terbawah janin sudah memasuki pintu atas
panggul ( PAP ), divergen
TBJ : (30-12) x 155 = 2790 Gram
His : Frekuensi 3 kali dalam 10 menit, selama 35 detik.
Tungkai : Tidak teraba oedema di pretibia, meleolus, dan dorso pedis
c. Auskultasi
DJJ : terdengar jelas dan teratur, frekuensi 138 x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, ( + )/ ( + )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, ( - )/ ( - )
e. Pemeriksaan panggul luar
Distantia spinarum : 25 cm
Distantia cristarum : 29 cm
Conjugata eksterna : 20 cm
Lingkar panggul : 90 cm
f. Periksa dalam
Keadaan vagina : tidak ada massa
Arah serviks : anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan serviks : 9 cm
Selaput ketuban : utuh (+)
Presentasi : kepala
Posisi titik penunjuk : ubun-ubun kepala
Penurunan presentasi : hodge 2+
 Keadaan panggul dalam
Promontorium : tidak teraba
Spina ischiadika : menonjol
Lengkung sacrum : konkaf
Dinding samping panggul : lengkung
Arkus pubis dan os pubis : 900
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
HB : tidak dilakukan
Albumin : tidak dilakukan
Reduksi : tidak dilakukan

C. ASSESSMENT
a. Diagnosa Kebidanan : G1P0A0, hamil 38 minggu 5 hari, inpartu kala I fase
aktif janin tunggal hidup, intra uteri presentasi kepala
b. Masalah : hipertensi
c. Kebutuhan : asuhan inpartu kala I fase aktif

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami hipertensi
dan keadaan janin ibu baik, ibu sudah memasuki fase aktif persalinan, pembukaan
9 cm, kontraksi baik 3x 10’x35”.
TD 140/90 mmHg, Nadi 80 x/menit, suhu 36.5 oC, Respirasi 20 x/menit
“ Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Menganjurkan ibu untuk tidak cemas dan berpikiran negative, serta beristirahat
sebisa mungkin karena ibu mengalami hipertensi yang bisa diakibatkan karena ibu
kurang beristirahat selama merasakan ules pada perutnya.
“ Ibu mengerti dan sebisa mungkin akan melakukan anjuran tersebut”
3. Memberikan asuhan sayang ibu yaitu dengan cara :
a. Memberitahu ibu untuk mencukupi kebutuhan nutrisi dengan makan dan
minuman yang cukup.
b. Memberikan dukungan psikologis
c. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman bagi ibu
 d. Memberitahu ibu bagaimana cara mengedan yang baik yaitu dengan cara
letakkan kedua tangan di belakang paha, dan menarik paha serta dagu di
tempelkan kedada dan mengedan saat ada kontraksi, serta menganjurkan ibu
untuk tidak mengangkat bokong saat mengedan.
“ Ibu sudah mengerti mengenai asuhan saying ibu”
4. Mengajarkan kepada ibu cara meneran yang baik jika ibu merasa adanya kontraksi
yaitu tangan ibu memegang kedua paha di bagian belakang paha, kemudian kepala
ibu sedikit di angkat dan mata ibu mengarah keperut ibu, serta tidak mengeluarkan
suara saat meneran.
“Ibu sudah mengetahui dan mengerti cara meneran dengan baik”
5. Menganjurkan ibu untuk berbaring miring kesebelah kiri dan tidak terlalu lama
terlentang, karena berbaring miring kesebelah kiri lebih aman untuk janin dan
dapat meningkatkan sirkulasi, meningkatkan aliran darah, serta nutrisi dari
jantung ke plasenta untuk memberi makan janin dalam kandungan ibu.
“ Ibu mengerti dan bersedia untuk tidak tidur terlentang terlalu lama”
6. Menginformasikan kepada ibu Tindakan yang akan dilakukan yaitu melakukan
pemasangan infus untuk menambah energi ibu serta membantu mencegah hal-hal
yang tidak di inginkan selama proses persalinan
“ Ibu mengerti dan menyetujui Tindakan yang akan dilakukan”
7. Menyiapkan alat partus set, perlengkapan bayi dan ibu
“Perlengkapan sudah siap”