PIMPINAN CABANG

PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA

KABUPATEN KEBUMEN
Jl. Kusuma No. 96 Kebumen, Gedung PCNU Kebumen, Telp / Fax : 0287-382131,
Hp : 0813 3133 2018, 0813 9212 0320,Kabupaten Kebumen, Jawa Tengah 54311
=============================================================
BIODATA PESILAT

Nama : ____________________________________________________

Alamat : ____________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________

Jenis Kelamin/BB/TB : _______________BB________________TB_______________

Pengalaman Organisasi: ____________________________________________________

Hobi : ____________________________________________________

Motivasi Mengikuti Pencak Silat : __________________________________________

______________________________________________________________________________

No Hp/Whatsapp : ________________________________________

Siap Mengikuti Promgam Pelatihan Pencak Silat Nahdlatul Ulama Pagar Nusa dan mentaati
peraturan yang anda serta mengikuti progam hingga selesai.

Photo
3x4

Kebumen, ________________________

Mengetahui, Wali Murid Pesilat

Kepala Sekolah

________________________ ______________________ ______________________

Tanda tangan, nama jelas Tanda tangan, nama jelas