FORMAT LAPORAN KB

NAMA
NO TANGGAL LAMA/BARU NO KK UMUR NAMA SUAMI ALAMAT
ASEPTOR

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KEPALA RS/RB/PMB

(……………………………..)

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

 ALAT
JUMLAH ANAK KET
KONTRASEPSI

PASURUAN,
PELAKSANA

(……………………………….)
 FORMAT LAPORAN BAYI BARU LAHIR

NAMA NAMA TGL LAHIR JENIS

NO TANGGAL UMUR NO KK ALAMAT UK ANAK KE BBL PB
BAYI ORANGTUA BAYI KELAMIN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KEPALA RS/RB/PMB

(……………………………..)

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

RU LAHIR

APGAR DOWN SALEP

LIKA IMD VIT K IMUNISASI KELAINAN
SCORE SCORE MATA

PASURUAN,
PELAKSANA

(……………………………….)
 FORMAT LAPORAN IBU BERSALIN

NAMA
NO TANGGAL IBU NIK UMUR NAMA SUAMI NIK UMUR ALAMAT PARA TP UK TGL TUNGGAL
PARTUS /GEMELI
BERSALIN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KEPALA RS/RB/PMB

( ……………………………)

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

 JENIS BB PB LIKA CARA VIT A KETERANGAN
KELAMIN PERSALINAN BUFAS

PASURUAN,
PELAKSANA

(……………………………….)
 FORMAT LAPORAN IBU HAMIL

NAMA
NO TANGGAL NIK UMUR NAMA SUAMI NIK UMUR ALAMAT GRAVIDA HPHT TP UK LILA TB
BUMIL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

MENGETAHUI
KEPALA RS/RB/PMB

(…………………………….)

NB : LAPORAN DIKIRIM KE DINAS KESEHATAN PER TGL 25

 STATUS KETERANGAN
BB TENSI TFU LAB TABLET FE SCOR PR
TT SCOR PR

PASURUAN,
PELAKSANA

(…………………………….)