Nomor ; Istimewa Kepada Ytfi:

C.amptran : I 'Efa (BapaijBupati yteeh (Besar

(Prriftaf : 'M o ijon (fianlvatt (Rjimab (Dkuafa/ <Di-
<Rctum Mempunyai ‘Rtimafi Caya^Huni 'Kota Jantiio

Saya yam/ bertanda tangan di bawa ft ini:

Nama Cnig^p ; Safiaf,
Tempat/ TgC Caftir ; Campanaft Teungofi/OI -07 -1942
Jenis Kfiamin ; (Perempuan
(Peksrjaan tPetani/PeUsbun
JACamat ; Qampong Campanaft Teungofi 'Kecamatan Indrapuri
Kflbupaten Acefi (Besar

(Dengan ini memoiion ft^pada liapa![ unlut(_ dapat membantu saya memberikan ‘Riimafi yang
(ayaf^ buni, ma^a saya turut mengajukan pemofwnan fiepada <Bapal (, semoga (Bapak- sudi
tyranya dapat mempertimbangl^n saya sebagai salafi satu calon penerima bantvan tersebut.
Sebagai bafian pertimbangan (Bapal^turut saya [ampirOgn:

1. (I'ermofionan
2. Surat 'Kfterangan (Dhuafa dan 'Kencfiil^Cjainpong
3. t'ffymendasi Camat Indrapuri
't. (Rekomendasi ‘Keucftil^Cjampong;
5. ‘Pfiotocopy KfPP
6. ‘lotocopy Kjirtu Keluarga (%%)
7. i otocopy <PKJC
8. Toto (Rumah saal ini

(Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, dengan fiarapan dapat dikabuHtjin dan
atas bantuan <Bapal{ f aim vcapllan terima pasifi.

Wassalam
(Pcmofton,