FORMAT EVALUASI

MERAWAT/MENCUCI RAMBUT

NAMA MAHASISWA : …………………………………

NIM : …………………………………

PERSIAPAN ALAT :

1. Dua buah sisir 8. Kom sedang berisi deppres dan

stuppers
2. Dua handuk dan satu waslap 9. Celemek
3. Shampo 10. Gayung
4. Alas (handuk dan perlak) 11. Ember berisi air hangat
5. Talang karet 12. Ember kosong
6. Kom kecil 13. Kain pel
7. Bengkok berisi larutan
desinfektan 2-3 %

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Kelengkapan alat
2 Kaji catatan medis dan catatan keperawatan klien
3 Kesiapan perawat melakukan tindakan
4 Sapa klien dengan memanggil namanya
5 Jelaskan tujuan tindakan
6 Jelaskan prosedur tindakan
7 Dekatkan alat
8 Cuci tangan
9 Memakai celemek
10 Menidurkan pasien senyaman mungkin dengan
posisi kepala pasien di sisi tempat tidur
11 Memasang perlak dan handuk di bawah kepala
pasien
12 Memasang talang diarahkan ke ember kosong dan
ember diletakkan di atas kain pel
12 Menutup telinga pasien dengan stupers dan
menutup mata dengan waslap jika pasien mau
13 Menutup dada dengan sampai ke leher
14 Menyisir rambut, dari ujung ke pangkal rambut,
setelah itu disiram air hangat dengan menggunakan
gayung
15 Menggosok pangkal rambut dengan deppres yang
telah diberi shampoo kemudian diurut dengan
 ujung jari dengan tangan kiri membelah rambut
menggunakan sisir
16 Membilas rambut sampai bersih kemudian
dikeringkan
17 Mengangkat talang, memasukkan ke dalam ember
kosong
18 Mengeringkan rambut dengan handuk di bawah
kepala
19 Mengambil handuk, alas dan diganti dengan bantal
yang telah dialasi handuk, sambil memposisikan
pasien
20 Menyisir rambut pasien kembali dengan sisir bersih
dan dibiarkan sampai kering
21 Merapikan pasien
22 Membuka celemek
23 Membereskan alat
24 Mencuci tangan
25 Mengevaluasi respon pasien
26 Melakukan pendokumetasian
JUMLAH
NILAI TOTAL

KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan
1 : dilakukan tidak sempurna
2 : dilakukan dengan sempurna

NILAI : (NILAI TOTAL/52) X 100 %

: ………………

………………………………………
PEMBIMBING

(…………………………….)