FORMAT EVALUASI

LATIHAN RENTANG GERAK (ROM)

NAMA MAHASISWA : …………………………………

NIM : …………………………………

N NILAI
ASPEK YANG DINILAI
O. 0 1 2
PROSEDUR TINDAKAN
1 Melaksanakan kontrak dengan klien
2 Mengucapkan salam
3 Menjaga privasi klien
4 Menjelaskan tujuan latihan ROM
5 Menjelaskan prosedur latihan ROM
6 Mencuci tangan
7 Menyiapkan klien dan keluarga/mengatur posisi pasien
8 Mengukur denyut nadi
9 Buka/melonggarkan bagian tubuh yang akan digerakkan
Gerakan Bahu
10 Flexi dan extensi bahu
11 Abduksi dan adduksi bahu
12 Rotasi bahu internal dan rotasi bahu external
Gerakan siku
13 Flexi dan exktensi siku
14 Pronasi dan Supinasi siku
Gerakan pergelangan tangan
15 Flexi dan exktensi pergelangan tangan
16 Flexi radial/radial deviation
17 Flexi ulnar/ulnar deviation
Gerakan jari-jari tangan
18 Flexi dan ektensi jari-jari tangan
19 Hiperextenxi jari-jari tangan
20 Abduksi dan adduksi jari-jari tangan
21 Oposisi
Gerakan pinggul dan lutut
22 Flexi dan ektensi lutut/pinggul
23 Abdukdi dan adduksi kaki
24 Rotasi internal dan eksternal pinggul
Gerakan telapak kaki dan pergelangan kaki
25 Dosofleksi telapak kaki
26 Plantar flexi telapak kaki
27 Flexi dan extenxi jari-jari kaki
28 Inversi dan eversi telapak kaki
Gerakan leher
29 Flexi dan ektenxi leher
30 Flexi lateral leher
Gerakan-gerakan Hiperextensi
31 Hiperektensi leher
32 Hiperektensi bahu
33 Hiperextenxi pinggul
34 Mengukur denyut nadi
35 Merapikan pasien
36 Mengevaluasi
 37 Mendokumentasikan
JUMLAH
TOTAL NILAI

KETERANGAN :
0 : tidak dilakukan …………….. , …………….
1 : dilakukan tidak sempurna PEMBIMBING
2 : dilakukan dengan sempurna
(…………………………...)
NILAI : (NILAI TOTAL/74) X 100 %

NILAI : ………..