PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

KECAMATAN SUNGAI APIT

KAMPUNG RAWA MEKAR JAYA
JL. SYARIFAH FADLUN NOMOR TELP. KODE POS 28672

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 140/Kpg-RMJ/SKIU/IX/2020/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Rawa Mekar Jaya Kabupaten Siak
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Anita
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Rawa, 21-04-1977
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
No. KTP : 1408026104770001
Alamat : Jl. Setia Maha Raja Rawa Mekar Jaya

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Selasa, 05 Oktober 2020
Pukul : 22.00 WIB
Bertempat di : Jl. Setia Maha Raja Rawa Mekar Jaya
Dimakan di : TPU Dusun Karya Maju

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : Hamid
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Sungai Rawa, 12-09-1969
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP : 1408021209690002
Alamat : Jl. Setia Maha Raja Rawa Mekar Jaya

Hubungan pelapor dengan yang meniggal : Suami

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rawa Mekar Jaya, 19 Oktober 2020

Penghulu Rawa Mekar Jaya

HAMDAN