SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGIKUTI (PKKT) PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN TERPADU

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA MANADO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Kelas/Semester :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nomor Handphone :

Email :

Menyatakan bersedia mengikuti Praktik Klinik Keperawatan Terpadu (PKKT) yang akan
dimulaikan pada tanggal 26 Juli 2021, bersedia untuk membayar uang Praktik Rp.
1.250.000., di No.Rek BNI : 8021020004 atas nama Universitas Pembangunan Indonesia
Manado paling lambat tanggal 24 Juli 2021 dan akan mematuhi semua ketentuan yang
terkait dengan Pelaksanaan Praktik Klinik Keperawatan Terpadu (PKKT) Program Studi
Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Pembangunan Indonesia Manado.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, …………………..2021

Orang tua/ Wali Mahasiswa,

ttd Meterai Rp.

10.000
(Nama Lengkap Ortu/Wali)
…………………….. ……………………….