SURAT KETERANGAN PRESTASI

Kepala Sekolah ................................................................ *(nama sekolah)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________
NIP : ________________________
Jabatan : Kepala Sekolah ________________________
Alamat : ________________________

Dengan ini menerangkan bahwa saudara yang namanya tersebut di bawah ini :
Nama : ________________________
NIS : ________________________
Pendidikan : ________________________
Alamat : ________________________

Telah memperoleh prestasi pada sekolah yang kami pimpin sebagai berikut :
1. Prestasi Akademik.

Nilai Rata-
Kelas Peringkat Ket
rata
Semester I :
Kelas X
Semester II :
Semester I :
Kelas XI
Semester II :
Semester I :
Kelas XII
Semester II :

2. Prestasi Non Akademik. (jika ada)

No Jenis Tingkat Perlombaan Prestasi/Juara Tahun Ket
Kejuaraan (lokal/nasional/internasional) (I,II & III)

................,.......................
Kepala Sekolah ...............

Ttd & Stempel

(......................................)